INTRODUCCIÓN

A pesar de los avances recientes en la estratificación del riesgo y la profilaxis, las complicaciones cardiacas todavía afectan a un número significativo de operaciones no cardiacas1,2.

En particular, la incidencia de infarto de miocardio durante o después de la cirugía no cardiaca tiene una marcada repercusión clínica y es un factor predictor de pronóstico adverso a corto y a largo plazo3-5.

La mayoría de los datos sobre complicaciones cardiacas perioperatorias procede de series de pacientes sometidos a cirugía vascular, lo que puede introducir un sesgo al extrapolar dichos datos a otros entornos quirúrgicos. Se ha observado que la cirugía torácica está asociada con una incidencia relativamente baja de infarto de miocardio postoperatorio6-8. Sin embargo, este tipo de infarto es difícil de detectar, principalmente debido a la baja frecuencia de angina acompañante y a las bajas sensibilidad y especificidad de las herramientas de diagnóstico tradicionales, tales como el electrocardiograma (ECG) y la fracción MB de la creatincinasa1,2,9,10.

Ningún estudio prospectivo ha medido específicamente las concentraciones de troponinas cardiacas (cTn) I o T, marcadores bioquímicos recomendados de la lesión miocárdica11, durante el período posterior a la cirugía torácica.

Se han propuesto estrategias basadas en algoritmos e índices clínicos para estandarizar la evaluación de los riesgos preoperatorios y reducir la morbimortalidad cardiaca asociada con la cirugía no cardiaca10. Sin embargo, nunca se ha evaluado su eficacia para predecir la incidencia de lesiones miocárdicas tras la cirugía torácica.

La fisiopatología del infarto de miocardio postoperatorio difiere en parte de los infartos sufridos fuera de un entorno quirúrgico, ya que existen factores específicos (liberación de citocinas, activación simpática, hipercoagulabilidad o fluctuaciones hemodinámicas) secundarios a la cirugía y a la retirada de la anestesia, o relacionados con la enfermedad subyacente, que pueden desencadenar la cascada isquémica10.

La inflamación desempeña una función importante en la patogenia de la aterosclerosis y de la trombosis de la placa12. Las concentraciones de proteína C reactiva (PCR) predicen de forma independiente la incidencia de complicaciones cardiovasculares en un amplio espectro de sujetos, incluidos los aparentemente sanos, los pacientes con enfermedad aterosclerótica conocida, los candidatos a revascularización coronaria quirúrgica o percutánea y los receptores de trasplante renal13-16. Podría postularse que esa activación preoperatoria de la inflamación sistémica, secundaria a enfermedades relacionadas con la cirugía o a una aterosclerosis manifiesta u oculta, favorece la incidencia de episodios de daño miocárdico postoperatorio. Hasta donde sabemos, nunca se ha evaluado en la cirugía no cardiaca la relación entre la PCR basal y el daño miocárdico postoperatorio, expresado como elevación postoperatoria de cTnI (EPTCI). Otras variables perioperatorias que podrían correlacionarse con las EPTCI son: modificaciones en el ECG y síntomas de isquemia, duración y extensión del procedimiento quirúrgico e inestabilidad hemodinámica.

El objetivo de este estudio fue, por consiguiente, evaluar la incidencia de EPTCI en los pacientes sometidos a cirugía torácica e investigar si las EPTCI están correlacionadas con las características clínicas basales, los factores predictores de riesgo cardiaco perioperatorio, la PCR y los parámetros perioperatorios.

MÉTODOS

Pacientes

Desde mayo a diciembre de 2004 reclutamos a 50 pacientes consecutivos programados para ser sometidos a cirugía mayor pulmonar o pleural (estancia hospitalaria prevista tras la cirugía ≥ 5 días) en el Hospital Universitario de S. Paolo (Milán, Italia). El protocolo fue aprobado por el comité ético del hospital, y se obtuvo el consentimiento informado escrito de todos los pacientes.

Los criterios de exclusión fueron: edad menor de 18 años, insuficiencia cardiaca descompensada y síndrome coronario agudo reciente (menos de 30 días antes).

