El control lipídico tiene especial relevancia en la mejora del pronóstico de los pacientes tras un síndrome coronario agudo. Un adecuado engranaje de las rutas asistenciales es esencial a la hora de optimizar el tratamiento hipolipemiante. Una de las situaciones que aborda el proyecto ACS-Europath (#RutaSCA) es el de derivación a atención primaria. Mantener una comunicación fluida entre cardiología y atención primaria y consensuar protocolos de actuación son pasos esenciales para mejorar la consecución de objetivos lipídicos en el menor tiempo posible y facilitar el acceso a terapias avanzadas a pacientes seleccionados.
Palabras clave
El control de los factores de riesgo es fundamental para disminuir el riesgo de un nuevo evento cardiovascular en los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA). El control del colesterol es un objetivo prioritario para evitar eventos recurrentes1, pero en la práctica la consecución de objetivos lipídicos sigue siendo muy insuficiente a pesar del arsenal terapéutico disponible, que con una prescripción optimizada puede ayudar a mejorar la consecución de objetivos2.
Tanto la infrautilización de los tratamientos existentes (estatinas, ezetimiba e inhibidores de PCSK9 [iPCSK9]) como la inercia terapéutica y la falta de adherencia explicarían en parte esta situación. La prescripción de los iPCSK9 sique siendo escasa en España. Las guías clínicas le dan recomendación I A a derivar a los pacientes a rehabilitación cardiaca tras un ingreso por SCA3,4; en el mundo real, la disponibilidad y la accesibilidad de dichos programas son insuficientes. Teniendo en cuenta que en muchos casos el seguimiento del SCA de bajo riesgo tras el alta recae en los equipos de atención primaria, una de las situaciones incluidas en la iniciativa ACS-Europath (#RutaSCA) es la derivación a atención primaria (AP). En este contexto, el control lipídico precoz y el seguimiento de pacientes con bajo riesgo después del alta hospitalaria por un SCA recae en los centros de salud. Por lo tanto, es responsabilidad del hospital de referencia y de los centros de salud de su área de influencia crear los mecanismos necesarios para un óptimo control del colesterol, incluyendo la prescripción de medicaciones de dispensación hospitalaria en casos seleccionados. Al ser un documento de principios, es difícil establecer un modelo común, ya que las realidades existentes pueden ser muy variadas. Una posible alternativa sería nombrar a un especialista en atención primaria de cada centro como interlocutor único para cada hospital. El hospital de referencia debe difundir una vía clara de derivación para los futuros candidatos a iPCSK9 u otros tratamientos que puedan estar disponibles en el futuro.
DISEÑO DEL PROGRAMAEn la tabla 1 se resumen los requisitos prioritarios que requiere el desarrollo del programa en colaboración con AP, con el objetivo de establecer protocolos de actuación consensuados y basados en las recomendaciones de las guías clínicas favoreciendo la interacción a través de sesiones formativas y los medios de interconsulta electrónica.
Requisitos de la colaboración con atención primaria
| Protocolos de actuación | Realizar un esfuerzo por establecer protocolos compartidos que mejoren la consecución de objetivos. Las sociedades científicas tienen un papel notable en estrechar y potenciar esta colaboración |
| Formación | Implementación de sesiones formativas sobre control lipídico. Aunque los especialistas de atención primaria no tengan la responsabilidad directa de prescribir iPCSK9, sí tienen la de identificar y derivar a los pacientes que sean potenciales candidatos. Por ello, es importante la formación sobre la evidencia generada en torno a los iPCSK9. Además, también podrían detectar a otros potenciales candidatos, como pacientes con enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular |
| Control lipídico y factores de riesgo | Estrechar la colaboración a la hora de establecer y registrar los indicadores de control lipídico y otros factores de riesgo, en aras de conocer el margen de mejora y mejorar la calidad asistencial |
| Uso de la telemedicina | Potenciar el uso de la telemedicina, tanto con el paciente como en las interconsultas electrónicas entre cardiología y atención primaria |
Ya en 2019, Masana et al.5 publicaron la relevancia de tener en cuenta la cifra basal de colesterol para estimar la dosis de estatinas necesaria para conseguir los objetivos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL). No obstante, a pesar de que la guía europea de dislipemia de 20196 introdujo los conceptos de colesterol basal y colesterol objetivo, sigue recomendando el escalonamiento terapéutico, lo que hace difícil alcanzar los valores objetivo.
ALGORITMO DE LA VÍA CLÍNICAEl algoritmo de la vía clínica de derivación a AP se recoge en la figura 1. En el contexto en que se deriva a los pacientes a AP, se identifican los siguientes puntos en los que actuar: a) control de la efectividad del tratamiento escogido con analítica al mes; b) dosificación de fármacos si no se alcanzan los objetivos; c) intolerancia a las estatinas; d) indicación de iPCSK9 u otros hipolipemiantes, y e) circuitos claros para remitir al hospital de referencia para la aprobación y dispensación de iPCSK9 u otros hipolipemiantes. En caso de que no sean posibles las visitas presenciales, se fomentarán las telemáticas. Como puntos prioritarios cabe considerar la revisión de la dosis inicial del tratamiento hipolipemiante y el control de la eficacia de los tratamientos.
