INTRODUCCION

La prevalencia de enfermedad arterial coronaria severa en los pacientes que van a ser sometidos a una intervención de cirugía vascular mayor es elevada, estimándose en un 28-36%1. Muchos de estos pacientes se encuentran asintomáticos, por lo que la identificación de la misma es a veces compleja.

Las complicaciones cardiovasculares perioperatorias, como el infarto agudo de miocardio, el edema agudo de pulmón y las arritmias ventriculares malignas son causa importante de mortalidad y morbilidad posquirúrgica en este tipo de pacientes2.

El cribado de enfermedad coronaria en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía vascular mayor permite la detección de los enfermos de alto riesgo y prevenir los acontecimientos cardíacos durante y tras la cirugía mediante la revascularización coronaria previa, la realización de una intervención quirúrgica menos agresiva que la inicialmente programada, la administración de medicación adicional perioperatoria y/o la monitorización intra y postoperatoria intensiva.

Puesto que muchos de estos pacientes son incapaces de realizar una prueba ergométrica debido a que presentan limitación para realizar esfuerzos físicos se han buscado técnicas alternativas, como la monitorización ambulatoria del ECG, el estudio de perfusión con isótopos y la ecocardiografía de estrés con dobutamina3.

La ecocardiografía de estrés (EE) con dobutamina se considera hoy día la técnica de elección en la valoración preoperatoria de estos enfermos3-7. Dada la existencia de pacientes en los que está contraindicada la administración de dobutamina (hipertensión arterial severa, fibrilación auricular, toma de bloqueadores beta o hipertrofia ventricular izquierda con obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo), el dipiridamol8-10 podría ser una alternativa en la valoración preoperatoria de estos pacientes.

No existe en la bibliografía un estudio comparativo que permita analizar en un mismo centro si los resultados obtenidos con la ecocardiografía de estrés con dipiridamol son superponibles a los de la ecocardiografía con dobutamina en la valoración preoperatoria de los enfermos sometidos a cirugía vascular mayor.

Nuestro objetivo es analizar si la ecocardiografía de estrés con dipiridamol puede ser usada como alternativa a la ecocardiografía de estrés con dobutamina en la estratificación pronóstica de los pacientes que requieren cirugía vascular mayor.

PACIENTES Y MÉTODO

Población de estudio

Se estudiaron de forma retrospectiva 157 pacientes remitidos a nuestro laboratorio para realización de ecocardiografía de estrés (EE) como indicación de estudio preoperatorio de cirugía vascular. Todos los pacientes estudiados fueron consecutivos y a ellos pertenecen todas las ecocardiografías de estrés realizadas antes de la cirugía vascular durante 2 años en nuestro centro. De los 157 pacientes en los que se solicitó ecocardiografía de estrés en el preoperatorio, en 12 (6,9%) no se llevó a cabo: en 10 por mala ventana acústica, en uno por negativa del paciente y en uno por contraindicación de la prueba. En otros 12 pacientes, la intervención quirúrgica finalmente no se realizó, independientemente del resultado de la EE: en ocho por depresión severa de la función sistólica del ventrículo izquierdo, y en cuatro por negativa del paciente. Los restantes 133 pacientes constituyen la población de estudio (con una edad de 63 ± 11 años y un 98% de varones).

De los 133 pacientes del estudio, se realizó EE con dipiridamol y con dobutamina en 94 (70,7%) y 39 (29,3%) pacientes, respectivamente. La utilización de uno u otro fármaco dependió del criterio médico y de las características clínicas del paciente. La elección del fármaco nunca se realizó sobre la base de la probabilidad pretest de padecer cardiopatía isquémica, sino en la existencia o no de contraindicaciones para un determinado fármaco. Así, la dobutamina se contraindicó en aquellos con hipertensión arterial severa, fibrilación auricular, toma de bloqueadores beta y en los casos de hipertrofia ventricular izquierda con obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo, mientras que el dipiridamol se contraindicó en los casos con EPOC severa, bradicardia severa, bloqueo auriculoventricular avanzado, enfermedad del nodo sinusal o enfermedad cerebrovascular.