Recogida de datos

Se recogió una historia clínica detallada de cada paciente.

Los factores de riesgo incluían edad (más de 65 años), diabetes (dependiente o no dependiente de insulina), hipertensión (tratada con fármacos), hipercolesterolemia (tratada con fármacos o definida por colesterol total > 200 mg/dl), insuficiencia renal (creatinina sérica > 177 μmol/l) y coronariopatía, que se definió como antecedente de infarto de miocardio o angina o evidencia angiográfica de estenosis coronarias significativas.

Se mantuvo la medicación cardiaca preoperatoria hasta la mañana de la cirugía, y se reanudó lo antes posible tras la operación. La medicación antiagregante se suspendió una semana antes de la cirugía. Se administró tratamiento perioperatorio coadyuvante con bloqueadores beta a discreción del anestesista. Si la concentración de hemoglobina descendía por debajo de 8 g/dl, se administraban transfusiones de sangre en el postoperatorio. Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia general.

Se tomó nota de la técnica quirúrgica, la duración de las operaciones, cualquier período prolongado (> 10 min) de inestabilidad hemodinámica perioperatoria (±30% de la presión sistólica inicial o ±30 lat/min de frecuencia cardiaca al inicio de la comparación). Se realizaron ECG de doce derivaciones y se midieron la presión arterial y la frecuencia cardiaca a diario, antes y después de la cirugía (desde el primero al quinto día del postoperatorio, entre las siete y las nueve de la mañana). Los cambios en el ECG que se tuvieron en cuenta fueron: depresión del segmento ST ≥ 1 mV de nueva aparición, elevación del segmento ST ≥ 1 mV de nueva aparición en dos o más derivaciones de miembros o en las derivaciones precordiales V4-V6, o ≥ 2 mV en dos o más derivaciones precordiales V1-V3, modificaciones en la onda T a partir del ECG basal, y ondas Q patológicas de nueva aparición.

Las muestras de sangre para las mediciones de la PCR se extrajeron al ingreso en el hospital. Las muestras de sangre venosa para las mediciones de la cTnI se obtuvieron en los días 1, 3 y 5 del postoperatorio, entre las siete y las nueve de la mañana, asumiendo que cada determinación detectaría cualquier lesión miocárdica ocurrida en las 48 h anteriores. Dada la estabilidad clínica de la población participante, se asumió que las concentraciones basales de la cTnI no estaban elevadas. Las muestras séricas para las mediciones de PCR y cTnI se centrifugaron de inmediato a 2.000 g durante 15 min y se almacenaron a ­80 °C hasta analizarlas conjuntamente al final del estudio.

La PCR se determinó mediante nefelometría con un sistema de valoración comercial altamente sensible (CardioFase *hsPCR. Dade Behring Marburg GmbH, Marburg, Alemania). El límite superior de PCR normal recomendado por el fabricante era de 3 mg/l, con un coeficiente de variación < 10%.

Para medir la cTnI se utilizó un método comercial de segunda generación Access AccuTnI (Beckman Coulter Inc, Fullerton, California, Estados Unidos). La concentración de cTnI se consideró elevada por encima del punto de corte predefinido de 0,06 μg/l. Éste es el límite superior de referencia del percentil 99 en una población de referencia con coeficiente de variación < 10%.

El equipo médico encargado del manejo perioperatorio no conocía las determinaciones del estudio ni sus resultados y tuvo libertad para solicitar pruebas diagnósticas preoperatorias complementarias y/o revascularización coronaria, así como evaluación adicional del estado clínico, ECG o marcadores cardiacos si surgían síntomas de síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca o arritmias. El infarto de miocardio clínico fue diagnosticado por el mismo equipo médico, de forma independiente del presente estudio, según las directrices actuales del comité conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y el ACC para la redefinición de infarto de miocardio11.

Como ya se señaló, nuestro estudio no proporcionó control electrocardiográfico continuo durante todo el período perioperatorio. Por lo tanto, puede que no se detectaran algunos cambios asintomáticos en el ECG. Debido a esta limitación y a las bajas sensibilidad y especificidad de los cambios electrocardiográficos en el perioperatorio1,2, en el análisis estadístico no se consideró complicaciones los cambios aislados del ECG de tipo isquémico.