Algoritmo de la vía clínica de los pacientes remitidos al alta a atención primaria. Figura de elaboración propia. AP: atención primaria; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.
aCalculado según el cLDL basal.
bActualmente solo se accede al tratamiento financiado con iPCSK9 con cLDL > 100 mg/dl según el informe de posicionamiento terapéutico (IPT), aunque las guías los recomiendan para cualquier paciente que tras un SCA no cumpla el objetivo de control con el tratamiento máximo tolerado.
Estos pacientes derivados a AP para su control deben conocer los sistemas de comunicación entre el hospital y los centros de AP de referencia. En el informe de alta, se debe indicar el valor de cLDL objetivo, el tratamiento indicado y la necesidad de realizar una analítica a las 4-6 semanas. Se propone, además, un algoritmo de actuación tras el SCA en el que se indique la fecha de los análisis y qué opciones hay disponibles en función de los resultados o ante sospecha de intolerancia a las estatinas.
Para los pacientes con valores de cLDL > 100 mg/dl a pesar del tratamiento máximo tolerado, se debe acordar a dónde remitirlos para la prescripción de iPCSK9. Aunque el umbral establecido por el informe de posicionamiento terapéutico para acceder al tratamiento financiado con iPCSK9 es cLDL > 100 mg/dl, la guía de control lipídico establece la indicación de iPCSK9 para los pacientes que tras un SCA no alcanzan el objetivo de cLDL con las dosis máximas toleradas de estatinas y ezetimiba (recomendación I B), e incluso iniciar el tratamiento durante el ingreso de los pacientes que ya estuvieran en tratamiento optimizado con estatinas y ezetimiba (IIa C)6.
Los controles tras los análisis y la modificación de las dosis se podrían realizar vía telefónica o telemática y, en el futuro, el seguimiento de pacientes familiarizados con su uso se podría facilitar mediante aplicaciones, de modo que, con la información recogida del paciente, puedan crearse alarmas en caso de que el paciente se desvíe del objetivo.
Control de efectividadAmbas guías de SCA recogen con nivel de recomendación I A la necesidad de realizar un control analítico a las 4-6 semanas del alta3,4. Por ello es necesaria la implicación de los centros de salud para facilitar, ya desde el alta hospitalaria, la programación de una batería analítica y visita en AP. Los objetivos de esta visita, sea presencial o virtual, son: contrastar las concentraciones de colesterol y sus fracciones alcanzadas, la glucosa y la glucohemoglobina, la función renal, el perfil hepático y la creatincinasa (CK), monitorizar la adherencia y la tolerancia a las estatinas, intensificar el tratamiento si fuera necesario e identificar a los pacientes candidatos a los iPCSK9.
Tras el alta de un SCA, el valor de cLDL objetivo es una reducción del 50% del basal y < 55 mg/dl6. Si se ha conseguido el objetivo y no hay efectos adversos, se seguirá con el mismo tratamiento.
En caso de que no se alcance el objetivo a pesar de una buena adherencia, si el paciente no está en tratamiento máximo oral, se ajustará el tratamiento y se volverá a medir el colesterol.
A pesar de que las guías recomiendan los iPCSK9 si no se alcanzan los objetivos de control con tratamiento optimizado, en España dicho tratamiento solo está financiado en el caso de que el cLDL sea > 100 mg/dl a pesar de la estatina a la dosis máxima tolerada7,8. En algunas comunidades autónomas puede requerirse además haber utilizado ezetimiba. Por lo tanto, los pacientes con cLDL entre 55 y 100 mg/dl, a pesar de la recomendación de las guías y de que existan argumentos con base científica para recomendarlos, solo queda insistir en la dieta, el ejercicio, el control de la diabetes y el consumo de fitosteroles en dosis de 2 g/día y después de la comida principal9.
Control de efectos adversosMiopatía y rabdomiolisisLa intolerancia a las estatinas es relativamente frecuente en la práctica clínica y plantea una barrera a la adherencia y la consecución de los objetivos terapéuticos. Aunque se describe en un 2% de los pacientes que participaron en ensayos clínicos, la intolerancia a las estatinas en la práctica aumenta hasta el 5 y el 20%10. Las guías recalcan que los efectos adversos graves, como miopatía o rabdomiolisis, son raros y que en general es posible buscar una pauta alternativa cambiando de estatina o reduciendo la dosis, por lo que se debería evitar suspender las estatinas en la mayoría de los casos6. La rabdomiolisis es una situación clínica poco frecuente que requiere un aumento de la CK > 10 veces el límite superior de la normalidad y obliga a la retirada del fármaco. Las mialgias se presentan con más frecuencia, pero es difícil el diagnóstico sobre todo cuando no se acompañan de alteraciones analíticas.
