INTRODUCCIÓN

La disección aguda de la aorta es un cuadro con una mortalidad muy elevada, que habitualmente se presenta como una emergencia médica1,2.

Desde hace años se conoce la asociación de fiebre y disección crónica de aorta. Existen muy pocos estudios que relacionen la fiebre con la disección aguda de aorta y por ello no se describe habitualmente en las guías clínicas como una forma de manifestación de dicho cuadro. Varios estudios proponen teorías sobre la fisiopatología de la fiebre inflamatoria en la disección aguda de aorta3,4, pero ninguno define unos criterios clínicos en estos pacientes para realizar una aproximación diagnóstica precoz a dicho cuadro clínico. La fiebre se ha descrito habitualmente en el contexto de disección crónica de aorta5.

MÉTODOS

El estudio se desarrolló en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Se trata de un estudio retrospectivo de un periodo de 10 años. El reclutamiento de pacientes se realizó a partir de los diagnósticos que figuraban en los informes de alta. Se consideró disección toda lesión aórtica visualizada en una prueba de imagen. Se consideró fiebre una temperatura ≥ 37,8 °C.

Las variables documentadas fueron: sexo, edad, determinación de temperatura en urgencias (sí/no), tipo de disección (A/B) según la clasificación de Stanford6, tratamiento quirúrgico de la disección (sí/no), tiempo entre el inicio del cuadro clínico y la atención en urgencias, temperatura del paciente en urgencias, temperaturas máxima y mínima diarias, y variación diaria de la temperatura (se calculó obteniendo la media de las diferencias entre las temperaturas máxima y mínima diarias). En este estudio retrospectivo no se identificó a pacientes con hematoma intramural o úlcera aórtica sintomática (de la clasificación más reciente del síndrome aórtico agudo6).

Se seleccionó a todos los pacientes con fiebre, y después se decidió en quiénes la fiebre era atribuible a la propia disección y se establecieron unos criterios de fiebre inflamatoria que se definen en los resultados. De estos pacientes se documentó: alteraciones analíticas (leucocitosis > 10.000/μl, neutrofilia > 70%, lactato deshidrogenasa), radiografías de tórax, hemocultivos, urocultivo, cultivo de esputo, cultivo de catéter intravenoso y etiología de la fiebre (infecciosa, medicamentosa, posquirúrgica, inflamatoria y otras).

RESULTADOS

La cohorte de estudio incluyó a 59 pacientes con disección aguda de la aorta, de los que eran varones 43 (72%). La media de edad fue 60,3 ± 14,4 años. Cuarenta y siete (79%) pacientes presentaron un cuadro de disección aguda tipo A, y 12 (21%) de tipo B.

La temperatura en urgencias aparece registrada únicamente en el 47,46% de los pacientes (28/59), con la siguiente distribución: 22/28 (78,56%) pacientes estaban afebriles, 3/28 (10,72%) presentaban febrícula y 3/28 (10,72%), fiebre. En todos los casos se había determinado la temperatura en las primeras 6 h desde la llegada al hospital. Seis pacientes fallecieron en las primeras 24 h. Se intervino quirúrgicamente a 43 (41 con disección tipo A y 2 con disección tipo B).

Un total de 5 pacientes de la cohorte presentaron clínica compatible con fiebre en relación con la propia disección aguda de aorta (tabla 1). En todos ellos la fiebre apareció en las primeras 48 h del inicio del cuadro clínico. La duración, en los casos en que no se realizó cirugía o se demoró el diagnóstico, fue de más de 15 días.

En estos pacientes, la temperatura máxima diaria fue ≥ 37,8 °C en más del 50% de las mediciones registradas y una temperatura máxima diaria ≥ 37 °C en el 90% de las mediciones. La variación media diaria de la temperatura en los 5 pacientes con fiebre inflamatoria por disección aguda de aorta fue 0,77 ± 0,3, 0,73 ± 0,39, 0,58 ± 0,28, 0,57 ± 0,3 y 0,81 ± 0,25 °C. La variación fue < 1,2 °C en el 85% de todas las mediciones registradas.

Cinco pacientes presentaron fiebre secundaria a infección (tabla 1). La variación media diaria de temperatura de estos pacientes durante el episodio febril fue 1,5 ± 0,7, 1,6 ± 0,6, 2 ± 0,8, 1,9 ± 1,1 y 3,1 ± 1,4 °C, respectivamente. Los 5 quedaron afebriles con tratamiento antibiótico.

