INTRODUCCION

Macartney en 19791 señalaba que a pesar de los grandes avances realizados en el manejo de las cardiopatías congénitas (CC) en los últimos 25 años, éstas aún producen más muertes en lactantes que todas las otras anomalías congénitas juntas. Tras 20 años, Belmont en 19982 sigue afirmando que las CC representan la principal causa de mortalidad en el recién nacido (RN) y lactante, lo que resalta la importancia del problema y apoya la necesidad de un diagnóstico y tratamiento más correcto y precoz.

Diversos estudios hacen referencia a la evolución clínica y a las tasas de supervivencia para niños con CC, tanto de una manera global3-7 como en lo que concierne a defectos cardíacos específicos4,8, con diferentes resultados.

Desde finales de los años setenta en los EE.UU. y mediados de los ochenta en Europa, los avances en el diagnóstico, manejo médico y en la cirugía han mejorado la longevidad y calidad de vida de los niños con CC9. Recientemente, estos avances han alcanzado también la época fetal, valorándose la posibilidad tanto de cirugía como de cateterismo terapéutico en el feto10.

A pesar de la franca mejoría en la supervivencia en las últimas décadas, hay una proporción de lactantes hospitalizados a causa de su CC en los que se siguen obteniendo escasos resultados. Al analizar los factores más relacionados con estos peores resultados, Pearson et al11 encontraron que las más altas tasas de mortalidad se produjeron entre lactantes con CC complejas, junto con anomalías extracardíacas asociadas (AEC). La tasa más baja, por el contrario, ocurrió en ausencia de las dos condiciones anteriores. Rodríguez12 y Petit et al13 confirman, de acuerdo con trabajos previos, el peor pronóstico para las CC diagnosticadas en el feto que para las diagnosticadas al nacimiento, hecho relacionado con la mayor presencia de AEC asociadas.

Por otra parte, los lactantes sometidos a cirugía tuvieron una menor mortalidad (20%), mientras que en los que no siguieron cirugía ésta fue del 65%. Justificamos el presente trabajo ante la escasez de estudios en nuestro medio que analicen las modificaciones, a lo largo del tiempo, en la mortalidad y evolución clínica de estos pacientes, así como los factores que tienen mayor influencia en estos cambios.

PACIENTES Y MÉTODOS

Población de estudio

Analizamos de forma retrospectiva a los pacientes afectados de CC orgánica, nacidos entre los años 1978-1990, ambos inclusive, de un día a 7 años de edad (límite de la edad pediátrica en los años que abarca el estudio), estudiados en la Sección de Cardiología Pediátrica del Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, un hospital de tercer nivel que constituye el centro de referencia de toda la Comunidad Autónoma de Murcia en cuanto al diagnóstico y tratamiento de los niños con CC.

Criterios de exclusión

No incluimos en el presente estudio las siguientes situaciones:

­ El conducto arterioso patente del prematuro, que consideramos como una característica propia de su inmadurez y no una CC.

­ Los trastornos del ritmo.

­ Malposiciones cardíacas sin cardiopatía estructural.

­ Las miocardiopatías.

En los niños con varios diagnósticos hemos hecho constar el que representa la lesión dominante.

Metodología diagnóstica

Diferenciamos la metodología diagnóstica y algunos aspectos terapéuticos en dos períodos:

1. Período comprendido entre 1978-1983, en el que el diagnóstico se basó, además de en los datos clínicos, en la radiología, electrocardiografía y fonomecanocardiografía. Desde el punto de vista de la terapéutica médica, en este período no disponíamos de prostaglandinas, limitadas a muy escasos centros en España, para mantener la permeabilidad del conducto arterioso en las cardiopatías dependientes del ductus.

2. Período comprendido entre 1984-1990, en el que, como hechos diferenciales con el anterior, hemos de resaltar, desde el punto de vista diagnóstico, el disponer de ecocardiografía aunque sólo en modo M (no bidimensional), y ya haber iniciado los cateterismos cardíacos pediátricos en este hospital. Desde el punto de vista terapéutico, disponer de prostaglandinas para el mantenimiento de la permeabilidad del conducto arterioso.

