Se realizó un cribado de pacientes con sospecha o presencia conocida de EC remitidos a una 82Rb-PET, y se les invitó a participar en este estudio prospectivo entre 2018 y 2022. Se excluyó de este análisis a los pacientes con una EC conocida o exploraciones sin disponibilidad de CACS (figura 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de la selección de los pacientes. Para este proyecto, solo se incluyó a pacientes sin EC conocida y para los que se dispuso de la CACS. CACS: puntuación de calcio arterial coronario; EC: enfermedad coronaria; PET: tomografía por emisión de positrones.

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Se calculó la probabilidad clínica (CL, por su sigla en inglés) de cada paciente con la RF-CL descrita en la figura 4 de la guía de 2024 de la ESC sobre el tratamiento del SCC7. Se utilizaron las categorías de edad más baja y más alta para los pacientes menores de 30 años (n=6) y los mayores de 80 años (n=133), respectivamente.

La CL se mejoró con la CACS-CL utilizando la fórmula publicada por Winther et al.9. Partiendo de la RF-CL inicial, se asignó a los pacientes una probabilidad clínica baja o alta según su valor de CACS. En el material adicional, se detalla la fórmula utilizada.

La definición de las categorías de CL fue similar a la indicada en la guía: muy baja (0-5%), baja(> 5-15%), moderada(> 15-50%), alta(> 50-85%) y muy alta(> 85%).

El algoritmo de diagnóstico actual (que se tomó como patrón de referencia) utiliza la CACS y la PET en todos los pacientes derivados por sospecha de EC. En consecuencia, se evaluó a todos los pacientes mediante la CACS y la PET. Se aplicaron retrospectivamente 3 algoritmos de cribado diferentes, tal como se muestra en la figura 2.

Figura 2.

Tres algoritmos de diagnóstico diferentes para optimizar la selección previa a la prueba. En la parte superior, se muestran 3 algoritmos de diagnóstico diferentes. Dependiendo de la RF-CL, se realizaría o se evitaría una tomografía por emisión de positrones (PET). Los diagramas circulares indican el número de pacientes y la proporción de resultados anormales en el grupo correspondiente. En los recuadros grises, se indican los resultados de la exploración que no estarían disponibles si se hubiera utilizado el algoritmo. Las características de la prueba hacen referencia a la detección de una isquemia pequeña (SPD ≥ 2). CACS: puntuación de calcio arterial coronario; CACS-CL: probabilidad clínica ponderada por puntuación de calcio arterial coronario; PET: tomografía por emisión de positrones; RF-CL: probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo; VPN: valor predictivo negativo.

(0.86MB).

En el algoritmo 1, en los pacientes con una PPT según la RF-CL ≤ 5%, se aplazaban las pruebas, tal como recomienda la guía. En todos los pacientes con una PPT según la RF-CL> 5%, se aplicaba el protocolo estándar con CACS y PET.

El algoritmo 2 fue una extensión del algoritmo 1: Se utilizaba la CACS para calcular la PPT según la CACS-CL en los pacientes con una PPT según la RF-CL baja (> 5-15%). Si se reclasificaba al paciente en el grupo de 0-5%, se aplazaba la realización de la PET, mientras que, en aquellos con una RF-CL ≥ 15% o una CACS-CL> 5%, se realizaba la exploración con PET.

En el algoritmo 3, se utilizó la CACS-CL en todos los pacientes para la estratificación del riesgo. No se realizaba la exploración de PET si la CACS-CL era muy baja (0-5%).

Se utilizaron los protocolos de exploración de imagen descritos con anterioridad4,5. De forma resumida, se realizó una exploración de los pacientes con un escáner de PET/TC tridimensional (Biograph mCT, Siemens Healthineers, Alemania). Se obtuvo una tomografía computarizada de dosis baja para la corrección de la atenuación. Luego, se realizó una segunda TC de dosis baja sin contraste, activada por el electrocardiograma, durante la apnea, para determinar la CACS.

Después, se inyectó por vía intravenosa cloruro de 82Rb de forma ajustada respecto al peso (30-40 mCi) tanto en reposo como en estrés. Se obtuvieron siempre en primer lugar las imágenes en reposo. El estrés se indujo farmacológicamente con adenosina o regadenosón.

Las imágenes reconstruidas se examinaron visualmente con el programa informático QGS-QPS (SyngoVia, Siemens Healthineers). La CACS se calculó con el método de Agatston, utilizando 130 UH como umbral, según lo descrito con anterioridad12.