Los perfiles de riesgo cardiaco basal de los pacientes también se estratificaron según las directrices de la ACC/AHA para evaluación cardiovascular preoperatoria y el índice de riesgo cardiaco revisado de Lee1,2,17.

También evaluamos la hipótesis de que un marcador clínico de una enfermedad aterosclerótica coronaria documentada o probable (antecedentes de coronariopatía o más de 2 factores de riesgo coronario) de fácil obtención pudiera estar correlacionado con EPTCI.

La mayoría de los parámetros clínicos empleados en nuestro análisis procede de la escala de riesgo TIMI para angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST18.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron con media y desviación estándar (DE) si presentaban una distribución normal y como mediana (intervalo) cuando la distribución no era normal. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la distribución normal. Los datos categóricos se expresaron como porcentajes.

El principal análisis en este estudio fue una comparación dicotómica de pacientes con o sin EPTCI. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney cuando fuera apropiado, y las variables categóricas se compararon con la prueba de la *2 o la prueba exacta de Fisher. Todas las pruebas fueron bilaterales y se consideró estadísticamente significativo un valor p = 0,05.

RESULTADOS

De los pacientes participantes, 10 (20%) presentaron EPTCI (intervalo, 0,07-0,53 μg/l), de las cuales 6 (60%) se detectaron el primer día del postoperatorio, 3 (30%) el tercer día y 1 (10%) el quinto día. No hubo ninguna muerte ni el equipo médico diagnosticó ningún caso de infarto de miocardio durante el período de observación ni en la hospitalización.

La tabla 1 presenta los datos demográficos y clínicos clasificados según la presencia o ausencia de EPTCI.

La prevalencia de pacientes con coronariopatía estable o los factores múltiples de riesgo coronario fue considerable, pero ningún paciente presentaba antecedentes de insuficiencia cardiaca o valvulopatía grave. De las variables preoperatorias estudiadas, sólo los antecedentes de coronariopatía o más de 2 factores de riesgo coronario y el tratamiento antiagregante crónico mostraron una correlación significativa con la presencia de EPTCI (p = 0,01 y p = 0,046, respectivamente). No se halló ninguna correlación significativa entre EPTCI y PCR basal.

En todos los pacientes se realizó una toracotomía posterolateral izquierda o derecha. Las operaciones se detallan en la tabla 2.

Ninguno de los pacientes recibió bloqueadores beta durante o inmediatamente después de la cirugía. Se tuvo que reintubar a 2 pacientes e ingresarlos en la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos por insuficiencia respiratoria postoperatoria. Un 20% de los pacientes precisaron transfusiones de sangre en el postoperatorio.

Ninguno de los pacientes con EPTCI se quejó de angina de pecho ni se observaron diferencias significativas en la frecuencia de la inestabilidad hemodinámica prolongada en el perioperatorio entre los pacientes positivos y los negativos respecto a la cTnI (tabla 3).

Un abordaje quirúrgico más invasivo se asoció de forma significativa con las EPTCI (neumonectomía frente a procedimientos menos extensos, p = 0,02; pericardiotomía frente a la ausencia de pericardiotomía, p = 0,02). Se observó una relación significativa entre las modificaciones transitorias del segmento ST y las EPTCI (p = 0,02), pero ninguno de los pacientes desarrolló ondas Q ni otros cambios permanentes en el electrocardiograma.

DISCUSIÓN

El hallazgo principal de este estudio fue la notable frecuencia (20%) de daño miocárdico en el perioperatorio, evaluado mediante EPTCI, en los pacientes sometidos a cirugía pulmonar o pleural electiva.

Esta incidencia es superior a la comunicada en otras series de cirugía torácica (< 5%) o la notificada en las directrices actuales de la ACC/AHA, y es equivalente a la incidencia tradicionalmente atribuida a la cirugía vascular1-4,6-8.