En ambos períodos, el diagnóstico pudo modificarse por los datos recogidos a partir del cateterismo, cirugía y/o necropsia, aunque se hubieran realizado en otro hospital.

Seguimiento

El seguimiento de los niños que componen este estudio concluyó en enero de 1998 para que los nacidos en 1990 pudieran ser también seguidos, en el caso de precisarlo, hasta los 7 años de edad.

Evolución

Dividimos a todos los niños estudiados en tres grupos:

1. Pacientes que han permanecido vivos a lo largo del seguimiento.

2. Pacientes que han fallecido durante el seguimiento.

3. Enfermos perdidos durante el seguimiento.

Patología malformativa asociada

Incluimos en este apartado:

­ Las anomalías cromosómicas.

­ Los síndromes polimalformativos reconocidos, no cromosómicos, que son defectos monogénicos mendelianos clásicos.

­ Anomalías congénitas no sindrómicas, agrupadas por órganos y/o aparatos, y que incluyen: defectos estructurales, anomalías funcionales y errores innatos del metabolismo. Estas anomalías aisladas pueden ser divididas, a su vez, en:

1. Anomalías menores, que no hemos incluido puesto que son anomalías triviales y pueden abarcar a una mayoría de niños. Como ejemplos tenemos: hernia umbilical, apéndice cutáneo, defectos posturales, etc.

2. Anomalías mayores, que son las que incluimos y que podemos definir como defectos morfológicos de un órgano, una parte del mismo o una amplia zona del cuerpo, consecuencia de un proceso intrínsecamente anormal del desarrollo y que causan un defecto cosmético mayor, una grave incapacidad o ponen en peligro la vida.

Metodología estadística

La relación entre variables cualitativas se ha estudiado mediante la prueba de la *2. Se han considerado valores de p estadísticamente significativos cuando la probabilidad de rechazo de hipótesis nula ha sido superior a 0,95 (p < 0,05), considerada bilateralmente.

Para analizar la influencia del período considerado sobre la supervivencia de los niños, se ajustaron modelos de regresión de riesgos proporcionales (método de regresión de Cox), considerando significativas las odds ratio que no incluían la unidad en su intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

Descripción de la muestra

De los 1.216 niños con CC estudiados, 643 (52,9%) fueron niños y 573 (47,1%) fueron niñas, con una relación niño/niña de 1,2/1.

La edad media en la primera consulta fue de 157,51 días, con una desviación típica de 163,40 días. Considerando los porcentajes desde un punto de vista acumulativo, en la primera semana de vida consultó el 30,2% y en el primer mes el 47,1%, habiéndolo hecho a lo largo del primer año de vida el 81,9%.

El seguimiento estuvo comprendido entre 1 día y 7 años, con una edad media en la última visita de 942,18 ± 577,12 días.

El diagnóstico se realizó por medios incruentos exclusivos en 657 niños (el 54%), y precisaron métodos invasivos (cirugía, cateterismo y/o necropsia) 559 niños (el 46%).

De los niños en los que se pudo completar el seguimiento, 317 (el 26,1%) se sometieron a cirugía, y 744 (el 61,2%) no fueron intervenidos quirúrgicamente. Las malformaciones extracardíacas asociadas a las CC afectaron en esta serie a 349 niños (28,6%), repartidas de la siguiente forma:

­ 145 niños, el 11,9%, tenían distintas cromosomopatías.

­ 37 niños, el 3%, síndromes polimalformativos no cromosómicos.

­ 167 niños, el 13,7%, patología malformativa no sindrómica, agrupada por órganos y/o aparatos.

Evolución global de las cardiopatías congénitas

Del total de la muestra, 243 niños (el 20%) fallecieron, 747 (el 61,5%) permanecieron vivos durante todo el período de seguimiento y en 226 (18,5%) éste no se pudo completar. En cuanto a la edad de fallecimiento, las dos épocas con mayor número de fallecidos fueron, por igual, la primera semana y de los 8 a los 30 días de vida, con el 28% de mortalidad en cada uno de estos períodos, y a los 6 meses había fallecido el 80,9% del total (edad media de 125,01 ± 135,33 días).

