INTRODUCCIÓN

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha probado ser una opción terapéutica para los pacientes con insuficiencia cardiaca1-4. Los beneficios de esta terapia dependen no sólo de una cuidadosa selección del paciente, sino también de la posición de los electrodos, particularmente del que causa la estimulación del ventrículo izquierdo (VI)5-7.

Se han descrito diferentes maniobras destinadas a superar los obstáculos anatómicos que limitan el acceso del electrodo a la vena8,9. Sin embargo, una vez alcanzada la posición deseada, existe la posibilidad de no poder estabilizar el electrodo (lo que ocurre en el 1,6-12,5% de los casos1-4) o que se produzca estimulación frénica no corregible con reposicionamiento del electrodo o reprogramación.

En este contexto, la «técnica de la guía retenida» se ha descrito como una solución sencilla en pacientes con migración intraoperatoria repetida del electrodo ventricular izquierdo10.

El objetivo de este trabajo es describir nuestra experiencia en 3 pacientes en los que se utilizó la técnica de la guía retenida por inestabilidad del electrodo durante el implante de un dispositivo de TRC.

MÉTODOS

En el período comprendido entre mayo de 2002 y diciembre de 2006 se ha tratado a 185 pacientes con dispositivos de TRC en nuestro centro. En 3 (1,6%) de ellos, en los que por su condición clínica se consideró no indicado un implante epicárdico por toracotomía, se recurrió al uso de la técnica de la guía retenida dada la imposibilidad de estabilizar un electrodo bipolar en la vena diana con migración intraoperatoria recurrente (EasyTrak 2®, Guidant Corp., MN, Estados Unidos): en 2 pacientes la estimulación frénica obligó a posicionar el electrodo en una localización más basal de la vena y, en el tercero, por anatomía desfavorable de la vena con desembocadura muy próxima al ostium del seno coronario y trayecto ascendente. Todos eran varones, de 72, 65 y 64 años. Se encontraban en clase funcional III, con una fracción de eyección < 35% (el 26, el 22 y el 32%, respectivamente) y un QRS > 130 ms (135, 198 y 194 ms, respectivamente).

La maniobra consistió en la exteriorización de una guía hidrofílica (Whisper®, Guidant Corp., MN, Estados Unidos) 10-15 mm más allá de la punta del electrodo, se cortaba su porción proximal y se la dejaba introducida en el electrodo. La cubierta de polímero, actuando como aislante, no alteró las prestaciones del electrodo intraoperatoriamente (fig. 1).

Fig. 1. Técnica de la guía retenida. A: senovenografía oclusiva que muestra una vena con desembocadura próxima al ostium del seno coronario y trayecto en la región lateral del ventrículo izquierdo. B: progresión extrema de la guía y avance del electrodo. C: para evitar estimulación frénica y estabilizar el electrodo se recurrió a la técnica de la guía retenida.

RESULTADOS

En el implante, el umbral del electrodo de VI a 0,5 ms fue de 2,3, 3,5 y 1,4 V y la impedancia de estimulación, de 899, 1.001 y 988 Ω, respectivamente. La amplitud del electrograma fue 5,5-14,3 mV, sin que se observasen artefactos en la señal ventricular izquierda.

Tras una mejoría inicial los 3 pacientes presentaron deterioro de su grado funcional; en uno a los 6 meses y en los otros dos al año del implante. Aunque no se detectó migración mediante fluoroscopia, en los 3 casos se observaron alteraciones en los parámetros de sensado y estimulación con aparición de ruido en el canal del VI y fallo de captura (fig. 2A). Coincidentemente se documentó una marcada elevación de la impedancia (> 2.000 Ω).

Fig. 2. Fallo de la técnica de la guía retenida. A: al año de seguimiento, se documentó aparición de ruido. B: se explantó el electrodo con la guía en su interior y se observó su fractura. C: análisis de laboratorio que muestra rotura de las espirales y de la guía en su interior.

