Estudio retrospectivo multicéntrico de 2 centros que incluyó a pacientes portadores de DAI con o sin TRC asociada y que hubieran iniciado tratamiento con iSGLT2 entre enero de 2015 y enero de 2022. Los criterios de inclusión del estudio fueron: a) indicación de tratamiento con iSGLT2 (insuficiencia cardiaca [IC] o diabetes mellitus); b) ser portador de DAI/DAI-TRC durante al menos 1 año previo a la fecha de inicio de iSGLT2, y c) seguimiento completo de al menos 1 año tras el inicio del tratamiento. Se definió la variable IC como la presencia de ingresos por IC o una clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) >I ambulatoria en seguimiento por la unidad de IC de cada centro. Se dividió el seguimiento en 2 periodos iguales; un primer periodo de 1 año previo al inicio de iSGLT2 (pre-iSGLT2) y otro de 1 año tras el inicio (post-iSGLT2), y se compararon los eventos arrítmicos entre ambos. El estudio fue aprobado por el comité ético local de cada centro y a todos los pacientes que permanecían vivos en el momento de realizar el análisis se les entregó consentimiento informado que firmaron para dar su autorización a participar.

Los eventos se recogieron en consulta presencial o en un seguimiento a distancia. Analizaron todos los episodios recolectados 2 electrofisiólogos especializados en la lectura de trazados intracavitarios. Los casos en los que hubo alguna duda sobre el tipo de evento fueron analizados por los 2 electrofisiólogos para llegar a un diagnóstico final. De los pacientes con seguimiento a distancia, se recopilaron los episodios durante los 2 periodos de tiempo a través de las distintas plataformas disponibles. Del resto, se accedió a la historia clínica para recolectar los episodios. Se definió el evento taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) como la presencia de 3 o más complejos ventriculares, y el evento taquicardia ventricular sostenida (TVS), cuando esta era >30 s o requirió una terapia del dispositivo para su finalización. Se definió el evento fibrilación ventricular (FV) como cualquier taquiarritmia ventricular a una frecuencia cardiaca >200 lpm. Si tras una terapia apropiada el episodio no finalizaba, se contaba dentro del mismo episodio. Se definió el evento terapia apropiada como la presencia de episodios de estimulación antitaquicardia (EAT) o de descarga apropiada de DAI. Se calculó la incidencia de TVNS, TVS, EAT, FV y descargas apropiada e inapropiada del DAI como el número de episodios por paciente/año. Las AV con una frecuencia cardiaca menor que la primera ventana de taquicardia programada en el dispositivo no se registraban y no se incluyeron en el análisis.

En cuanto a las AA, se recolectaron los episodios de alta frecuencia auricular y de FA de 30 s a 6 min, de 6 min a 24 h y >24 h. Se definió la variable cualquier AA como la presencia de algún episodio, independientemente de la duración. En los pacientes con dispositivo que otorgaba información sobre la carga de FA, esta se recogió. Para realizar el análisis de las AA entre los 2 periodos, se excluyó a los pacientes con FA permanente.

El objetivo principal del estudio fue evaluar diferencias en el porcentaje de pacientes con AV relevantes (AVR) y con cualquier tipo de AV entre los 2 periodos. Las AVR se definieron como cualquier episodio de TVS, FV, EAT o descarga apropiada de DAI. La variable cualquier tipo de AV se definió como la presencia de AVR o TVNS. Los objetivos secundarios del estudio incluyeron las diferencias entre los porcentajes de pacientes con TVNS, TVS, FV, EAT o descarga apropiada y en las incidencias de episodios por paciente entre los 2 periodos.

En cuanto a los eventos de AA, se definió también como objetivo la diferencia en el porcentaje de pacientes con episodios de cualquier AA, así como en función de su duración. También se evaluaron diferencias en su incidencia y en la carga de FA.