Evolución por entidades individuales

Al referirnos a la evolución de las distintas CC aisladas, las que produjeron porcentualmente mayor mortalidad fueron: la hipoplasia de cavidades izquierdas (HCI) con el 100%, el drenaje venoso pulmonar anómalo total (DVPAT) con el 85,7%, el ventrículo único (VU) con el 75%, las anomalías de posición (heterotaxia) con el 71,4% y la atresia pulmonar con septo íntegro (APSI) con el 66,7%. De entre las CC con mejor evolución y menor porcentaje de mortalidad, destacan: la comunicación interventricular (CIV) con el 3,6%, la estenosis pulmonar (EP) con el 6%, la estenosis aórtica (EA) con el 9,1%, la comunicación interauricular (CIA) con el 10% y el conducto arterioso persistente (PCA) con el 11,3%.

Por grupos hemodinámicos, la mayor mortalidad la ocasionan las cardiopatías más complejas, habitualmente las que producen cianosis, con el 60% de fallecimientos, y las de mejor evolución son las que cursan sin cianosis y con shunt arteriovenoso, con el 12% de fallecimientos.

En la tabla 1 analizamos la mortalidad de las nueve CC más frecuentes. Las CC con mejor evolución (90% o más evolucionaron favorablemente) y menor mortalidad fueron, por este orden, CIV, EP, EA y CIA. Las de peor evolución, por el contrario, fueron: el canal atrioventricular común (CAV), la coartación aórtica (CoAo), la transposición de grandes arterias (D-TGA) y la tetralogía de Fallot y/o atresia pulmonar con comunicación interventricular (TF y/o AP con CIV).

Analizando los porcentajes de mortalidad de las CC, distinguiendo entre mortalidad cuando se presentaron aisladas o asociadas a otras CC, vemos que las CC que tuvieron un mayor porcentaje de fallecidos cuando se presentaron de forma aislada fueron: el CAV, la TF y/o AP con CIV y la EP, y las que presentaron menor porcentaje de fallecidos cuando se presentaron de forma aislada, es decir, como CC única, fueron: la CoAo, PCA, CIV y EA.

Evolución comparativa según asociación o no con otras malformaciones extracardíacas

El número de fallecidos del total de 867 niños con CC aislada, es decir, sin anomalías extracardíacas (AEC) asociadas, fue de 137, lo que representa el 15,8%, y el número de fallecidos de los 349 niños con AEC asociadas a las CC fue de 106, lo que representa el 30,4%; existe, por tanto, una mayor mortalidad cuando la CC se asocia con otras AEC, con significación estadística (*2 = 21; p < 0,0001).

En la tabla 2 se compara el número de niños fallecidos con las CC más frecuentes, cuando se presentaron con o sin AEC asociadas. Sólo hubo mayor número de fallecidos cuando coexistían con otras AEC, con significación estadística, en dos entidades: la CIV (*2 = 9,32; p < 0,005) y la TF y/o AP con CIV (*2 = 4,97; p < 0,05).

Evolución comparativa entre sometidos o no a cirugía cardíaca

Si analizamos la mortalidad sólo de los niños sintomáticos cuya evolución conocemos (aquellos que presentaron insuficiencia cardíaca, cianosis o ambas), según se hubieran sometido o no a cirugía, de un total de 456 niños sintomáticos, entre los que fueron intervenidos quirúrgicamente falleció el 17,5%, mientras que entre los no intervenidos falleció el 78,2% y esta diferencia fue altamente significativa (*2 =168; p < 0,0001).

Al analizar la mortalidad observamos que 48 niños, el 19,7% de los fallecidos, murieron antes de cirugía y podrían haber tenido algún tipo de tratamiento, paliativo o definitivo. Las CC en las que se produjo mayor mortalidad antes de cirugía, y que podrían haber tenido algún tipo de tratamiento, paliativo o definitivo, fueron: el CAV, el DVPAT, la D-TGA y la APSI.

