INTRODUCCION

La incidencia de reestenosis después de una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) es alta, de alrededor de un 30-40% a los 3 meses, un 45% a los 6 meses y hasta casi un 50% a los doce meses. El diagnóstico de la reestenosis es muchas veces difícil si se tiene en cuenta que hasta un 40% de pacientes pueden tener molestias torácicas sin que haya reestenosis y hasta un 25% de los pacientes con reestenosis pueden estar asintomáticos 1 .

Para el seguimiento de los pacientes asintomáticos o con síntomas atípicos suele indicarse la práctica de una prueba de esfuerzo convencional, puesto que en los estudios en los que se ha empleado la ergometría se ha observado que, aunque su especificidad no es óptima, su valor predictivo negativo es aceptable para el diagnóstico de reestenosis post-ACTP 2-15 . Sin embargo, en algunas ocasiones el resultado de la prueba de esfuerzo convencional no es concluyente o no concuerda con los síntomas del paciente. En estos casos se recurre a la práctica de otra prueba no invasiva, antes de realizar una coronariografía. Se han utilizado la ecocardiografía 16-18 y la ventriculografía isotópica de esfuerzo 3,5,19-22 con esta finalidad. Con la gammagrafía miocárdica de perfusión planar con talio-201 existe un mayor número de publicaciones 2-6,8,22-27 , aunque con esta técnica se han comunicado resultados falsamente positivos, sobre todo durante los primeros días post-ACTP 28 . La experiencia con tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con talio es más escasa 17,29-35 y todavía más con compuestos tecneciados 36 , por lo que el propósito de este estudio ha sido valorar los resultados de esta exploración, comparándolos con los de la prueba de esfuerzo convencional, en pacientes sometidos a ACTP en los que se disponía de comprobación coronariográfica posterior.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Se ha realizado un análisis retrospectivo de 71 pacientes (edad media: 60 ± 9 años; 16 mujeres) estudiados consecutivamente en el gabinete de cardiología nuclear a los que se les había practicado al menos una ACTP previa (a 7 pacientes se les había practicado ACTP en dos arterias coronarias). Todos ellos habían sido remitidos al gabinete de cardiología nuclear para la práctica de una tomogammagrafía miocárdica y se les practicó una coronariografía con un intervalo no superior a los 3 meses después del estudio isotópico. La indicación de la tomogammagrafía miocárdica y de la coronariografía fue por motivos asistenciales a criterio del cardiólogo responsable del paciente: en un 57,2% por dolor torácico y ECG de esfuerzo no concluyente y en un 42,8% por ECG de esfuerzo positivo sin dolor. Los casos incluidos provienen de una población global de 394 pacientes sometidos a ACTP a los que se había practicado una tomogammagrafía miocárdica. Se excluyeron 154 en los que no había comprobación coronariográfica en los 3 meses posteriores a la tomogammagrafía. Con la finalidad de dar más homogeneidad a la serie estudiada también se excluyeron 169 con infarto previo (aunque fuera a distancia de la región vascular con ACTP).

Se realizó un análisis retrospectivo de las 78 arterias coronarias sometidas a ACTP correspondientes a los 71 pacientes objeto de este estudio.

Prueba de esfuerzo

A todos los pacientes se les practicó una prueba de esfuerzo limitada por síntomas mediante bicicleta ergométrica, con una carga inicial de 50 vatios e incrementos sucesivos de 25 vatios cada 3 min hasta el agotamiento, la aparición de síntomas o descenso del segmento ST superior a 2 mm. En el momento de realizar la prueba 31 pacientes (43,6%) recibían tratamiento con betabloqueantes, 48 con antagonistas del calcio (67,6%) y 48 con nitratos (67,6%).

A 16 pacientes (26%) que realizaron una prueba de esfuerzo insuficiente (taquicardización máxima < 5 MET, frecuencia cardíaca máxima < 80%, sin angina ni descenso del segmento ST > 1 mm) se les administró dipiridamol intravenoso (0,14 mg/kg/min durante 4 min) simultáneamente con la práctica del ejercicio, prolongando el mismo con la máxima carga tolerada por el enfermo 37 .

La prueba de esfuerzo convencional se consideró positiva si el paciente presentó angina o descenso (horizontal o descendente) del segmento ST >= 1 mm a los 0,08 s del punto J.