Un médico especialista en medicina nuclear y un cardiólogo experimentados, ambos con certificación de especialidad, analizaron e interpretaron las imágenes conjuntamente y alcanzaron un consenso. Se utilizó un modelo visual semicuantitativo de 17 segmentos con una escala de 5 puntos (0: captación normal del trazador, 4: ausencia de captación del trazador) para calcular la suma de la puntuación en estrés (SPE), en reposo (SPR) y diferencial (SPD=SPE-SPR). Se definieron 2 criterios de valoración: isquemia pequeña (SPD ≥ 2) e isquemia relevante (SPD ≥ 7, compatible con una isquemia ≥ 10% del miocardio del ventrículo izquierdo, tal como se sugiere en la guía en cuanto a los criterios para contemplar una evaluación invasiva con posterior revascularización)8.

Las variables continuas con distribución normal se expresan con la media±desviación estándar. Las variables continuas con distribución no normal se presentan con la mediana [rango intercuartílico]. Las variables cualitativas se expresan mediante frecuencia y porcentaje.

El número de resultados isquémicos no detectados con cada 1 de los 3 algoritmos se comparó con el correspondiente al patrón de referencia. La diferencia en el riesgo absoluto de isquemia no detectada se utilizó para calcular el número que es necesario examinar (NNE) para detectar a un paciente con un signo patológico en ambos criterios de valoración (NNE=1/diferencia de riesgo absoluto).

Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo negativo (VPN) y el cociente de verosimilitudes negativo (CVN) para cada algoritmo. Se utilizó la prueba de McNemar para comparar la proporción de exploraciones normales con la del patrón de referencia. La reclasificación en los distintos umbrales de probabilidad mediante los algoritmos 2 y 3 se evaluó utilizando la mejora neta de la reclasificación. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

Se estimó la posible evitación de radiación y de costes sanitarios utilizando el número exacto de exploraciones de CACS y PET realizadas hipotéticamente en el algoritmo correspondiente (tal como se muestra en la figura 2, tabla 1 y tabla 2). Se aplicaron las siguientes estimaciones internas: CACS, 0,4 mSv y 416€; PET, 2,0 mSv y 2.600€. Se utilizó un tipo de cambio de 1,04€=1 CHF. Los costes para detectar un resultado isquémico que, de otro modo, no se hubiera identificado con un algoritmo determinado se calcularon de la siguiente manera: para los algoritmos 1 y 2 (coste de la CACS+PET)×NNE; para el algoritmo 3, coste de la PET×NNE, ya que la CACS ya se había incorporado para todos los pacientes.

Los análisis estadísticos se realizaron con los programas informáticos SPSS (V.28.0.1.0, IBM, Estados Unidos) y RStudio (paquetes R V.4.2.2 y R TableOne, ggalluvial, PredictABEL) (R Core Team).

Se incluyó a un total de 1.792 pacientes, de una media de edad de 65±11 años, con un 43% de mujeres. Se registró una angina típica o atípica en el 21 y el 25% de los pacientes, respectivamente. La mediana de la CACS fue de 74 [1-413]. Se observó una isquemia pequeña en el 19,8% y una isquemia relevante en el 9,3%. Las características iniciales se muestran en la tabla 3.

La mediana de la PPT de la RF-CL y de la CACS-CL fue del 11 [6-19] y del 12% [3-28], respectivamente. La distribución en las diferentes categorías de riesgo se muestra en la tabla 3 y la figura 3. Al aplicar la RF-CL, se clasificó a la mayoría de los pacientes (43,5%) como de probabilidad baja (> 5-15% de la PPT), y el 22,0%, como de PPT muy baja (≤ 5%). No se clasificó a ningún paciente como de PPT alta (> 50%).

Figura 3.

Mejora de la información de probabilidad clínica utilizando el modelo de CACS-CL. Diagrama de transición entre categorías de pacientes (alluvial plot) que muestra la transición de clasificación desde RF-CL (izquierda) hasta CACS-CL (derecha). CACS-CL: probabilidad clínica ponderada por puntuación de calcio arterial coronario; RF-CL: probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo.

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El modelo de CACS-CL clasificó a más pacientes (34,5%) como de probabilidad muy baja (≤ 5%). La proporción de casos de PPT baja fue de menos de la mitad en comparación con el modelo de RF-CL (el 19,7 frente al 43,5%; p <0,001). Se clasificó a un total de 154 pacientes (8,6%) como de PPT alta (> 50-85%).