Por otra parte, creemos que en 61 niños, el 25,2% de los fallecidos, hubo otras causas distintas a la CC que justificaron o pudieron contribuir al fallecimiento. De las distintas CC, sólo en el CAV se apreció un mayor porcentaje de fallecidos por otras causas, con significación estadística, respecto a las otras CC (el 16,8 frente al 3,8%) (*2 = 36,39; p < 0,000001).

Evolución de las CC por períodos

Cuando comparamos la evolución global de las CC, entre el período 1978-1983 y el comprendido entre los años 1984-1990, cuyas diferencias en lo que respecta al diagnóstico y tratamiento ya hemos comentado en el apartado «Pacientes y métodos», encontramos que en el primero, de un total de 450 niños con CC cuya evolución conocemos, permanecieron vivos durante todo el seguimiento el 72% (324 niños) y falleció el 28% (126 niños), mientras que en el segundo período de un total de 540 niños permanecieron vivos el 78,3% (423 niños) y falleció el 21,7% (117 niños). Esta menor mortalidad en el segundo período tuvo significación estadística (*2 = 5,32; p < 0,05). Analizadas de una forma individual las distintas CC en estos dos períodos, observamos un descenso de la mortalidad, con significación estadística, en el período 1984-1990 respecto al período 1978-1983, en lo que se refiere a dos CC: la CIV (*2 = 7,34; p < 0,05) y el PCA (*2 = 5,67; p < 0,05) (tabla 3).

Análisis de supervivencia

Al estudiar la supervivencia para todos los sujetos, independientemente de su edad y del tiempo de seguimiento, no se observan diferencias significativas entre los dos períodos considerados (OR = 1,21; IC del 95%; 0,93-1,60; p = 0,15; NS), aunque como se puede observar en la figura 1, la supervivencia es mayor en el segundo período.

Fig. 1. Curvas de supervivencia del total de niños con cardiopatía congénita durante todo el tiempo de seguimiento, que se diferencian en los dos períodos de estudio.

Al introducir como covariable, además del factor período, la presencia o no de malformaciones asociadas, se observa cómo la presencia de este último factor tiene una influencia negativa sobre la supervivencia (OR = 2,04; IC del 95% = 1,58-2,64; p < 0,001), independientemente del período de estudio.

Incluyendo sólo los casos de comunicación interventricular, la supervivencia es significativamente mayor en el segundo período que en el primero (OR = 5,72; IC del 95% 1,25-26,24; p = 0,02), mientras que si nos referimos sólo a los casos con PCA, el comportamiento es similar (OR = 8,82; IC del 95% 1,08-71,85; p = 0,04).

DISCUSION

De los 1.216 niños estudiados, 747 (el 61,5%) permanecieron vivos durante todo el período de seguimiento. De ellos, el 38% no requirió ningún tipo de tratamiento y el 23,5% restante precisó tratamiento médico y/o quirúrgico.

En cuanto a la mortalidad general de las CC, hemos visto que fallecieron 243 niños, el 20% del total.

En lo referente a la edad del fallecimiento, el primer mes había fallecido el 56% de los niños y a los 6 meses el 80,9%. Esta mortalidad precoz está de acuerdo con los datos de Macartney basados en informes de autopsias, que indican que dos tercios de las muertes debidas a las CC se produjeron en el primer año y cerca de la mitad de ellas durante el primer mes1. También Samáneck encuentra la mayor mortalidad en el período neonatal (el 42,4%), sobre todo en la primera semana de vida (el 29,4%)4-6.

Por lo que respecta a los niños que fallecieron antes de la intervención quirúrgica, y sin tener en cuenta aquellas afecciones no susceptibles de tratamiento en nuestro medio en ese tiempo, como ocurría con la HCI, hay una serie de niños que creemos pudieron haberse beneficiado de algún tipo de tratamiento quirúrgico, corrector o paliativo, y que por falta de medios, por una valoración incorrecta o por una planificación sanitaria inadecuada, fallecieron antes del tratamiento. Creemos que hubo 48 niños (el 19,7%) en nuestro trabajo que estuvieron en esta situación. Las CC en las que se produjo mayor mortalidad antes de cirugía fueron: el CAV, el DVPAT, la D-TGA y la APSI. A este respecto, Ardura et al14 indicaban que del total de niños fallecidos, un 40% morían antes de cirugía y podrían haberse beneficiado de algún tipo de tratamiento. Por su parte, Moller y Benson15,16, en trabajos comparativos de dos períodos, 1969-1972 y 1982-1986 en los EE.UU., señalan que el porcentaje de lactantes con CC que no fueron intervenidos antes de la muerte descendió a la tercera parte.