Tomogammagrafía miocárdica con compuestos tecneciados

A todos los pacientes se les administró una dosis in travenosa de 15 mCi (555 mBq) de 99m Tc-MIBI (n = 53) o de 8 mCi (296 mBq) de 99m Tc-tetrofosmina (n = 18) en tre 30 y 60 s antes de finalizar el esfuerzo. Para la exploración en reposo, que se realizó con un mínimo de 24 h de separación con respecto a la de esfuerzo en el caso del MIBI (protocolo largo), se administró la misma dosis. A los pacientes estudiados con tetrofosmina la dosis en reposo (20 mCi, 740 mBq) se administró al acabar la detección correspondiente al esfuerzo, realizándose la detección una hora más tarde (protocolo corto). El intervalo medio desde la ACTP a la tomogammagrafía fue de 425 días (entre 1 mes y 4 años). En 18 pacientes la tomogammagrafía se practicó entre 1 y 3 meses después de la ACTP, en 16 entre 3 y 6 meses, en 14 entre 6 y 12 meses, en 14 pacientes entre el primer y segundo año, y en 9 pacientes entre el segundo y el cuarto año.

La adquisición de las imágenes tomográficas se realizó con una gammacámara Elscint SP4, dotada de un colimador de alta resolución, con órbita semicircular de 180°, iniciada en oblicua anterior derecha 30° y con detecciones cada 3°. Se realizó una reconstrucción de imágenes (filtro Butterworth de orden 5, frecuencia de corte 0,4) y se obtuvieron cortes de eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical según las recomendaciones existentes 38 .

Se evaluaron 13 segmentos por paciente: anterior-basal, anterior-medio, anterior-apical, septal-basal, septal-medio, septal-apical, inferior-basal, inferior-medio, inferior-apical, lateral-basal, lateral-medio, lateral-basal y apical. Cada uno de estos segmentos fue valorado en esfuerzo y reposo según la siguiente escala: normal, defecto mínimo, defecto ligero, defecto moderado, defecto grave (similar a la captación de fondo).

Las tomogammagrafías fueron analizadas retrospectivamente por tres expertos que desconocían la clínica del paciente y el resultado de la coronariografía. Por consenso entre los tres observadores un defecto se consideró positivo cuando era ligero, moderado o grave en al menos dos de los tres ejes o en tres cortes tomográficos consecutivos de un mismo eje y se normalizaba en reposo 39 . Se consideraron verdaderos positivos para la reestenosis de la descendente anterior cuando los defectos reversibles se localizaban en la región anterior y/o septal, para la reestenosis de la coronaria derecha cuando se localizaban en la región inferior y para la reestenosis de la circunfleja cuando se localizaban en la región lateral.

Cateterismo cardíaco

A todos los pacientes se les practicó un cateterismo cardíaco, que incluía ventriculografía y coronariografía mediante técnica estándar de Seldinger, con un intervalo no superior a los 3 meses después de la tomogammagrafía. Se realizaron al menos 4 proyecciones (ortogonales 2 * 2) para la arteria coronaria izquierda y 2 proyecciones (ortogonales) para la arteria coronaria derecha. Dos observadores expertos, sin conocimiento de los resultados gammagráficos, valoraron visualmente la gravedad de las estenosis coronaria. Se consideraron como reestenosis coronarias postangioplastia las estenosis >= 50%.

Estadística

Para la descripción de los datos se utilizó la media ± 1 desviación estándar para datos cuantitativos y las frecuencias absolutas y relativas para datos categó ricos.

Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor global, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, el coeficiente de probabilidad positivo y el coeficiente de probabilidad negativo para el diagnóstico de reestenosis coronaria post-ACTP de la prueba de esfuerzo convencional y de la tomogammagrafía. Se utilizó la prueba de la * 2 para comparar los resultados entre estas pruebas.

RESULTADOS

Prueba de esfuerzo

La duración media de la prueba de esfuerzo fue de 7,3 ± 2,5 min, la carga máxima alcanzada de 79 ± 36 vatios y el consumo máximo de O 2 de 5,1 ± 2,2 MET en el conjunto de la población. La frecuencia cardíaca máxima alcanzada fue de 114 ± 18 lat/min (70 ± 18% de la máxima teórica), la presión arterial sistólica máxima de 177 ± 26 mmHg y el producto frecuencia cardíaca máxima por presión sistólica máxima fue de 18,895 ± 6,057. Veintidós pacientes (31%) presentaron angina durante la prueba de esfuerzo y en 36 (51%) se observó un descenso del segmento ST > 1 mm.

En el momento de realizar la tomogammagrafía miocárdica 31 pacientes (44%) seguían tratamiento con betabloqueantes, 48 (68%) con nitratos y 48 (68%) con antagonistas del calcio. Nueve pacientes (13%) recibían tratamiento triple, 37 (52%) tratamiento doble, 26 (37%) tratamiento con un solo fármaco antianginoso, y 3 (4%) no recibían ningún fármaco de estos tres grupos.

