A pesar de que la extracción percutánea de electrodos de electroestimulación es un procedimiento complejo y con una morbimortalidad no despreciable1–3, existe una notable heterogeneidad en su abordaje. Algunos aspectos, como el lugar donde realizar el procedimiento, el equipo responsable y las medidas de seguridad, carecen de consenso generalizado.

En este contexto, para aumentar la seguridad de los procedimientos, se ha desarrollado el balón endovascular de oclusión de vena cava superior (BOVC), de Philips Bridge (Philips Healthcare, Países Bajos), aunque todavía no existen directrices claras para su implementación.

Con el objetivo de elaborar un protocolo centrado en la seguridad, se constituyó un equipo multidisciplinario de expertos compuesto por cardiólogos, cirujanos cardiacos y expertos internacionales, que resume aquí sus principales conclusiones y propone un algoritmo de actuación en función del riesgo estimado del procedimiento.

La extracción de electrodos constituye un proceso integral que abarca el diagnóstico clínico, el tratamiento antibiótico, la indicación quirúrgica y el seguimiento posoperatorio. Para abordarlo adecuadamente, se recomienda la constitución de un equipo multidisciplinario, similar al modelo Heart Team, que incluya cardiólogos, cirujanos cardiacos, electrofisiólogos, y especialistas en enfermedades infecciosas, imagen cardiaca y anestesiología.

El protocolo preprocedimiento debe valorar también la realización de pruebas de imagen, especialmente la tomografía computarizada, para analizar el trayecto de los electrodos, detectar posibles anomalías anatómicas y evaluar la presencia de adherencias o calcificaciones. También se debe definir la estrategia de reimplante. A continuación, se establecerá un plan de contingencia frente a complicaciones. Todos los miembros del equipo deben conocer el horario y ubicación del procedimiento. La sala debe estar completamente equipada, con todos los recursos necesarios para afrontar posibles complicaciones. Si el equipo quirúrgico no está presente desde el inicio, debe garantizarse su localización y disponibilidad inmediata.

La preparación profiláctica de los vasos femorales mediante la colocación de introductores se debe tener en cuenta en la mayoría de los procedimientos, lo que permite administrar líquidos, colocar un marcapasos transitorio y utilizar herramientas de extracción, y facilita una canulación rápida para iniciar la circulación extracorpórea en caso necesario.

El BOVC reduce significativamente la hemorragia en lesiones de la vena cava superior (VCS), al proporcionar unos 30 minutos para estabilizar al paciente y planificar la cirugía4. Puede desplegarse en menos de 2 minutos si se ha colocado previamente un introductor venoso femoral de 12 Fr, o de manera inmediata si se ha planificado su uso profiláctico, y avanzarlo sobre una guía preposicionada en la VCS. Se recomienda su inflado ante signos de derrame pericárdico o inestabilidad hemodinámica.

Aunque la incidencia global de rotura de la VCS es baja (alrededor del 0,5%), se asocia a una mortalidad de hasta el 43%. Algunos datos observacionales recientes muestran que el uso del BOVC puede reducirla al 11,8%, aunque esta evidencia no procede de ensayos aleatorizados4.

El algoritmo propuesto (figura 1) clasifica a los pacientes en 3 niveles de riesgo: bajo, moderado y alto, empleando escalas validadas, como la EROS5 y la SAFeTY6.

Figura 1.

Estrategia de seguridad en la extracción de electrodos según el nivel de riesgo. * Para esta evaluación, se recomienda el uso de escalas validadas, como la EROS 5 o la SAFeTY 6.

(0.43MB).

Se consideran de riesgo bajo los pacientes EROS 1 o SAFeTY bajo; de riesgo moderado, los pacientes EROS 2 o SAFeTY intermedio, y de riesgo alto los pacientes EROS 3 o SAFeTY alto y muy alto.

Se proponen 5 «niveles de seguridad» en función del riesgo: 1) no se requiere el uso del balón; 2) colocación del introductor venoso femoral de 12 Fr como medida profiláctica; 3) colocación profiláctica del introductor venoso femoral y guía rígida en VCS (balón disponible en sala); 4) BOVC preposicionado para despliegue inmediato (balón desinflado en vena cava inferior sobre la guía rígida), y 5) BOVC preposicionado junto con introductores femorales arteriales y venosos contralaterales.

En pacientes de bajo riesgo, no suele requerirse balón ni introductores, salvo si los electrodos llevan> 2 años implantados o se requiere marcapasos transitorio, en cuyo caso se recomienda el introductor venoso desde el inicio.

En pacientes de riesgo moderado sin esternotomía previa, si el equipo quirúrgico no está presente desde el inicio, se recomienda el nivel 4, ya que el preposicionamiento del balón permite su inflado inmediato en caso de rotura, lo que favorece la estabilización hemodinámica mientras se espera la llegada del equipo. Este despliegue puede realizarse en apenas 14 segundos, frente a los 2 minutos que requiere si no está preposicionado, lo cual resulta crítico en escenarios de hemorragia masiva. Si el equipo quirúrgico está presente, se puede optar por el nivel 3. En pacientes con esternotomía o pericarditis previas, se recomienda el nivel 5, ya que permite realizar una canulación femoral e iniciar la circulación extracorpórea antes de la esternotomía, lo que evita retrasos derivados de las adherencias mediastínicas, que dificultarían la canulación central convencional.

Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con puntuación EROS 3, en quienes la tasa de complicaciones mayores puede llegar al 5%. No debe infraestimarse el riesgo en este grupo. En casos con antecedente de esternotomía, se recomienda mantener el nivel 5. Si no hay cirugía previa, se aconseja colocar el balón sobre la guía para permitir su inflado inmediato en caso de rotura, y proceder a la esternotomía media y canulación central, evitando la vía femoral.