INTRODUCCIÓN

El foramen oval permeable es una de las estructuras que determinan los shunts de la circulación fetal (junto con la placenta, el ductus venoso y el ductus arterioso). Todos se cierran en condiciones normales después del nacimiento, en el caso del foramen oval como resultado de la aposición de tejido límbico en la zona superior del tabique interauricular y de la valva de la fosa oval en la parte inferior. Estos cambios se deben al incremento de la presión en la aurícula izquierda por el aumento del flujo pulmonar y la disminución en la aurícula derecha secundaria a la desaparición de la placenta y cierre del conducto venoso.

La incidencia de foramen oval permeable en el adulto sano se estima en un 25 a un 28%. Sin embargo, la demostración anatómica de éste no garantiza la presencia de shunt derecha-izquierda y raramente se producen situaciones como embolismo paradójico o shunt significativo que condicione una hipoxia severa1.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de 44 años con miocardiopatía dilatada, portador de DAI por taquicardias ventriculares sincopales, en clase funcional IV, en el que los datos del cateterismo cardíaco demostraban los siguientes parámetros: presión capilar pulmonar 39 mmHg, presión arterial pulmonar 79/45/62 mmHg, en el ventrículo derecho 79/10/22 mmHg, en la aurícula derecha 20 mmHg. Resistencia pulmonar total 1.078 din·s·cm­5, resistencia vascular pulmonar (arteriolares) 440 din·s·cm­5 (5 unidades Wood). Gasto cardíaco 3,5 l/min, índice cardíaco 1,8 l/min/m2.

Se realizó trasplante cardíaco ortotópico de donante varón de 19 años, sin antecedentes patológicos, muerto por traumatismo craneoencefálico con ecocardiograma trastorácico realizado en el centro de extracción, informado como normal y ECG normal.

La cirugía durante el período de circulación extracorpórea trascurrió sin incidencias, el tiempo total de isquemia fue de 180 min y el tiempo de clampaje aórtico fue de 90 min. En el momento de desclampar y salir de la circulación extracorpórea, a pesar de mantener el respirador con FiO2 al 100%, las saturaciones arteriales de oxígeno del paciente eran de 45-50%. Se revisó todo el soporte ventilatorio sin hallar ninguna anomalía. Por tanto, ante la sospecha de shunt intracardíaco se realizó ecocardiograma transesofágico en el que se objetivó la persistencia de foramen oval permeable (fig. 1), que condicionaba un shunt significativo derecha-izquierda (fig. 2) suficiente para mantener al paciente con hipoxemia severa.

Fig. 1. Ecocardiografía transesofágica multiplano. Imagen del tabique interauricular donde se evidencia el foramen oval permeable durante el acto quirúrgico.

Fig. 2. Ecocardiografía transesofágica multiplano. Imagen Doppler color donde se evidencia el shunt derecha-izquierda a través del foramen oval permeable durante el acto quirúrgico.

A continuación se procedió al cierre quirúrgico con sutura continua del foramen oval, comprobándose posteriormente la corrección de la hipoxemia (saturación arterial de oxígeno del 100% con FiO2 de 50%), así como la desaparición del shunt con ETE.

DISCUSIÓN

Aunque en la mayoría de las situaciones el foramen oval permeable constituye una entidad benigna, existen situaciones en las que el aumento de presión en las cavidades derechas condiciona la aparición del shunt derecha-izquierda, como la presión positiva en la vía aérea, las maniobras de Valsalva, los descensos de contractilidad del ventrículo derecho2 (infarto del VD), la compresión mecánica de la aurícula derecha (masas, mixomas, elongación-rotación o dilatación de la aorta ascendente3). Incluso en condiciones fisiológicas se ha observado un reverso espontáneo transitorio de la presión aurícula izquierda-aurícula derecha que condiciona un mínimo shunt en cada ciclo cardíaco4.

Una situación hemodinámica especial es la del corazón trasplantado, en la que se combinan depresión de la contractilidad en el ventrículo derecho (por anoxia durante la transferencia), aumento de precarga para el nuevo órgano, en especial si el nuevo corazón es relativamente pequeño para el receptor, y aumento de la poscarga por la hipertensión arterial pulmonar que tienen muchos receptores de trasplante cardíaco5,6.

En definitiva, todo ello condiciona una elevación de la presión y el volumen en las cavidades derechas y la aparición de un shunt derecha-izquierda si existe un foramen oval permeable que ha permanecido cerrado en las condiciones hemodinámicas fisiológicas durante toda la vida en el donante.

Clínicamente se han descrito varios grados de afectación según la magnitud del shunt, desde situaciones de hipoxia leve en el postoperatorio, que en ocasiones se corrigen con diuréticos disminuyendo así la precarga del ventrículo derecho, hasta, como nuestro caso, la hipoxia severa que obliga a la correción quirúrgica inmediata. Así mismo, se han descrito casos de embolismo paradójico en el período postoperatorio.

En nuestro caso, el estudio ecocardiográfico perioperatorio permitió la detección inmediata de la causa de hipoxemia y su corrección quirúrgica consiguiente.

CONCLUSIÓN

Dado que el foramen oval permeable es una entidad relativamente frecuente y que puede permanecer oculta durante toda la vida en la población sana, deberíamos tenerla siempre en cuenta, dadas las circunstancias hemodinámicas especiales del corazón trasplantado, y revisar el tabique interauricular en el propio acto quirúrgico.