Las variables continuas se expresaron como media±desviación estándar o como mediana [intervalo intercuartílico] en función de su normalidad, que se verificó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Los datos categóricos se expresaron como números y porcentajes, y se compararon mediante la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student o la prueba de Wilcoxon para datos apareados y las variables categóricas antes y después del inicio de iSGLT2 se compararon usando el test de McNemar. Se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo a los pacientes con eventos en los primeros 30 días desde el inicio de iSGLT2, con el objetivo de que transcurriera cierto tiempo de inducción hasta que comenzaran a hacerse efectivos los efectos del fármaco. Para valorar la influencia del uso de iSGLT2 en la reducción de eventos arrítmicos, se realizó un modelo de regresión multivariable utilizando el método generalized estimating equations, incluyendo como variables de confusión los diferentes tratamientos concomitantes en cada periodo (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA-II], INRA, bloqueadores beta, ARM, amiodarona y cualquier antiarrítmico). El nivel de significación estadística se estableció con una probabilidad<0,05. Se utilizó el programa STATA vs 15.1 (STATA Corp., Estados Unidos).

De 442 pacientes portadores de DAI con iSGLT2, se excluyó a 247 porque no se cumplió el tiempo de seguimiento previo o posterior al tratamiento. Finalmente, se incluyó a 195 pacientes (el 18,5% mujeres; media de edad, 66,8 [61,3-73,1] años). El 43,5% de toda la cohorte tenía un diagnóstico de FA previo a la inclusión. La mayoría (89,7%) tenía diagnóstico de IC clínica, y la etiología isquémica (63%) era la más prevalente.

En cuanto al dispositivo, 132 (67,7%) pacientes eran portadores de DAI y el resto, de DAI-TRC. El 68,2% eran portadores de un dispositivo monocameral y, de los pacientes con DAI-TRC, el 74,6% tenía implantado un electrodo auricular. La indicación fue en prevención primaria en el 77,9% de los casos. El seguimiento de 157 pacientes (80,5%) se hizo con control a distancia durante los 2 periodos, mientras que el seguimiento del resto fue ambulatorio. En cuanto a la programación, el 100% de los pacientes presentaban una zona de FV (212±9,6 lpm), el 95,4% presentaba una zona de taquicardia ventricular (TV) rápida (176±7,6 lpm) y el 5,6%, una zona de TV lenta (158±30,3 lpm) (tabla 1).

La indicación de tratamiento fue por IC en 175 (89,7%) y por diabetes mellitus en el resto; la dapaglifozina fue el iSGLT2 más usado (71,8%). Hubo un mayor porcentaje de pacientes en tratamiento con IECA/ARA-II (el 28,4 frente al 16,8%; p<0,001) y un menor porcentaje de pacientes en tratamiento con INRA (el 73,3 frente al 83,6%; p<0,001) en el primer periodo en comparación con el segundo. No hubo diferencias en el porcentaje de pacientes con tratamiento con ARM, bloqueadores beta, amiodarona, antiarrítmicos para la IC, sotalol o digoxina ni en el porcentaje de tiempo de tratamiento con cada fármaco entre ambos periodos (tabla 2).

Durante el seguimiento, a 2 pacientes (1,0%) se les realizó ablación de venas pulmonares y a 16 (8,2%), ablación de TV. Se diagnosticó FA a 12 pacientes (6,8%), 16 (8,2%) ingresaron por causa arrítmica y 24 (12,3%), por IC descompensada. Tras un periodo de seguimiento de 30,8 (26,7-37,0) meses, 8 pacientes (4,1%) murieron fuera del periodo de estudio.

Del total de la cohorte, 102 pacientes (52,3%) presentaron algún tipo de AV en el periodo previo al inicio de iSGLT2 frente a 59 (30,3%) tras el inicio del fármaco (p<0,001). En cuanto al porcentaje de pacientes que sufrieron AVR, 42 (21,5%) presentaron algún episodio en el primer periodo, frente a 17 (8,7%) en el segundo (p<0,001) (figura 1). Esta reducción de las AV se debió a una reducción del porcentaje de pacientes con TVNS (el 44,1 frente al 27,2%; p<0,001), TVS (el 17,4 frente al 7,2%; p<0,001) y EAT (el 12,8 frente al 6,7%; p=0,023). Aunque se detectó una reducción en el número de pacientes con FV (el 5,2 frente al 1,5%; p=0,052) y con descarga apropiada del DAI (el 6,7 frente al 3,1%; p=0,07), esta no fue significativa. Se registró una reducción del número de pacientes con terapia apropiada del DAI en el periodo post-iSGLT2 (el 14,9 frente al 7,7%; p=0,011) (figura 2 y tabla 3). Por otra parte, en el análisis multivariado, el efecto protector de los iSGLT2 se mantuvo tanto para cualquier tipo de AV (odds ratio [OR]=0,35; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,24-0,5; p<0,001) como para las AVR (OR=0,30; IC95%, 0,17-0,52; p<0,001).