Coronariografía

Veinticuatro pacientes (34%) tenían enfermedad de un vaso (11 de la descendente anterior, 7 de la coronaria derecha y 6 de la circunfleja), 24 (34%) de dos vasos (10 de la descendente anterior y de la coronaria derecha, 5 de la descendente anterior y de la circunfleja y 5 de la coronaria derecha y de la circunfleja) y 11 (15%) de tres vasos. Ocho enfermos tenían estenosis entre el 20% y el 40% y en 4 no había estenosis coronarias. Treinta y siete pacientes (52%) tenían estenosis > 50% de la descendente anterior, 36 (51%) de la coronaria derecha y 32 (45%) de la circunfleja.

En los 71 pacientes se habían realizado 78 ACTP: 38 en la descendente anterior (49%), 26 (33%) en la coronaria derecha y 14 (18%) en la circunfleja. En 7 pacientes se habían practicado 2 ACTP: en 5 en la coronaria derecha y circunfleja, en 1 en la descendente anterior y en la coronaria derecha y en el restante en la descendente anterior y en la circunfleja. El porcentaje de reestenosis en los pacientes cateterizados fue del 69% (60% para la descendente anterior, 73% para la coronaria derecha y 64% para la circunfleja).

Tomogammagrafía de perfusión

Como puede observarse en la tabla 1 los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y valor global fueron significativamente superiores para la tomogammagrafía con respecto a la prueba de esfuerzo convencional.

Al añadir el resultado de la prueba de esfuerzo convencional a los de la tomogammagrafía la sensibilidad aumentó al 92% pero la especificidad disminuyó al 35%. El valor predictivo positivo fue del 75%, el valor predictivo negativo del 64% y el valor global del 80%.

En la tabla 2 se exponen los resultados para los subgrupos de pacientes con enfermedad coronaria de un solo vaso y multivaso. Como puede observarse, hubo diferencias significativas entre la ergometría y la tomogammagrafía en los pacientes con enfermedad monovaso, mientras que en los pacientes con enfermedad multivaso no se alcanzaron valores significativos, aunque los resultados fueron mejores para la tomogammagrafía.

Se observaron 43 verdaderos positivos, 20 verdaderos negativos, 4 falsos positivos y 11 falsos negativos. Tres de los 4 resultados falsos positivos se dieron en pacientes con ACTP satisfactorias de la circunfleja. En 2 de estos pacientes se había realizado otra ACTP en otra arteria (coronaria derecha y descendente anterior) con reestenosis y resultado verdadero positivo en la tomogammagrafía (tabla 3).

Diez de los 11 resultados falsos negativos correspondían a pacientes con enfermedad multivaso (4 con enfermedad de 2 vasos y 6 con enfermedad de 3 vasos) con estenosis de similar gravedad en arterias no dilatadas (tabla 3).

DISCUSION

En nuestro medio, el seguimiento habitual del paciente con ACTP previa que no presenta síntomas o en los que éstos son poco claros se realiza habitualmente mediante la prueba de esfuerzo convencional. Ahora bien, no es raro que el resultado de la ergometría no sea concluyente o sea discrepante con la clínica del enfermo. En otras ocasiones no puede realizarse ejercicio por problemas de incapacidad física del paciente. En estos casos se indica la gammagrafía de perfusión, con esfuerzo cuando la ergometría no ha sido concluyente y con dipiridamol cuando el paciente no puede realizar esfuerzo físico y no tiene antecedentes asmáticos, en cuyo caso utilizamos la dobutamina 40,41 . Esta conducta en el paciente con ACTP previa se fundamenta en los resultados de los estudios gammagráficos planares con talio-201 que, aunque han demostrado tener una eficacia diagnóstica superior a la prueba de esfuerzo convencional 4 , no justifican su uso indiscriminado puesto que la información que aportan la clínica y la prueba de esfuerzo convencional es muy importante 2,8 .

En este estudio se ha analizado la eficacia de la tomogammagrafía miocárdica con compuestos tecneciados para el diagnóstico de la reestenosis en una serie de 78 ACTP. Aunque no se trata de un estudio prospectivo y en la serie se analiza el resultado de la tomogammagrafía en diferentes momentos de la evolución post-ACTP, creemos que en el mismo se refleja el valor de esta exploración en el terreno práctico-asistencial, que es en el que nos movemos habitualmente para el tratamiento de estos enfermos.