Los parámetros de valoración fueron: a) cambio de decisión quirúrgica en función del resultado de la EE, y b) acontecimientos cardíacos: muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, revascularización coronaria, angina primaria, taquicardia ventricular sostenida y fibrilación ventricular.

Protocolo farmacológico

Dobutamina. La infusión de dobutamina se realizó a través de una vía venosa periférica, comenzando con un ritmo de infusión de 10 μg/kg/min y aumentando la dosis cada 3 min en 10 μg/kg/min hasta una dosis total de 40 μg/kg/min. Este último estadio se mantenía durante 6 min. Si después de la infusión de dobutamina la prueba era negativa y el paciente no había alcanzado el 85% de la frecuencia máxima, se administraba 1 mg de atropina.

Dipiridamol. La infusión de dipiridamol se realizó a través de una vía venosa periférica, administrándose una perfusión de 0,84 mg/kg durante 6 min y una dosis de atropina de 1 mg a los 4 min de finalizar la perfusión.

Estudio ecocardiográfico

Los estudios fueron realizados en un ecocardiógrafo Agilent Sonos 5500, utilizando imagen armónica con una frecuencia de transmisión y de recepción de 1,8 y 3,6 MHz, respectivamente.

Se determinó la presión arterial y se realizó un electrocardiograma basal y al final de cada estadio. Los motivos para detener la prueba incluyeron: desarrollo de positividad ecocardiográfica, alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica, desarrollo de angina progresiva, arritmias ventriculares severas, desarrollo de hipotensión severa o hipertensión significativa.

Las imágenes fueron adquiridas con el paciente en decúbito lateral izquierdo mediante los planos estándar en cada paciente (eje largo y eje corto paraesternal, así como apical cuatro y dos cámaras). Se utilizó un programa específico digital de análisis de ecocardiografía de estrés. Las imágenes se almacenaron en reposo, con dosis bajas de medicación, en el máximo estrés y en la recuperación. Los estudios fueron grabados en vídeo y digitalizados en disco óptico en formato de cine loop.

Para el análisis de la contractilidad segmentaria se utilizó el modelo de los 16 segmentos recomendado por la American Society of Echocardiography11 y cada segmento fue graduado según la escala de los 4 puntos: 1 = normal, 2 = hipocinético, 3 = acinético y 4 = discinético.

La isquemia se definió como la aparición de una nueva alteración de la contractilidad segmentaria que no estaba presente en el estudio basal en al menos 2 segmentos dependientes de la misma arteria. No se consideró isquemia el desarrollo de discinesia en segmentos acinéticos en el estudio en reposo.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, y las cualitativas como proporciones (porcentajes). El test de la χ² se utilizó para la comparación de proporciones. El nivel de significación estadística se consideró para un valor de la p < 0,05, aunque también se expresan aquellos valores < 0,10. Se calcularon los valores predictivos positivos y negativos de ambas técnicas para la detección de posibles acontecimientos cardíacos durante y después de la cirugía.

RESULTADOS

Grupo de estudio. Características clínicas

Nuestro grupo de estudio está constituido por pacientes consecutivos que fueron remitidos desde el servicio de cirugía vascular como parte del preoperatorio. La edad media de los pacientes fue de 63 ± 11 años y el 98% eran varones. La elección del fármaco para realizar la EE se basó en criterios clínicos (o en ausencia de contraindicaciones a fármacos), sin que se eligiera la modalidad de estrés de acuerdo con la posible prevalencia de enfermedad coronaria o peor perfil clínico. De los 133 pacientes, la incidencia de tabaquismo, hipercolesterolemia, antecedentes de cardiopatía isquémica, edad avanzada o presencia de tres o más factores de riesgo fue similar en los 2 grupos (tabla 1). Como es obvio, y dado que la hipertensión severa fue una contraindicación para la realización de ecocardiografía con dobutamina, en este grupo existieron un menor número de hipertensos (tabla 1). Asimismo, en el grupo de ecocardiografía con dipiridamol existió una mayor incidencia de diabetes mellitus (tabla 1).