También hay que consignar que, al hablar de la mortalidad de las CC, muchas veces hay otras causas asociadas y la CC es sólo un factor contributivo. En 61 niños encontramos otras causas determinantes del fallecimiento o que pudieron contribuir a él. Entre las causas de fallecimiento cabe señalar: malformaciones letales no cardíacas, enfermedades perinatales graves, asociación de malformación no cardíaca con enfermedades perinatales, gran inmadurez, etc., o bien otras causas que, aunque no fueran letales, pudieron contribuir al fallecimiento al coexistir con la CC. En este sentido, Calgren17 encontró causas no cardíacas de muerte en dos tercios de 81 RN. Hoffman et al18 señalaron que en sólo el 28,6% de RN fallecidos, la causa fue la CC. En el trabajo de Mitchell et al19, de un total de 76 RN con CC, en el primer mes de vida sólo murieron el 36,8% por la CC, y, por último, Samáneck5 cree que sólo un 48% de las muertes neonatales fueron debidas a la CC, en un 30% la muerte se produjo por causas no cardíacas y en el 22% restante había otras causas que, sin ser directamente responsables del fallecimiento, pudieron contribuir al fatal desenlace. La mayor proporción de muertes no cardíacas ocurrió en el primer día, para luego ir descendiendo rápidamente en los días siguientes.

Al analizar la mortalidad de las diferentes CC por grupos hemodinámicos, la mayor mortalidad la ocasionan las más complejas, esto es, las CC que cursan con cianosis, con el 60% de mortalidad, y las de mejor evolución son las que cursan sin cianosis y con cortocircuito arteriovenoso, con el 12% de fallecimientos.

Cuando comparamos el número de fallecidos con o sin AEC asociadas, también encontramos diferencias significativas. Del total de 349 niños con AEC asociadas a la CC, el número de fallecidos fue de 106, lo que representa el 30,4%, mientras que el número de fallecidos entre los 867 niños restantes, con CC aislada sin AEC, fue de 137, lo que representa el 15,8% de mortalidad. Este hecho se corrobora con los datos obtenidos en el análisis de supervivencia expuestos en los resultados.

Pearson11 también encontró las más altas tasas de mortalidad (58%) entre lactantes con CC complejas (hipoplasia ventricular severa, malalineamiento del septo ventricular y/o atresia del tracto de salida), junto con la presencia de AEC asociadas. La tasa más baja (6%), por el contrario, ocurrió en ausencia de las dos condiciones anteriores. Rodríguez12 y Petit et al13 comprueban el peor pronóstico de las CC diagnosticadas en el feto por el mayor porcentaje de AEC asociadas en el feto con CC.

También observamos un mayor porcentaje de fallecidos entre los enfermos que no se sometieron a cirugía en comparación con los que fueron intervenidos quirúrgicamente. Pearson11 encontró una mortalidad del 20% entre los lactantes sometidos a cirugía y del 65% entre los no intervenidos.

Cuando comparamos la evolución entre los dos pe ríodos en que hemos dividido el estudio observamos una menor mortalidad global, con significación estadística, en el período 1984-1990 frente al período 1978-1983. Si bien el análisis de supervivencia estudiado por medio del método de regresión de Cox no pone de manifiesto diferencias significativas en la comparación entre los 2 períodos, está próxima a ella, siendo el límite inferior del intervalo de confianza del 95% de la odds ratio de 0,93.