La reprogramación a una configuración seudobipolar (punta VI a anillo VD) permitió la estimulación biventricular en un paciente, mientras que en los otros dos fue necesario explantar los electrodos dañados con la guía en su interior, que mostraron evidencia macroscópica de fractura a distintos niveles (fig. 2B). En uno de los casos, aquéllos se enviaron al laboratorio para análisis, que reveló deformación y fractura de las espirales conductoras. Se constató que las capas aislantes interna y externa se encontraban dañadas, así como el segmento de guía en el interior del electrodo (fig. 2C), y se encontró la guía rota a ese nivel.

DISCUSIÓN

Hay diversos problemas no resueltos en relación con la estimulación ventricular izquierda para la TRC. Uno de ellos es la imposibilidad de estabilizar el electrodo en la vena diana en una posición en que no aparezca estimulación frénica. Por otro lado, la estabilidad del electrodo puede estar alterada por razones anatómicas diversas. Se han descrito varias técnicas de estabilización del electrodo en casos de migración intraoperatoria repetida.

Diversos grupos han propuesto la estabilización del electrodo mediante el implante de un stent coronario11. Aunque hasta la actualidad no se han descrito deterioros del electrodo, se debería ser cauteloso, ya que no hay datos del comportamiento a largo plazo de esta técnica, y pudiera ocurrir que la fricción de la cubierta externa del electrodo por el stent provocara su mal funcionamiento. Por otro lado, el implante de un stent podría dificultar su extracción o su recolocación en caso de infección o estimulación diafragmática no corregible con reprogramación.

La técnica de la guía retenida se ha descrito para la estabilización del electrodo en la posición seleccionada mediante la incorporación de una guía hidrofílica a través de la luz del electrodo10. De Cock et al10 refieren un seguimiento medio de 6 meses en 6 pacientes sin haber objetivado deterioro del electrodo. Sin embargo, a la luz del comportamiento de dicha técnica en los 3 pacientes de esta serie, con deterioro tardío del electrodo de VI, y en concordancia con el hallazgo comunicado por Nägele et al12, se desaconseja el uso de esta técnica para estabilizarlo. Es posible que la guía en el interior del electrodo sea la causa de una fricción sostenida de la espiral interna conduciendo a la fractura del electrodo.

Las guías tienen como función proporcionar soporte durante la colocación del electrodo; no están diseñadas para permanecer implantadas. Teniendo en cuenta que la guía es menos flexible que el electrodo, es posible que se fracture por movimientos repetidos del paciente, y puede deteriorar las capas aislantes y las espirales del electrodo. De acuerdo con los hallazgos de laboratorio del electrodo explantado, el daño se encontró al mismo nivel que la fractura de la guía, por lo que lo más probable es que el daño de las espirales y las capas aislantes estuviera causado por los extremos de la guía fracturada. Este deterioro produjo a su vez, por rozamiento de las espirales conductoras, el ruido observado clínicamente. No es esperable que la utilización de esta maniobra tenga un resultado diferente si se utiliza otro tipo de electrodos.

La migración del electrodo de VI continúa siendo un problema en la TRC, que puede aparecer hasta en el 10-12% de los implantes1-4. Sin embargo, dados los hallazgos en nuestra serie, desaconsejamos el uso de esta técnica, no sólo por el fallo de captura del VI con pérdida de estimulación biventricular, sino además por seguridad, ya que podría producirse perforación vascular por los extremos de la guía dañada. Es necesario el desarrollo de nuevos tipos de electrodo con sistemas de fijación alternativos que reduzcan el número de pacientes en los que la estabilidad del electrodo sea un reto.

A pesar de haber sido descrita como una técnica útil para la estabilización del electrodo, los casos presentados indican que la técnica de la guía retenida no debe utilizarse, ya que produce un deterioro del electrodo en el seguimiento.

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Correspondencia: Dra. E. Arbelo Lainez.

Ctra. General del Centro, 239. 35017 Las Palmas de Gran Canaria. España.

Correo electrónico: elenaarbelo@secardiologia.es

Recibido el 2 de abril de 2007.

Aceptado para su publicación el 29 de junio de 2007.