Resultados de la ecocardiografía de estrés

Tanto en los pacientes con EE con dobutamina como con dipiridamol no se produjeron complicaciones durante la prueba ni síntomas que obligaran a la suspensión de la prueba como consecuencia de los mismos.

De los 133 pacientes estudiados, la EE fue positiva en 15 (11,3%): en 2 (5,1%) de las 39 EE con dobutamina y en 13 (13,8%) de las EE con dipiridamol (p = NS). Además, ocho de las EE con dobutamina (20,5%) no fueron concluyentes por no alcanzarse una frecuencia cardíaca mayor del 85% de la máxima prevista.

La actitud quirúrgica se modificó, en función del resultado de la EE, en 9 casos (6,8%) de los 133 pacientes (todos ellos con EE positiva): en 2 (1,5%) se realizó una intervención menos agresiva de la programada en un principio y 7 pacientes (5,3%) finalmente no fueron intervenidos. Por tanto, al final, de los 133 fueron operados 126 pacientes. La intervención se llevó a cabo por enfermedad arterial periférica de miembros inferiores en 62 casos (49,2%), por aneurisma de aorta abdominal en 59 (46,8%) y por enfermedad carotídea en cinco (4,0%); se empleó anestesia general en 102 (81,0%) y epidural o local en 24 (19,0%) (tabla 2).

De estos 126 pacientes intervenidos, ocho (6,3%) tenían EE positiva (todos EE con dipiridamol). Como hemos mencionado con anterioridad, en dos se cambió el tipo de intervención hacia una menos agresiva. En otros 6 pacientes con EE positiva, de los 126 pacientes intervenidos, se realizó previamente coronariografía, teniendo todos ellos enfermedad coronaria significativa, que fue revascularizada mediante angioplastia coronaria en un caso.

Se produjeron acontecimientos cardíacos en cinco de los 126 pacientes (4,0%): 2 infartos de miocardio sin onda Q no fatales y 3 anginas que se controlaron con tratamiento médico. Dos pacientes fallecieron tras la intervención por causas no cardíacas. De los 5 acontecimientos, dos ocurrieron en pacientes con EE con dipiridamol negativa, uno en un paciente con EE con dipiridamol positiva, uno en un paciente con EE con dobutamina negativa y otro en un paciente con EE con dobutamina no concluyente (tabla 3). Así, la tasa de acontecimientos fue del 12,5% (1/8) en pacientes con EE con dipiridamol positiva, del 2,5% (2/81) en pacientes con EE con dipiridamol negativa, del 3,5% (1/29) en pacientes con EE con dobutamina negativa y del 12,5% (1/8) en pacientes con EE con dobutamina no concluyente.

Por tanto, el valor predictivo negativo de la EE con dipiridamol y de la EE con dobutamina para la ocurrencia de acontecimentos cardíacos fue del 97,5 y del 96,5%, respectivamente.

DISCUSION

La estratificación del riesgo en pacientes que van a ser sometidos a cirugía vascular mayor es con frecuencia difícil. Muchos pacientes sufren enfermedad coronaria significativa que no se ha puesto de manifiesto clínicamente por la incapacidad física para realizar ejercicio. Las limitaciones para realizar ejercicio físico, además, hacen que generalmente la prueba de esfuerzo no sea útil en estos enfermos. Por otro lado, la existencia de alteraciones en el electrocardiograma basal (bloqueos de rama o hipertrofia del ventrículo izquierdo) es relativamente frecuente. Todos estos motivos han llevado a la utilización de pruebas de estrés farmacológico con isótopos y, desde hace un tiempo, de ecografía de estrés farmacológico.