Las diferencias en la incidencia de lesiones miocárdicas en las distintas series quirúrgicas pudiera depender de diferencias metodológicas, tales como la heterogeneidad de los criterios de diagnóstico utilizados y la limitada precisión de las herramientas tradicionales para definir el infarto de miocardio perioperatorio en la era pretroponina. La frecuencia relativamente elevada de EPTCI en nuestro estudio puede ser secundaria al bajo valor umbral de la cTnI utilizado, cuyo punto de corte está por debajo del tradicional para el infarto miocárdico. Sin embargo, incluso las EPTCI menores reflejan daño miocárdico, y se ha demostrado que predicen un peor desenlace posquirúrgico3-5. Además, los estudios anteriores no han comprobado de forma sistemática el estado de la cTnI ni de la cTnT durante todo el período crítico tras la cirugía torácica; por lo tanto, es probable que no se detectaran algunos episodios de lesiones miocárdicas asintomáticas6-8.

La mayoría de las EPTCI en nuestro estudio ocurrieron en el primer día del postoperatorio, pero el período de vulnerabilidad fue más prolongado, lo que refuerza las indicaciones del ACC/AHA de supervisar a los pacientes con riesgo de infarto de miocardio perioperatorio durante más de 48 h tras la cirugía1,2.

Varios estudios1,2,9,10 han señalado la sutil naturaleza de la lesión miocárdica perioperatoria, y nuestra serie la ha confirmado: de hecho, los médicos responsables, que desconocían los resultados de nuestro estudio, no diagnosticaron infarto de miocardio en ningún caso.

Dada la ausencia de angina y de cambios electrocardiográficos persistentes, las modificaciones transitorias observadas por el equipo médico en los ECG habituales y suplementarios no se consideraron de naturaleza isquémica ni merecedores de estudios adicionales, como determinaciones de cTnI o ecocardiograma.

Es bien conocido que los bloqueadores beta, que previenen la morbilidad cardiaca durante el perioperatorio en los pacientes quirúrgicos de alto riesgo, son infrautilizados en la actualidad19,20, probablemente por el temor de los efectos colaterales específicos de este fármaco. La falta de bloqueadores beta durante el perioperatorio podría haber tenido un efecto desfavorable en la frecuencia de EPTCI en nuestra serie.

Los resultados del presente estudio indican que una estrategia sencilla, basada en una historia clínica detallada, la exploración física e interpretación del electrocardiograma, puede ayudar a predecir el riesgo de daño miocárdico postoperatorio en los pacientes que se someten a cirugía torácica.

De hecho, un índice fácilmente calculable (los antecedentes de coronariopatía o más de 2 factores de riesgo coronario) y el antecedente de tratamiento antiagregante plaquetario crónico, que se administra tradicionalmente a los pacientes vasculares, ayudó a identificar a los sujetos con mayor probabilidad de desarrollar EPTCI. El tratamiento antiagregante se suspendió antes de la cirugía debido al riesgo de hemorragias que lleva asociado y a la falta de datos que apoyen su utilización para reducir las complicaciones cardiovasculares perioperatorias21.

Se ha señalado que la retirada repentina de la aspirina antes de los procedimientos quirúrgicos puede aumentar la morbimortalidad cardiovascular22. Por consiguiente, es posible que la asociación entre el tratamiento antiagregante y las EPTCI observada en nuestro estudio pueda explicarse parcialmente por la suspensión del tratamiento en sí. Las EPTCI también han demostrado estar correlacionadas con desviaciones del segmento ST en el ECG perioperatorio.

Debe tenerse en cuenta que todas estas variables (coronariopatía, más de 2 factores de riesgo coronarios, tratamiento antiagregante previo, desviación del segmento ST) son predictores independientes y bien validados de peor evolución clínica en pacientes ingresados por síndrome coronario agudo18.

Por el contrario, las variables clínicas predictivas de riesgo del ACC/AHA y el índice de riesgo cardiaco de Lee no se correlacionaron significativamente con las EPTCI. Estos hallazgos no coinciden con los resultados de trabajos anteriores que demostraron la eficacia de dichos índices para predecir complicaciones cardiovasculares en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca23,24. Tal discrepancia podría depender de los distintos tipos de cirugía (cirugía torácica frente a vascular en la mayoría de los estudios anteriores) y de los desenlaces clínicos considerados (EPTCI no sintomáticas frente a sucesos clínicamente manifiestos).

