La DM es una de las enfermedades con un mayor impacto en la población española y en el sistema de asistencia sanitaria como consecuencia de su elevada prevalencia, la frecuencia de las complicaciones crónicas y su alta mortalidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se prevé que la prevalencia de la diabetes en España aumente un 40% al llegar al 2025, en comparación con el año 20006.

Diversos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que España es un país con una prevalencia de DM entre intermedia y alta en comparación con otros países7–10. Sin embargo, las comparaciones de prevalencia dentro de una población o entre diversas poblaciones deben hacerse con precaución dado el posible uso de diferentes criterios diagnósticos (por ejemplo, American Diabetes Association, OMS), métodos de detección (por ejemplo, información aportada por el propio paciente, información dada por el médico, registros de prescripción de medicamentos), poblaciones (por ejemplo, población general, población con riesgo de diabetes tipo 2, diferentes estructuras poblacionales), diseños y técnicas de muestreo. Se identificaron, pues, ocho estudios con una metodología similar en la literatura médica, con objeto de evaluar la prevalencia de la diabetes en España (tabla 1)11–18. La prevalencia ajustada por la edad oscilaba entre el 6,1% y el 13,3% y mostraba un gradiente de aumento NorteSur, con una prevalencia más alta en los varones que en las mujeres (un 27-42% mayor). Globalmente, estos datos concuerdan con las estimaciones de la FID de 2003, en las que España se encontraba en el décimo lugar entre los países del mundo con mayor prevalencia de diabetes en el grupo de edad de 20–79 años1. Según ese mismo informe, la prevalencia global de la diabetes es de un 9,9% (un 90% de los casos corresponden a diabetes mellitus tipo 2). Esto implicaba que España había gastado en 2003 el 6% de su presupuesto total de asistencia sanitaria (2,4-2,6 millones de euros) en el tratamiento de casi 3 millones de pacientes con DM1. Aunque no es estrictamente comparable, debido

al uso de poblaciones estándar diferentes y a las diferencias étnicas, la prevalencia total de la diabetes en los EE.UU. fue del 9,3% entre los años 1999 y 2002 (7,9% en los individuos blancos de origen no latinoamericano), lo cual sugiere que España y los EE.UU. tienen probablemente prevalencias similares de DM19. Por lo que respecta a la incidencia de la DM tipo 2, de los diversos artículos publicados en los que se presenta una estimación9,20–23, tan sólo unos pocos tuvieron en cuenta la estructura de edades de España20–23. Vázquez et al22 observaron una incidencia acumulativa anual, ajustada por la edad de 8 casos por 1.000 habitantesaño, utilizando los criterios de la OMS de 1985, tras 10 años de seguimiento22. En otro estudio, en el que se utilizaron unos criterios diagnósticos y una metodología similares en el País Vasco, se observó una incidencia acumulativa estandarizada por la edad de 5 por 1.000 habitantes-año22. Por último Valdés et al23 registraron una incidencia de diabetes tipo 2 ajustada por la estructura de edad y sexos en Asturias de 10,8 casos/1.000 personas-año (intervalo de confianza [IC] del 95% 7,8-14,6) tras una media de seguimiento de 6,3 años, utilizando los criterios de la OMS de 1999. Estos resultados son comparables también a los observados en poblaciones similares de Estados Unidos, en donde la incidencia acumulativa anual ajustada por la edad es de 6,0 por 1.00024.

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbimortalidad en los individuos con diabetes. Los adultos con DM presentan un riesgo de ECV de dos a cuatro veces superior al de los que no tienen diabetes25. En España, los estudios longitudinales publicados que indican la incidencia de episodios cardiovasculares en los individuos con diabetes son escasos. Tomás et al26 (n=1.050 varones, tiempo de seguimiento=28 años), en el Estudio de Manresa, observaron una incidencia acumulativa estimada de enfermedad coronaria (EC), ajustada por la edad, del 17,6% para los individuos que presentaban una glucemia inicial superior a 110mg/dl o habían sido diagnosticados anteriormente de diabetes. Rius et al27 publicaron un estudio longitudinal clínico basado en pacientes ambulatorios (media de seguimiento de 6,3 años) llevado a cabo en 176 pacientes sin ECV. Observaron una incidencia acumulativa de microangiopatía, definida como EC, ictus o claudicación intermitente, del 15,9% y, concretamente, un 6,3% de EC, un 8% de enfermedad cerebrovascular y un 4% de enfermedad arterial periférica. Cañón-Barroso et al28 identificaron retrospectivamente, en una clínica de medicina general, una cohorte de pacientes con DM tipo 2 y sin ECV en la situación basal. Observaron una incidencia acumulativa de EC (angina, infarto de miocardio mortal o no mortal) a 10 años de un 14,7%, con un 13,3% para los varones y un 16,0% para las mujeres. Con el empleo de un diseño similar, Jimeno et al29 observaron una incidencia acumulativa de EC del 17% (18,5% en los varones y 15,2% en las mujeres) tras 10 años de seguimiento. Globalmente, estos datos concuerdan con los de Morrish et al30, que, en un estudio de una cohorte (n=497) de pacientes con DM tipo 2, a lo largo de 8,33 años de seguimiento, observaron una incidencia de 18,8 de infarto de miocardio, 5,9 de enfermedad cerebrovascular y 5,2 de enfermedad arterial periférica.