La ecocardiografía de estrés ha demostrado poseer un valor pronóstico claro en los pacientes sometidos a cirugía vascular, sobre todo con dobutamina, pero también con dipiridamol. Los pacientes con EE positiva presentan una incidencia mayor de acontecimientos cardiovasculares, como muerte cardíaca o infarto no fatal, en comparación con aquellos en los que la EE es negativa. La experiencia de los diferentes grupos con dobutamina o dipiridamol indica que estos tests tienen un alto valor predictivo negativo, entre el 90 y el 100%. El valor predictivo positivo es bastante menor, entre el 25 y el 45%.

En la serie de Poldermans et al15, la presencia de una alteración significativa de movilidad parietal en la EE con dobutamina fue un predictor de riesgo de acontecimientos perioperatorios tras un ajuste multivariante para diferentes variables clínicas y ecocardiográficas. El mismo grupo indicó que la EE con dobutamina es el predictor más potente de acontecimientos cardíacos tardíos tras cirugía vascular mayor y es superior a la valoración clínica simple16.

Sicari et al18, en el estudio EPIC de 506 pacientes con EE con dipiridamol previo a cirugía vascular, demostraron que la sensibilidad y especificidad del test para acontecimientos cardíacos fueron, respectivamente, del 81 y del 87%, con un valor predictivo positivo del 28% y un valor predictivo negativo del 99%.

El valor de la EE en la valoración pronóstica de estos pacientes no difiere significativamente en comparación con las pruebas isotópicas. Respecto al dipiridamol con talio 201, el valor predictivo positivo en los estudios que incluyeron más de 100 pacientes fue de entre el 4 y el 20%, llegando el valor predictivo negativo para los tests normales hasta el 99% para el infarto de miocardio y/o muerte. En un metaanálisis de 15 estudios17 en los que se comparaban dipiridamol y talio 201 con ecocardiografía de estrés con dobutamina para la estratificación de riesgo perioperatorio se demuestra que ambas técnicas son comparables, aunque la exactitud varía según la prevalencia de la enfermedad coronaria.

Así, una EE positiva puede, por sí sola o teniendo en cuenta también otros marcadores de riesgo perioperatorios, llevar a tomar algunas medidas, como utilizar fármacos antianginosos como los bloqueadores beta, llevar cabo una monitorización hemodinámica y cardíaca más intensiva, realizar otro tipo de cirugía menos agresiva o incluso suspender o aplazar la intervenci ón.

Son escasos los datos que comparan el valor pronóstico de la EE con dobutamina y la EE con dipiridamol en pacientes sometidos a cirugía vascular. No hay ningún estudio prospectivo en pacientes consecutivos en el que se realizaran EE con dipiridamol y EE con dobutamina para comparar la alternativa de la EE con dipiridamol a la dobutamina en este tipo de pacientes. En nuestro estudio se demuestra que el valor predictivo negativo para la ocurrencia de acontecimientos cardíacos es muy elevado, tanto para la EE con dipiridamol (97,5%) como para la EE con dobutamina (96,5%). En nuestro grupo no hubo una selección de pacientes en cuanto a la probabilidad pretest de padecer cardiopatía isquémica para realizar una u otra modalidad de EE. Es más, el hecho de que los pacientes del grupo dipiridamol tuvieran un peor perfil clínico no hace sino reforzar la hipótesis de que esta modalidad de EE sea una excelente alternativa a la dobutamina.

