Hemos leído con interés el artículo de Rodríguez-Serrano et al1 acerca de la hipertrabeculación/miocardiopatía no compactada ventricular izquierda (HTVI) familiar asociada a una nueva mutación del gen de actina cardiaca alfa (ACTC1) en 4 miembros de una familia (II:4, III:4, III:6, IV:1); de ellos, 3 (II:4, III:4, III:6) presentaron una miocardiopatía no compactada y 1, una hipertrabeculación en el corazón explantado. Al respecto, tenemos los siguientes comentarios y preocupaciones.
No estamos de acuerdo con la afirmación de que la mutación de ACTC1 descrita «causara» la hipertrabeculación del ventrículo izquierdo (HTVI)1. La HTVI se asocia a mutaciones en un gran número de genes diferentes, pero en ningún momento se ha obtenido una prueba en ninguna de esas asociaciones de que una mutación concreta tenga un papel realmente causal en cuanto a esta anomalía miocárdica. Las reservas respecto a esa relación causal derivan de los siguientes argumentos: en primer lugar, en la mayoría de los casos de enfermedad hereditaria en los que se ha descrito la HTVI, solo un pequeño número de portadores de la mutación también tenían HTVI2. En segundo lugar, la HTVI puede ser una anomalía dinámica que puede no estar presente al nacer en pacientes individuales (HTVI adquirida)3 y, más raramente, puede incluso desaparecer en algún momento de la vida4. En tercer lugar, la mayoría de los pocos pacientes con HTVI adquirida no eran portadores de un gen mutado y no habían presentado HTVI en los exámenes previos con ecocardiografía u otras técnicas de imagen cardiaca5. En cuarto lugar, según indican los propios autores, los análisis in silico no confirmaron ni descartaron la patogenicidad de la variante de ACTC1 detectada1. En quinto lugar, los genes mutados asociados hasta ahora con la HTVI son causa de diversos trastornos hereditarios, que van de la enfermedad cardiaca a la neuromuscular, incluidas las neuropatías hereditarias y el déficit de cobalamina-C4. En sexto lugar, la HTVI se da con frecuencia en pacientes con defectos cromosómicos (p. ej., el síndrome p1.36)2. A la vista de estos argumentos, consideramos que la HTVI es una anomalía miocárdica secundaria, aparecida como compensación de otra enfermedad cardiaca e inducida posiblemente por una regulación positiva de genes reguladores.
Por lo que respecta al paciente índice, hay cierta confusión en la descripción del corazón explantado como afectado por HTVI, pero esto no se menciona en el árbol genealógico. De hecho, los autores describen al paciente como afectado por una «hipertrabeculación ventricular izquierda». ¿Cuál es la diferencia entre una miocardiopatía no compactada y una hipertrabeculación ventricular izquierda? Tal como nosotros lo entendemos, la miocardiopatía no compactada y la hipertrabeculación son 2 términos indistintos para designar una misma entidad6. Sin embargo, el término hipertrabeculación parece ser el más favorable, puesto que es descriptivo y no implica una relación causal.
Puesto que no hay acuerdo general respecto a la definición de la HTVI, sería interesante saber si la HTVI en los 4 individuos presentados cumpliría los criterios diagnósticos de Chin o de Stöllberger.
La imagen ecocardiográfica del paciente IV:1 no es convincente. ¿Por qué no había HTVI en la ecocardiografía? ¿Se revisaron las imágenes de cine de esta exploración? ¿Realmente no había HTVI? De ser así, ¿cuál fue la razón de la discrepancia con la observación histológica en el corazón explantado? Dado que se menciona que a este paciente se le había practicado un trasplante de corazón, sería útil disponer de una imagen del corazón explantado.
Aunque no se ha descrito afección del músculo esquelético en las mutaciones de ACTC1, es aconsejable realizar una exploración neurológica de todos los individuos con HTVI. Esto se debe a que los trastornos neuromusculares son las enfermedades que se asocian con mayor frecuencia a la HTVI7 y a la incertidumbre existente respecto a si la alteración de ACTC1 es un polimorfismo o una mutación patógena. También sería útil estudiar neurológicamente a los familiares que no mostraron HTVI. ¿Eran normales las concentraciones séricas de creatincinasa en todos los pacientes examinados?
En general, en este interesante trabajo sería útil esclarecer algunas inconsistencias. También es importante comentar la ausencia de HTVI en la ecocardiografía del paciente IV:1. Cuanta más información se aporte acerca de los pacientes o las familias con HTVI, más probable será que se esclarezca la patogenia críptica de esta anomalía miocárdica todavía enigmática.