Se han propuesto escalas de valoración en las que se recogen la localización y la simetría de la clínica y la relación temporal con el inicio, el aumento o la interrupción del tratamiento11.
Si aparecen síntomas musculares, se puede cambiar la estatina por otra que utilice un citocromo distinto en su metabolismo. Si se requiere alta potencia (como es el caso de los pacientes tras SCA), se puede cambiar de atorvastatina a rosuvastatina.
Si se trata de un paciente con síndrome coronario crónico en tratamiento con simvastatina, se debe cambiar a pravastatina, pitavastatina, rosuvastatina o fluvastatina (en este caso, no se debe utilizar atorvastatina, ya que actúa por la misma vía metabólica)12.
Aumento de transaminasasSi la elevación es inferior a 3 veces el límite superior de la normalidad, se puede seguir con el mismo tratamiento6. En caso de citolisis más importante con afección de otros parámetros de la función hepática, como aumento de la bilirrubina o disminución del tiempo de protrombina, se suspenderán las estatinas y se remitirá a hepatología para estudio.
Derivación para la prescripción de inhibidores de PCSK9Los médicos de AP deben recordar que todo paciente en tratamiento hipolipemiante oral máximo tolerado con cLDL > 100 mg/dl es candidato a los iPCSK9. Son fármacos que han demostrado su eficacia en el control del cLDL y la disminución de eventos tras un SCA6. Su eficacia es mayor si se inician precozmente, de ahí la relevancia de identificar lo antes posible a los pacientes candidatos, en este caso desde atención primaria. El hospital de referencia debe difundir una vía clara de derivación para los futuros candidatos a los iPCSK9. Los procesos locales para acceder a la prescripción financiada de iPCSK9 son heterogéneos, y en general a través de comisiones clínicas hospitalarias que se encargan de revisar si los pacientes remitidos cumplen los criterios de inclusión. La disparidad en el territorio nacional queda bien reflejada en el proyecto SEC IKIGAI, que ha evaluado recientemente el proceso de tramitación requerida para el acceso a la prescripción de iPCSK9 en 88 hospitales13. Agilizar el proceso de selección de pacientes y de acceso a la prescripción es una tarea que debe ser compartida entre los profesionales sanitarios, en sus diferentes niveles asistenciales, las comisiones hospitalarias y las autoridades sanitarias.
Dispensación y control de los pacientes tratados con inhibidores de PCSK9Una vez prescrito el iPCSK9, se debe dar acceso a su dispensación. Al ser de dispensación hospitalaria, en principio se debería recoger en el servicio de farmacia de cada hospital. Los médicos de AP o el responsable designado en cada centro deben conocer toda la logística de administración y control de su uso. La monitorización de pacientes tratados con iPCSK9 requiere seguimiento analítico y control de la adherencia a la pauta, que puede llevar a cabo el médico de AP, si es posible cada 6 meses14.
CONCLUSIONESEl control lipídico tiene un papel muy relevante en la mejora del pronóstico de los pacientes con SCA. Es necesario impulsar la coordinación entre niveles asistenciales para mejorar la consecución de objetivos de cLDL < 55 mg/dl lo antes posible tras SCA, la detección de pacientes con perfil de riesgo más desfavorable, así como la identificación de candidatos a nuevas terapias hipolipemiantes como los pacientes con cLDL > 100 mg/dl a pesar del tratamiento oral máximo, y circuitos de derivación para la dispensación ambulatoria de medicamentos hospitalarios, como los iPCSK9.
En este sentido, la coordinación entre AP y cardiología debe ser ágil y eficaz y apoyarse en protocolos compartidos y un sistema optimizado de interconsulta electrónica. Las guías clínicas nos ofrecen una hoja de ruta muy clara; no desviarse de ella requiere la interacción de hospitales, especialistas y equipos de AP, así como la armonización y simplificación institucional de la prescripción y la dispensación de los iPCSK9.
FINANCIACIÓNEste trabajo ha recibido una ayuda no condicionada de Sanofi para su apoyo técnico y logístico. El contenido del manuscrito es responsabilidad de los autores en su integridad.
CONFLICTO DE INTERESESL. Recasens Gracia declara haber recibido honorarios por consultoría y ponencias de Sanofi, por ponencias de la Societat Balear de Aterosclerosi y de la Fundación para la Investigación y Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares. También ha recibido honorarios por asistencia a congresos de Daiichi-Sankyo. R. Dalmau González-Gallarza declara haber recibido honorarios por consultoría y ponencias de Sanofi y por consultoría de Ferrer, por asistencia a congreso de Organon y por ponencias de Daiichi-Sankyo.
INFORMACIÓN SOBRE EL SUPLEMENTOEste artículo forma parte del suplemento titulado «Iniciativa ACS-Europath para el control lipídico en el síndrome coronario agudo en España», que ha sido patrocinado por Sanofi.