El algoritmo 1 no implicaba una reclasificación de los pacientes. El algoritmo 2 reclasificó a 612 pacientes (el 34,2% de la cohorte) de CL baja a CL muy baja (258, el 33,1% de esta categoría de PPT), moderada (345, el 44,2%) y alta (9, el 1,2%). Ciento sesenta y ocho (21,5%) pacientes continuaron en la categoría de CL baja. La proporción total de CL baja se redujo del 43,5 al 9,4%. La mejora neta de la reclasificación fue favorable al algoritmo 2: 0,2571 (IC95%, 0,1969-0,3173; p <0,001) para la isquemia pequeña y 0,2331 (IC95%, 0,1582-0,308; p <0,001) para la isquemia relevante. Las tablas de reclasificación se muestran en la tabla S1 y la tabla S2.

El algoritmo 3 reclasificó a más pacientes (1.004, 56,0%) a diferentes categorías de probabilidad: 571 (31,9%) pasaron a categorías superiores y 433 (24,1%) a categorías inferiores (figura 3). La proporción de pacientes situados en la categoría de probabilidad muy baja aumentó del 22,0 al 34,5%. La mejora neta de la reclasificación fue favorable al algoritmo 3 y superior en comparación con el algoritmo 2: 0,4954 (IC95%, 0,4173-0,5735; p <0,001) para la isquemia pequeña y 0,5724 (IC95%, 0,4771-0,6677; p <0,001) para la isquemia relevante. Se presenta la información detallada en la tabla S3 y la tabla S4.

El rendimiento general, las características detalladas de las pruebas, la posible exposición a la radiación y la reducción de los costes sanitarios con los 3 algoritmos se resumen en la figura 2, figura 4, tabla 4 y tabla 2.

Figura 4.

Ilustración central. Se aplicaron retrospectivamente 3 algoritmos diagnósticos diferentes basados en las recomendaciones actuales de la guía de la ESC de 2024 sobre el síndrome coronario crónico. La sensibilidad y el VPN hacen referencia a la capacidad de detectar o descartar una isquemia pequeña. 82Rb: rubidio-82; CACS: puntuación de calcio arterial coronario; CACS-CL: probabilidad clínica ponderada por puntuación de calcio arterial coronario; EC: enfermedad coronaria; ESC: Sociedad Europea de Cardiología; PET: tomografía por emisión de positrones; RF-CL: probabilidad clínica ponderada por factores de riesgo; SCC: síndrome coronario crónico; VPN: valor predictivo negativo.

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El algoritmo 1 fue el que pospuso las pruebas de CACS y PET en una menor proporción de pacientes (22,0%). En total, no se detectó el 1,5% de los resultados isquémicos. De los pacientes en los que se pospuso la prueba, el 4 y el 3% presentaban isquemia pequeña e isquemia relevante no detectadas, respectivamente. El NNE para la isquemia pequeña y la isquemia relevante fue de 69 y 163, respectivamente. En comparación con el patrón de referencia, la sensibilidad y el VPN fueron buena y excelente, respectivamente. Se podrían haber evitado 0,3 mSv y ahorrado 665€ por paciente.

En comparación con el algoritmo 1, el algoritmo 2 pospuso las pruebas en 258 pacientes más (14,4%), lo que supuso una reducción del 34,0% de la irradiación y del 34,5% de los costes. En general, se observó una tendencia a pasar por alto más resultados de isquemia pequeña (el 1,3 frente al 0,8%; p=0,18). La tasa de isquemia relevante no detectada fue similar. De los pacientes en los que se pospuso la PET, en un 4% no se diagnosticó una isquemia pequeña y en un 2% una isquemia relevante. La sensibilidad y el VPN fueron inferiores a los del algoritmo 1. Sin embargo, el VPN para descartar la isquemia relevante seguía siendo alto (99,3%). La posible reducción de la radiación y del coste por paciente fue de 0,8 mSv y 1,039€, respectivamente.

El algoritmo 3 pospuso la PET en 618 casos (34,5%). La proporción de diagnósticos no detectados fue la más baja, en especial por lo que respecta a la isquemia relevante (el 1,1% de la isquemia pequeña y el 0,3% de la isquemia relevante). En los pacientes en los que se les pospuso la PET, se pasaron por alto isquemias pequeñas y relevantes en un 3 y un 1% de los casos, respectivamente. El NNE fue el más alto en comparación con los demás algoritmos (75 para la isquemia pequeña, 358 para la isquemia relevante). Con el algoritmo 3, se podría haber evitado un 28,7% de la radiación y ahorrado un 29,7% de los costes, lo que se traduciría en una reducción por paciente de 0,7 mSv y 897€. La sensibilidad y el VPN fueron los más altos en comparación con los demás algoritmos.

La proporción de resultados normales de las exploraciones se redujo significativamente, del 80,2 al 76,5%, 72,1% y 71,9% para los algoritmos 1, 2 y 3, respectivamente (p <0,001 en los 3 casos).