También hay una franca tendencia a la reducción de la mortalidad evolutiva en diferentes series; así, de una mortalidad del 40% en el New England Regional Infant Cardiac Program de 1967-1974, se pasa al 20% del Northern Great Plains de 1982-198715,20. Ardura et al14, en un trabajo de 1984 sobre RN entre 1971-1977, establecen una mortalidad del 23% y señalan que ésta había disminuido al 20%, según los datos obtenidos de una encuesta realizada en los distintos servicios y secciones de cardiología pediátrica de España en 1982. Fischer et al21 afirman que llegan a adultos el 85% de niños con CC.

Esta tendencia a una mejor evolución de los niños con CC debe ser atribuida a los importantes avances que han tenido lugar en el campo del diagnóstico y tratamiento en lactantes con CC22,23.

Entre estos avances destaca el uso de prostaglandinas y otros métodos para estabilizar a los neonatos durante el transporte y los procedimientos diagnósticos y, más recientemente, el reemplazamiento del cateterismo cardíaco por la ecocardiografía Doppler-color como un método mayor de diagnóstico no invasivo24, el impulso del cateterismo terapéutico en diversos procesos patológicos en sustitución de la cirugía25-30, el desarrollo de unidades especializadas en cuidados intensivos para lactantes y neonatos gravemente enfermos, la tendencia a realizar cirugía en lactantes a edades cada vez más precoces, a la vez que ha disminuido a la tercera parte el porcentaje de lactantes que no fueron intervenidos antes de la muerte en los últimos 10-20 años9,14.

Por último, si analizamos la evolución que han tenido las CC de forma individual en nuestra serie, en estos dos períodos observamos un descenso de la mortalidad, con significación estadística, en el período 1984-1990, en dos CC: la CIV y el PCA, descenso que creemos ha estado en relación con el mejor manejo preoperatorio y la cirugía más precoz, con el menor desarrollo de hipertensión pulmonar, así como con la menor realización de procedimientos paliativos. Para subrayar este aspecto, señalaremos que en la actualidad se tiende cada vez más a realizar cirugía correctora precoz, sin intervenciones paliativas previas, y también hay una tendencia a realizar corrección definitiva más anatómica frente a las correcciones fisiológicas31,32. En las dos últimas décadas ha cambiado también el perfil del tratamiento quirúrgico definitivo, limitado inicialmente a lesiones simples, a un tratamiento quirúrgico de lesiones cada vez más complejas20,33,34. Por añadidura, la mortalidad operatoria para niños mayores de un año no ha variado de manera apreciable (ya era baja), pero en RN y lactantes menores de 2 meses ha ido disminuyendo a lo largo del tiempo, del 35% en 1973 al 15% en 198715,16,21,35 y al 5-9% en los últimos años10,32,36, lo que tiene mayor importancia, dado que las enfermedades intervenidas han sido cada vez más complejas.

También descendió la mortalidad de la D-TGA de una manera considerable, prácticamente a la mitad en este segundo período. En esta mejor evolución ha influido tanto la utilización de prostaglandinas (para mantener el conducto arterioso permeable) como la posibilidad de realizar cateterismos cardíacos y atrioseptostomía precoz, en este hospital y en el segundo período, y aunque esta mejor evolución no alcanzó significación estadística, creemos que de haber contado con mayor número de pacientes sí la habría alcanzado.

CONCLUSIONES

La mortalidad global de las cardiopatías congénitas ha sido del 20%. Esta mortalidad ha sido significativamente mayor cuando se ha asociado con anomalías extracardíacas que cuando se ha presentado con malformaciones aisladas. También ha sido superior entre los pacientes no sometidos a cirugía que entre los intervenidos quirúrgicamente.

Hemos comprobado una menor mortalidad, de una manera global, en el período comprendido entre los años 1984-1990, comparado con el período 1978-1983. En cuanto a las cardiopatías individualizadas, hemos observado una mejor evolución en el período 1984-1990 en dos cardiopatías: la comunicación interventricular y el conducto arterioso permeable.

También se ha producido un descenso en la mortalidad de la transposición de grandes arterias en el segundo período a casi la mitad, aunque no ha llegado a alcanzar significación estadística, creemos que por el insuficiente número de pacientes con esta afección.