Nuestros resultados ponen de manifiesto una aceptable eficacia diagnóstica de la tomogammagrafía (tabla 1) con valores similares de sensibilidad y especificidad (80% y 83%, respectivamente) y un valor global del 81%. Estos resultados son significativamente superiores a los de la prueba de esfuerzo convencional. Ello se explica en buena parte porque la tomogammagrafía se practicó cuando los resultados de la ergometría no eran concluyentes, lo que introduce un claro sesgo de selección. Estos resultados son algo inferiores a los que se obtienen con la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo, y con la misma metodología y criterios de interpretación, para el diagnóstico de enfermedad coronaria 42,43 . Ello es lógico si se tiene en cuenta que en este caso se trata de detectar una anormalidad de la perfusión miocárdica en regiones concretas.

Se sabe que la tomogammagrafía presenta su nivel más óptimo de eficacia diagnóstica en la detección de la lesión responsable 44 y no tanto en el diagnóstico por arterias coronarias y de enfermedad multivaso 45 . Esto puede justificar la mayoría de falsos negativos en los que haya una estenosis de mayor magnitud en otra arteria coronaria que la propia de la reestenosis post-ACTP (tabla 3). La presencia de una buena circulación colateral 46 y un bajo nivel de ejercicio puede ser otra de las causas de falsos negativos, aunque en nuestro estudio se ha intentado paliar con la administración de dipiridamol simultáneo que sabemos permite mejorar la sensibilidad y valor predictivo negativo de la exploración 37 . Los defectos falsamente positivos, que harían decrecer la especificidad de una prueba realizada precozmente, tienden a desaparecer a partir de la cuarta semana post-ACTP 47 . En nuestro estudio se ha intentado excluir ésta y otras posibles causas de defectos en la misma región donde se ha realizado la angioplastia: la presencia de otra estenosis de la misma arteria infravalorada en la coronariografía, una disección producida por la ACTP, la oclusión de una rama o un infarto producido durante la ACTP. Posiblemente, si se hubiera realizado un estudio prospectivo en el que se hubieran cateterizado todos los enfermos la especificidad sería más alta, puesto que en la práctica muchos de los pacientes con resultados gammagráficos negativos ya no se les indicó un cateterismo y, por tanto, no fueron incluidos en nuestra serie.

Es en el subgrupo de pacientes con enfermedad de un solo vaso donde las diferencias entre la tomogammagrafía y la ergometría son más manifiestas. En los pacientes con enfermedad multivaso no se obtienen diferencias significativas, aunque los resultados de la tomogammagrafía siguen siendo superiores. Aunque la sensibilidad de la tomogammagrafía para el diagnóstico de la enfermedad coronaria es más alta cuantas más arterias coronarias están afectadas, en nuestro estudio hemos observado que la sensibilidad para el diagnóstico de la reestenosis de una arteria concreta disminuye en el paciente con enfermedad multivaso con respecto al monovaso (71% frente al 95%). Como puede observarse en la tabla 3, 10 de los 11 resultados falsos negativos tuvieron lugar en pacientes con enfermedad multivaso.

Nuestros resultados con la tomogammagrafía de esfuerzo y compuestos tecneciados son muy similares a los comunicados con la tomogammagrafía de esfuerzo con talio-201 31-34 . Así, Hecht et al 33,34 ya describieron una sensibilidad, especificidad y valor global de la tomogammagrafía significativamente superior a la de la prueba de esfuerzo convencional (93% frente al 52%, 77% frente al 64% y 86% frente al 57%, respectivamente). Debido al mejor poder de penetración a través de los tejidos del 99m Tc con respecto al 201 Tl las imágenes tomogammagráficas con compuestos tecneciados adquieren incluso una mejor calidad. Creemos que el hecho de haber incluido pacientes estudiados con 99m Tc-MIBI y 99m Tc-tetrofosmina en nuestra serie no tiene por qué artefactuar nuestros resultados puesto que está demostrada la similar eficacia de ambos radiofármacos en el estudio de la enfermedad coronaria 48 . El alto poder predictivo de la tomogammagrafía de perfusión ha potenciado que algunos autores establezcan grupos de riesgo en función de sus resultados 31 y que otros fundamenten la decisión de practicar una coronariografía a los pacientes asintomáticos únicamente por la positividad de la tomogammagrafía 32 .

CONCLUSIONES

A partir de nuestros resultados, creemos que la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con compuestos tecneciados es una exploración con una alta eficacia para el diagnóstico de reestenosis post-ACTP, sobre todo en los pacientes con enfermedad monovaso, y que su papel en el seguimiento de pacientes sometidos a ACTP asintomáticos o con síntomas equívocos y prueba de esfuerzo no concluyente está plenamente justificado.