Los costes estimados para evitar diagnósticos no detectados de isquemia pequeña fueron de 208.104€, 150.000€ y 195.000€ con los algoritmos 1, 2 y 3, respectivamente. Los costes para detectar a todos los pacientes con isquemia relevante fueron de 491.608€, 449.384€ y 930.800€ utilizando los algoritmos 1, 2 y 3, respectivamente.

En primer lugar, la EC se diagnosticó mediante pruebas de isquemia funcional en lugar de modalidades anatómicas como la coronariografía invasiva o el angio-TAC, lo que introduce un riesgo residual de clasificación errónea del criterio de valoración. Sin embargo, solo una minoría de las estenosis luminales significativas desde el punto de vista angiográfico provoca isquemia miocárdica14. Además, las pruebas funcionales no invasivas se utilizan ampliamente en la práctica clínica para orientar el tratamiento y descartar una EC hemodinámicamente significativa.

En segundo lugar, la mediana de la CACS en esta cohorte fue de 74 [1-413], lo que sugiere que el angio-TAC habría sido viable en la mayor parte de los pacientes. Sin embargo, es probable que los médicos que remitieron a los pacientes consideraran que la CL era más alta, lo que motivó una derivación directa a la PET. Debido a limitaciones logísticas, no fue posible realizar ni la determinación de la CACS ni el angio-TAC en todos los pacientes, lo que pone de relieve la importancia de optimizar la preselección con algoritmos de cribado.

En tercer lugar, a pesar de la inclusión prospectiva y consecutiva de pacientes, la generalización de los algoritmos diagnósticos propuestos tiene ciertas limitaciones, ya que los resultados proceden de un único centro académico, y pueden reflejar los patrones y preferencias locales de derivación. No obstante, fueron cardiólogos privados, que, por lo general, siguen las recomendaciones de las guías quienes derivaron a la mayoría de los pacientes. Además, la PET no está disponible de manera uniforme en todos los sistemas de salud, lo que puede limitar aún más la generalizabilidad de los resultados. Sin embargo, dado que la PET es una de las modalidades funcionales de diagnóstico por la imagen más sensibles24, es improbable que la seguridad de los algoritmos propuestos se vea comprometida si se utilizan pruebas funcionales alternativas, como la ecocardiografía de estrés o la resonancia magnética de estrés.

En cuarto lugar, una proporción considerable de pacientes estaban asintomáticos, pero se les derivó para la realización de pruebas avanzadas de diagnóstico de la EC. Como se pone de manifiesto en el análisis de seguridad complementario limitado a los pacientes sintomáticos, estos presentaban una mayor carga de factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades y anomalías electrocardiográficas (tabla S5), lo que probablemente llevó a los cardiólogos que los derivaron a optar por pruebas de isquemia funcional en lugar de por el angio-TAC. Aparte de valores de CACS significativamente más altos, no se observaron diferencias significativas en los resultados de las exploraciones, la reducción de la radiación o los costes, los diagnósticos no detectados o el rendimiento del algoritmo cuando los análisis se limitaron a los pacientes sintomáticos (tablas S6-S8). No obstante, la inclusión de pacientes asintomáticos puede haber sesgado los resultados hacia una menor PPT y mayores tasas de exploraciones normales, lo que podría haber influido en el rendimiento observado del cribado.

En quinto lugar, la PPT en esta cohorte era baja, lo que limita la eficacia de los algoritmos descritos. Además, según lo indicado en la guía de la ESC de 2024, ahora se derivaría a muchos de estos pacientes a un angio-TAC como prueba inicial; sin embargo, las derivaciones de este estudio se realizaron antes de la publicación de las recomendaciones actuales. En última instancia, como centro que realiza pruebas avanzadas de diagnóstico por la imagen cardiaco, se intentó evaluar y comparar diferentes estrategias de cribado para optimizar la selección de pacientes y la asignación de recursos.

En sexto lugar, en esta cohorte solo se analizaron las exploraciones de PET, aunque existen otras exploraciones funcionales de la isquemia que no comportan el uso de radiación ionizante, como la ecocardiografía de estrés y la resonancia magnética de estrés. En teoría, la aplicación de los algoritmos propuestos a estas modalidades de diagnóstico podría reducir aún más la exposición a la radiación y los costes; sin embargo, en la actualidad, solo la TAC y la PET están disponibles como técnicas de imagen híbridas.

En séptimo lugar, la seguridad de los algoritmos de cribado propuestos se dedujo a partir de los resultados de las exploraciones de imagen, y no de los datos de la evolución clínica. La confirmación definitiva de la seguridad requeriría estudios prospectivos del pronóstico con criterios de valoración clínicos objetivos.