Sr. Editor:
Hemos leído con gran interés los resultados generales del estudio MASCARA1 recientemente publicado en REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA y del editorial acompañante2 en el mismo número.
El estudio MASCARA se define a sí mismo como un estudio de efectividad3 y no de eficacia dentro del manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en nuestro país durante los años 2004-2005. Aunque entre sus objetivos se presentaba estimar el beneficio real de la angioplastia primaria en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y de la estrategia intervencionista precoz en las primeras 48 horas en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, éstos no han sido posibles al analizar los resultados del estudio1, aunque los autores destacan en las conclusiones un aumento de estrategias invasivas en nuestro país respecto a estudios previos.
Aunque no se haya alcanzado los objetivos «teóricos» del estudio MASCARA, los resultados presentados, en nuestra opinión, son muy destacables desde el punto de vista científico y aportan interesantes reflexiones sobre la práctica de la cardiología en esta época donde la información fluye de manera tan vertiginosa. A pesar de ser conocidas las diferencias entre los estudios aleatorizados y los registros2, a todos los profesionales implicados en el tratamiento de pacientes con SCA nos gustaría que, en registros bien diseñados como éste, los resultados de estrategias con un evidente respaldo científico, angioplastia primaria e intervencionismo precoz, produjeran una mejoría clínica evidente «en el mundo real» como lo han hecho otras intervenciones recientes como el uso de bloqueadores beta en la insuficiencia cardiaca4.
En las conclusiones del MASCARA se hace referencia a que hay factores relacionados con el proceso asistencial que impiden la implantación de estrategias que decididamente han demostrado beneficio en medicina cardiovascular. Debemos investigar más en este campo, analizar las causas de la discordancia entre el ensayo clínico y el «mundo real», donde realmente se sitúan muchos de los problemas que nos impiden tratar mejor a nuestros pacientes, para disminuir la principal causa de muerte en nuestra sociedad, la cardiovascular. Esos diversos factores asociados, unos conocidos y otros desconocidos, son los factores de confusión que nos impiden traducir la eficacia en efectividad. Es llamativa la falta de estudios como el MASCARA en diversas enfermedades prevalentes, que nos informen de la verdadera situación de éstas en «el mundo real».
Hay razones económicas ante la escasez de recursos públicos y privados (más interesados lógicamente en demostrar mejoras pronósticas, aunque sean marginales y en grupos poco representativos de la práctica clínica habitual). Asimismo, desconocemos también si los beneficios de terapias farmacológicas diversas se superponen a otras, son complementarias o sólo benefician a diversos grupos de riesgo (uso concomitante de anti-IIb/IIIa, intervencionismo precoz y/o antiagregación doble con diversas dosis en el manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST), o si, por el contrario, pudieran producir efectos indeseables intolerables en «el mundo real» (por ejemplo, sangrados o hiperpotasemia). Las estructuras sanitarias pueden hacer inviable aplicar diversos tratamientos (por ejemplo, el sistema de ambulancias en áreas geográficas determinadas).
Sin embargo, encontramos muchas dificultades en la literatura científica para conocer estos factores clínicos asociados, estos factores de confusión entre la eficacia y la efectividad. Hoy día, la información científica disponible en muchos casos hace hincapié en las diferencias estadísticamente significativas, aunque sean pequeñas, obtenidas de variables de resultados combinadas y de dudosa relevancia clínica, aunque sea analizando subestudios de grandes ensayos clínicos de terapia cardiovascular con los conocidos sesgos metodológicos que estos estudios presentan5. Además, en las diferentes reuniones y congresos, se incide en estas terapias que muestran beneficios marginales en grupos de pacientes muy seleccionados que reflejan poco la realidad clínica habitual.
En resumen, los interesantes datos del estudio MASCARA ponen otra vez de manifiesto la importancia de factores clínicos relacionados con procesos asistenciales, factores de confusión entre la eficacia y la efectividad. Debemos aumentar nuestro conocimiento de estos factores para poder controlarlos y conseguir que la eficacia sea sinónimo de efectividad.