El presente estudio no reveló correlación significativa entre las EPTCI y la inestabilidad hemodinámica en el perioperatorio, que puede alterar el equilibrio entre las necesidades y el aporte de oxígeno miocárdico. Mc Falls et al25 demostraron que la revascularización coronaria preventiva antes de una cirugía vascular mayor electiva en pacientes clínicamente estables no influye favorablemente en la incidencia de infartos de miocardio postoperatorios, definidos por elevaciones de la troponina. En su conjunto, estos datos apoyan la hipótesis de que otros mecanismos diferentes de una estenosis epicárdica que limite el flujo (p. ej., espasmo de arterias epicárdicas, obstrucción microvascular, trombosis de placas coronarias vulnerables) pudieran participar en la patogenia del daño miocárdico perioperatorio.

La inflamación desempeña un papel central en la coronariopatía, y las elevaciones de la PCR predicen sucesos coronarios en sujetos aparentemente sanos12,13. La activación inflamatoria sistémica se origina a partir de los vasos ateroscleróticos26, pero algunos datos señalan que la inflamación sistémica, además de ser un marcador de aterosclerosis, podría en sí fomentarla12,13. El tratamiento con estatinas reduce las complicaciones cardiacas perioperatorias en los pacientes sometidos a cirugía vascular27. Además de reducir el colesterol sérico, el efecto antiinflamatorio de las estatinas puede estabilizar las placas ateroscleróticas.

Estas pruebas indirectas respaldan aún más la función de la inflamación en la patogenia de la lesiones miocárdicas postoperatorias. Datos de estudios recientes indican que las concentraciones séricas de PCR durante el preoperatorio pueden predecir el pronóstico en pacientes sometidos a cirugía por cáncer28,29, pero nunca se había estudiado la correlación entre la PCR basal y las EPTCI en la cirugía torácica. Suponiendo que un estado proinflamatorio pueda producir EPTCI en una situación crítica y estresante como es el período perioperatorio, evaluamos la correlación entre la PCR basal y las EPTCI en pacientes con posibles focos inflamatorios extravasculares y una alta prevalencia de coronariopatía o factores de riesgo coronario.

La falta de correlación estadísticamente significativa entre la PCR y la EPTCI podría deberse al pequeño tamaño de la muestra y a la amplia dispersión de las concentraciones de PCR, que podrían haber enmascarado su poder predictivo.

A pesar del grado bajo de estrés quirúrgico esperado por la corta duración media de las operaciones realizadas en el presente estudio, las EPTCI se correlacionaron de forma significativa con técnicas quirúrgicas más invasivas, como la neumonectomía o la pericardiotomía asociada, en comparación con abordajes quirúrgicos menos extensos. Este hallazgo indica que el traumatismo local y las vías metabólicas activadas por la operación pueden desempeñar un papel en la incidencia de daño miocárdico tras cirugía torácica.

Limitaciones

Los datos de este estudio no proporcionan una relación temporal entre las EPTCI y la cirugía, y las correlaciones estadísticamente significativas no pueden establecer relación de causalidad.

El pequeño tamaño de la muestra limita el poder de este estudio e impide hacer generalizaciones a partir de sus hallazgos clínicos. Sin embargo, el diseño del estudio en sí, que supuso la detección de varios parámetros y de las concentraciones plasmáticas de cTnI durante un período relativamente largo, dificultó captar una serie mayor.

En algunos pacientes, las EPTCI pueden haber reflejado las concentraciones de cTnI preoperatorias en lugar de ser el resultado del procedimiento. Lamentablemente, ante la ausencia de una determinación de la cTnI basal, esta eventualidad no puede ser excluida del todo.

Por otra parte, debe señalarse que todos los pacientes presentaban situación cardiaca estable antes de la cirugía. Este hecho, junto con la prevalencia relativamente baja (22%) de diabetes (lo que puede asociarse con sucesos coronarios clínicamente silentes), hace improbable el riesgo de elevaciones de la cTnI no detectadas antes del procedimiento.