Por otra parte, varios estudios transversales han presentado estimaciones brutas de la prevalencia de las complicaciones macrovasculares en España31–38. En estos estudios se ha indicado una amplia gama de valores de prevalencia de la enfermedad arterial periférica (5,6-24,5%). Las estimaciones correspondientes a la EC han oscilado entre el 10,5% y el 19,8%, y las del ictus entre el 3,3% y el 11,8%. Evidentemente, las tasas de prevalencia varían en función de las diferentes metodologías utilizadas y las distintas características clínicas de la población, como por ejemplo el tiempo de evolución de la enfermedad. Arteagoitia et al20 estudiaron a 2.920 pacientes diabéticos del País Vasco utilizando una red de consultas médicas centinela durante el año 2000. Observaron una prevalencia de microangiopatía del 21,6% en casos de nueva aparición (12,4% de EC, 9,8% de ictus y 14,1% de enfermedad vascular periférica), y de un 33% en casos de diabetes ya conocida (7% de EC, 4% de ictus y 14% de enfermedad arterial periférica). Estos autores pusieron de manifiesto que la enfermedad macrovascular era más probable en los varones que en las mujeres (odds ratio [OR] para la DM incidente, 2,3; intervalo de confianza, 1,2-4,6; OR para la DM prevalente, 1,5; IC del 95%, 1,5-2,1).

La prevalencia de la EC en España es una de las más bajas de los países occidentales2 a pesar de la alta prevalencia de factores de riesgo39,40. Sin embargo, los individuos con DM tipo 2 suelen presentar una prevalencia más elevada de los factores de riesgo tradicionales que les sitúan en la categoría de riesgo más elevada para la ECV y en especial para la cardiopatía isquémica, en la "equivalencia de riesgo coronario"41,42. Por lo que respecta a la estimación del riesgo cardiovascular, varios autores españoles28,29,35,43 han examinado el riesgo de episodios coronarios con el empleo de los sistemas de estimación del riesgo disponibles, para predecir la complicación más frecuente en esta población44. Con el estimador de riesgo Framingham-REGICOR45, la probabilidad de episodios coronarios a 10 años fue de entre el 5,6 y el 15% en los varones, y de entre el 6 y el 10% en las mujeres. Con el empleo del estimador de riesgo específico para la diabetes del UKPDS46, estos autores observaron que en los varones había un riesgo de EC a 10 años de entre el 19 y el 38%, mientras que el riesgo oscilaba entre el 11 y el 28% en las mujeres. Por último, al utilizar el estimador SCORE para predecir el riesgo de enfermedad coronaria mortal a 10 años47, Lahoz35 observó que en las mujeres era de un 2%, en comparación con el 4% en los varones.

En España, la ECV es la causa de muerte en al menos la mitad de los individuos con DM tipo 230,48, si bien otros estudios indican que este porcentaje es de hasta un 75-80%9. En 2005, la ECV fue la primera causa de muerte, y supuso en España un 32,8% del total de fallecimientos49. La diabetes era globalmente la séptima causa de muerte, y ocupaba el lugar 8.°-9.° en los varones y el puesto 5.°-6.° en las mujeres, según el año49,50. Estas estimaciones son muy similares también a las de los Estados Unidos, en donde la diabetes fue la sexta causa de muerte51. Sin embargo, es preciso reconocer que la comparación directa de estas tasas de mortalidad es incorrecta, dada la falta de estandarización para la misma población.

Según el Instituto Nacional de Estadística de España, la cardiopatía isquémica fue la causa de 90,98 muertes y la enfermedad cerebrovascular de 80,23 muertes por 100.000 habitantes/año, en comparación con una tasa de mortalidad específica para la diabetes de 23,3 muertes por 100.000 habitantes/año. En consonancia con las estimaciones de la prevalencia de la DM, la mortalidad relacionada con la diabetes mostró un gradiente de aumento Norte-Sur49,50,52. En un ámbito local, Ruiz et al53 analizaron las tendencias de mortalidad debida a la diabetes en Andalucía durante el período 19751994. Con el empleo de una estandarización para la edad (método directo) basada en la población europea, estos autores observaron que la mortalidad debida a DM disminuía de 24,45 a 19,15 muertes por 100.000 personas-año en los varones, y de 33,55 a 22,43 en las mujeres, en ese período de tiempo. Comparativamente, en los Estados Unidos, la tasa de mortalidad específica de la diabetes, estandarizada para la edad, en los individuos blancos, utilizando como referencia la población de EE.UU., la tasa fue de 27,0 por 100.000 habitantes/año en los varones y de 19,9 en las mujeres51. En el Reino Unido, un estudio reciente ha demostrado que, en el período 1993–1999, la tasa de mortalidad específica estandarizada para la edad (utilizando como referencia la población europea) fue de 32,0 por 100.000 habitantes/año para las mujeres y de 38,7 para los varones54. Teniendo en cuenta las importantes limitaciones de la fracción atribuible poblacional55, Banegas et al56 sugirieron que la fracción poblacional atribuible para la diabetes era de aproximadamente el 8,3% para la EC y del 3,7% para la enfermedad cerebrovascular. Estos autores estimaron que un 2% de la mortalidad coronaria y un 1,6% de la mortalidad cerebrovascular eran atribuibles a la diabetes en los varones, mientras que hasta un 10,4 y un 3,9%, respectivamente, lo eran en las mujeres.

Aunque la mortalidad por EC ha venido disminuyendo en los varones diabéticos durante las tres últimas décadas, parece que en las mujeres está, en cambio, aumentando57. En España, los datos existentes sugieren la existencia de un patrón similar. Sin embargo, aunque la prevalencia de la diabetes es ligeramente superior en los varones, las mujeres españolas tienden a tener un peor control de sus factores de riesgo en comparación con los varones58. Además, las mujeres tienen peor pronóstico una vez afectadas por las enfermedades cardiovasculares59. Según un estudio llevado a cabo en Andalucía, la tasa de mortalidad sin ajustar es mayor en las mujeres que en los varones, sobre todo cuando avanza la edad de las cohortes53. Estos resultados son comparables a los descritos en otros países30.