La diferencia en la variación media de la fiebre entre los sujetos que presentaron fiebre por disección de aorta y los que la tuvieron de etiología infecciosa es estadísticamente significativa (p = 0,015; IC del 95%, 0,33-2,32).

Según los comentarios médicos reflejados en las historias clínicas, los pacientes con fiebre por disección presentaban en todos los casos un «buen estado general». Las radiografías de tórax no mostraron hallazgos significativos, salvo en 1 caso en el que se identificó un derrame pleural en hemitórax izquierdo.

En los 5 pacientes en que de manera retrospectiva se atribuyó la fiebre a la disección de aorta se habían realizado múltiples cultivos microbiológicos. En 4 de ellos los resultados microbiológicos fueron negativos. El quinto fue tratado por bacteriemia por Staphylococcus aureus secundaria a infección de catéter tiempo después de haber tenido fiebre atribuible a la disección de aorta.

Durante el episodio febril atribuible a la propia disección, hubo 4 pacientes que recibieron diferentes combinaciones de tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro, a pesar de lo cual la temperatura persistió elevada durante más de 2 semanas. En 3 de los 5 casos se sospechó la posibilidad de fiebre inflamatoria en relación con la disección aórtica: en 2 de estos 3 casos se inició tratamiento con indometacina y se suspendió el tratamiento antimicrobiano, con lo que se consiguió la remisión de la fiebre. En la figura 1 se observa la desaparición abrupta de la fiebre al iniciar tratamiento con indometacina en un paciente que durante 19 días había recibido diversas pautas de antibióticos.

Fig. 1. Remisión abrupta de la fiebre secundaria a disección aguda de aorta tras inicio de tratamiento con indometacina después de 19 días en terapia antibiótica diversa.

DISCUSIÓN

Las series clínicas de pacientes con disección de aorta no citan la fiebre como manifestación asociada7,8, incluida la del Registro Internacional de Disección Aguda de Aorta9.

El estudio retrospectivo minucioso de una serie de pacientes con disección aguda de aorta nos ha permitido definir las características que discriminan si la fiebre se debía a la propia disección o era atribuible a un proceso infeccioso intercurrente. La comparación de ambos grupos ha permitido identificar a 2 sujetos cuya fiebre era atribuible a la disección, aunque no se alcanzó ese diagnóstico en aquel momento.

La fiebre por disección se presenta mayoritariamente en pacientes con disección de aorta de tipo B, situación en la que se suele diferir la cirugía. Comienza entre 48 y 72 h después de la disección. Las pruebas microbiológicas son negativas.

Se trata de una fiebre en la que la variación de la temperatura es significativamente menor que en los procesos febriles de origen infeccioso. Los pacientes presentan un «buen estado general» durante los episodios de elevación de la temperatura. Éste es un dato clínico de interpretación muy subjetiva, pero se repetía de manera sistemática en los comentarios evolutivos. La remisión de la fiebre es muy rápida (menos de 24 h) tras el inicio de tratamiento antiinflamatorio (especialmente con indometacina). En caso de duda en el diagnóstico, podría ser razonable realizar un «ensayo terapéutico» con antiinflamatorios mientras se mantiene el tratamiento antimicrobiano empírico.

Antes del presente estudio, únicamente se ha publicado un trabajo sobre fiebre inflamatoria en una cohorte de sujetos con disección aguda de aorta4. Se concluyó que existía una relación significativa entre el tamaño del trombo contenido en la falsa luz de la disección y la duración de la fiebre inflamatoria. Llama la atención en ese artículo que en sus métodos no se definieran unos criterios objetivos para definir la fiebre inflamatoria por disección.

Con base en los resultados del estudio, se proponen unos criterios para el abordaje diagnóstico y terapéutico de la fiebre producida por la propia disección aguda de la aorta (tabla 2).

En conclusión, en sujetos con disección aguda de aorta hay una serie de datos clínicos que permiten distinguir la fiebre secundaria a la propia disección de la fiebre secundaria a procesos infecciosos intercurrentes. Esta distinción puede evitar la realización de pruebas complementarias prescindibles, disminuir la duración de un tratamiento antimicrobiano innecesario y evitar el retraso en las medidas terapéuticas que el paciente pudiera precisar para su afección aórtica.

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Francisco López Medrano ha recibido una beca de investigación de la Fundación Mutua Madrileña.

Correspondencia: Dr. F. López Medrano.

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre.

Avda. Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España.

Correo electrónico: flmedrano@yahoo.es

Recibido el 3 de febrero de 2009.

Aceptado para su publicación el 24 de junio de 2009.