Nuestros resultados son similares a los obtenidos en los estudios mencionados anteriormente que usaron EE para predecir acontecimientos isquémicos perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía vascular. En cuanto al valor predictivo positivo, no se pudo estudiar en el caso de la EE con dobutamina, pues ningún paciente con EE con dobutamina fue finalmente intervenido. En cuanto a la EE con dipiridamol, el valor predictivo positivo fue (en consonancia con la bibliografía al respecto) aparentemente bajo (12,5%), con probabilidad debido a varios motivos: a) gran parte de los pacientes con EE positiva (cinco de los 13 pacientes con EE con dipiridamol positiva) no fueron intervenidos finalmente; b) en algunos pacientes con EE con dipiridamol positiva (n = 2), la intervención que finalmente se realizó fue menos agresiva que la programada en un principio, y c) es probable que en todos los pacientes con EE positiva se llevaran a cabo actitudes encaminadas a una mayor protección y vigilancia, con objeto de reducir la incidencia de complicaciones. En cualquier caso, no debemos olvidar que la EE se llevó a cabo con una finalidad pronóstica y no diagnóstica y que, por tanto, un valor predictivo positivo del 12,5% en este caso implica una incidencia de acontecimientos cardíacos del 12,5%, que puede considerarse como relativamente alta. También debe reseñarse el 12% de acontecimientos que sufrieron aquellos pacientes con ecocardiografía con dobutamina no concluyente, hecho que debe considerarse clínicamente a la hora de valorar a este subgrupo de pacientes.

Limitaciones del estudio

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, gran parte de los pacientes con EE positiva finalmente no fueron intervenidos. Sin embargo, éste es un hecho inevitable en la mayor parte de los estudios pronósticos sobre la EE, dado que la toma de decisiones no se realiza de forma ciega al resultado de la EE. En segundo lugar, no se realizó EE con dobutamina y con dipiridamol a los mismos pacientes de forma prospectiva, sino que las poblaciones fueron diferentes. Aunque el empleo de dobutamina o dipiridamol se decidió sobre la base de características que no necesariamente están asociadas a la prevalencia de enfermedad coronaria, no podemos excluir un sesgo de selección en este sentido. Sin embargo, debemos reseñar 2 hechos: por un lado, que generalmente se escoge un fármaco u otro en función de las características clínicas de los pacientes, sobre todo relacionadas con la contraindicación a la dobutamina o al dipiridamol y, por tanto, este sesgo potencial es difícil de evitar. Además, centrándonos en nuestro grupo de población, las únicas diferencias en los factores de riesgo que indiquen probabilidad pretest de padecer cardiopatía isquémica nos indican que el grupo más desfavorable (más hipertensos y diabéticos) estaba en el grupo donde se realizó ecocardiografía con dipiridamol. Incluso con este dato, el valor predictivo negativo del grupo EE con dipiridamol fue similar al de dobutamina, reforzando la idea de que la EE con dipiridamol es una alternativa válida a la dobutamina en estos pacientes. Este trabajo no aporta datos referentes a la sensibilidad y especificidad de la ecocardiografía de estrés en el diagnóstico de cardiopatía isquémica en este subgrupo de población. Debe reseñarse que éste no era el objetivo del estudio y que, además, a este respecto existen numerosas publicaciones que aportan dichos datos. Por este motivo no se consideró oportuna la realización de una coronariografía u otra prueba con vistas a calcular la sensibilidad y especificidad del test.

Finalmente, el seguimiento ha sido sólo hospitalario, sin que podamos descartar por tanto que se hayan producido acontecimientos posteriores a la hospitalización. Sin embargo, el objetivo del estudio fue analizar la importancia pronóstica de la EE en las complicaciones asociadas a la cirugía vascular, por lo cual, un seguimiento a corto plazo, como hemos realizado, resulta teóricamente más apropiado.

Conclusiones e implicaciones del estudio

A pesar de sus limitaciones, este estudio demuestra que el valor predictivo negativo de la EE con dipiridamol es similar al de la EE con dobutamina en la valoración prequirúrgica de los pacientes sometidos a cirugía vascular mayor. El valor predictivo negativo fue muy elevado con ambas pruebas. La decisión de utilizar uno u otro fármaco en la valoración de estos pacientes debe estar condicionada por factores individuales y según la experiencia de cada centro.

Correspondencia: Dr. J. Zamorano.

Servicio de Cardiología. Hospital Clínico San Carlos.

Plaza de Cristo Rey. 28040 Madrid.

Correo electrónico: jlzamorano@jet.es