En este estudio hemos considerado las elevaciones de la cTnI como secundarias al daño isquémico. Sin embargo, la liberación de cTnI observada en pacientes sometidos a neumonectomía o pericardiotomía podría estar regulada por otros mecanismos distintos de la isquemia miocárdica: extensión del proceso inflamatorio a las capas superficiales del miocardio, causada por la manipulación pericárdica, y la elevación de la poscarga ventricular derecha que puede complicar la neumonectomía30. Es más, dadas las bajas sensibilidad y especificidad del ECG y la pequeña frecuencia de síntomas relacionados con isquemia en el entorno perioperatorio1,2,9, los criterios actuales para el diagnóstico de infarto de miocardio11 son rara vez aplicables en los pacientes quirúrgicos.

Nuestros datos, sin embargo, coinciden con el estudio de Landesberg et al31, que en una serie de pacientes de cirugía vascular demostraron una correlación significativa entre la depresión del segmento ST en la monitorización electrocardiográfica continua durante el postoperatorio y las EPTCI. Esto indica que la lesión miocárdica perioperatoria es secundaria a episodios prolongados de isquemia miocárdica.

A pesar de la exactitud de la recopilación de datos durante un período postoperatorio relativamente largo, la monitorización hemodinámica y la electrocardiográfica no fueron continuas. Por consiguiente, no se puede excluir fluctuaciones hemodinámicas asintomáticas transitorias ni cambios electrocardiográficos de la misma índole. Dada la frecuencia de extracción de las muestras sanguíneas para determinar las concentraciones de cTnI, no se pudo evaluar la entidad de daño miocárdico con base en los ascensos y las caídas de la curva de biomarcadores cardiacos. La estimación de un gradiente de riesgo basado en la magnitud de las EPTCI, sin embargo, no fue uno de los criterios de valoración del presente estudio, y la frecuencia de las mediciones de la cTnI postoperatoria fue mayor que la propuesta en las directrices actuales de AHA/ACC1,2. Se ha demostrado que las elevaciones perioperatorias de las cTn predicen los sucesos clínicos a corto y a largo plazo3-5. Nuestro estudio está claramente infradimensionado para evaluar este punto: Así, el diseño no incluyó un seguimiento clínico. Por ello, creemos que es necesario evaluar el poder pronóstico de las elevaciones de las cTn después de la cirugía torácica.

En este trabajo podría haber varios factores de confusión que interfiriesen con el poder predictivo de las EPTCI, como son la etiología incierta del daño miocárdico y la presencia de otros determinantes pronósticos, principalmente relacionados con cáncer, que pueden oscurecer el papel de las variables predictivas de riesgo cardiovascular.

CONCLUSIONES

Los resultados del presente estudio, aunque no son concluyentes, muestran que la cirugía torácica está asociada con una incidencia significativa de EPTCI, y que dichas elevaciones están asociadas con marcadores clínicos de coronariopatía, procedimientos quirúrgicos extensos y cambios isquémicos en el ECG perioperatorio, pero no con la concentraciones basales de PCR ni con fluctuaciones hemodinámicas prolongadas.

Estudios prospectivos de mayores dimensiones deberían confirmar nuestros resultados y evaluar de modo específico el poder predictivo de las elevaciones de la cTn después de cirugía torácica.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean agradecer a Ruggiero Capra su ayuda en la recopilación de datos.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

ABREVIATURAS

ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association.

cTn: troponina cardiaca.

ECG: electrocardiograma.

EPTCI: elevaciones postoperatorias de la troponina I cardiaca.

PCR: proteína C reactiva.

TIMI: thrombolysis in myocardial infarction.

Correspondencia: Dr. S. Lucreziotti.

División de Cardiología. S. Paolo University Hospital.

Por di Rudinì, 8. 20142 Milano. Italia.

Correo electrónico: lucre.sp@libero.it

Recibido el 21 de febrero de 2007.

Aceptado para su publicación el 5 de julio de 2007.