Figura 1.

Porcentajes de pacientes con cualquier arritmia ventricular y con arritmia ventricular relevante en los 2 periodos. iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.

(0.12MB).

Figura 2.

Porcentajes de pacientes con taquicardia ventricular no sostenida, taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular y terapias del DAI apropiadas en los 2 periodos. DAI: desfibrilador automático implantable; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.

(0.25MB).

En el análisis de sensibilidad, excluyendo a los pacientes con eventos en los 30 días desde el inicio del fármaco, se observaron resultados similares tanto para cualquier tipo de AV (el 41,9 frente al 15,0%; p<0,001) como para las AVR (el 21,7 frente al 8,3%; p<0,001). Estos resultados se registraron tanto en los pacientes con indicación de DAI por prevención primaria (cualquier AV, el 52,0 frente al 28,9%; p<0,001; AVR, el 19,7 frente al 6,6%; p<0,001) como secundaria (cualquier AV, el 54,7 frente al 35,7%; p=0,033; AV relevantes, el 31,0 frente al 16,8%; p=0,034), así como al excluir a los pacientes sometidos a ablación de TV (AV, el 51,4 frente al 29,1%; p<0,001; AVR, el 19,0 frente al 6,2%; p<0,001). Dado el mayor número de pacientes con INRA en el periodo post-iSGLT2, se realizó un subanálisis del que se excluyó a los que iniciaron este fármaco en el segundo periodo, y se detectaron los mismos resultados (AV, el 52,6 frente al 31,4%; p<0,001; AVR, el 20,6 frente al 9,1%; p<0,001).

En cuanto a la incidencia de AV, disminuyó el número de episodios de TVNS por paciente/año en el periodo post-iSGLT2 (antes frente a después, 2 [1-5] frente a 1 [0-2]; p<0,001), así como de TVS (1 [1-3] frente a 0 [0-2]; p=0,046) y de EAT (1 [0-3] frente a 0 [0-2]; p=0,045). No hubo una reducción significativa de la incidencia de episodios de FV (1 [1-1] frente a 0 [0-0]; p=0,054) ni en el número de episodios de descargas apropiadas (1 [0-2] frente a 0 [0-1]; p=0,399) e inapropiadas (1 [0,5-1] frente a 0 [0-0,5]; p=0,179).

De los 85 pacientes (43,5%) con FA previa a la inclusión en el estudio, 42 (49,4%) tenían FA paroxística; 2 (2,4%), FA persistente y 41 (48,2%), FA permanente. Excluidos estos últimos, no se registró una disminución en el porcentaje de pacientes con AA de 6 min a 24 h (el 13,0 frente al 10,4%; p=0,371) ni de más de 24 h (el 6,5 frente al 7,9%; p=0,617). Sí se redujo el porcentaje de pacientes con episodios de 30 s a 6 min (el 14,9 frente al 7,8%; p=0,034). Entre los pacientes que presentaron algún tipo de AA, tampoco hubo diferencias en las incidencias de episodios de AA de 30 s a 6 min (p=0,143), de 6 min a 24 h (p=0,309) y de más de 24 h (p=0,843). Además, pese a observarse una reducción en el porcentaje de pacientes con AA de cualquier tipo, esta no fue estadísticamente significativa (el 24,7 frente al 18,8%; p=0,117) (figura 3). Estos resultados se mantuvieron cuando se llevó a cabo el análisis multivariado para cualquier AA, a pesar de detectarse cierto efecto protector, pero sin significación estadística (OR=0,70; IC95%, 0,47-1,05; p=0,087). Un total de 112 pacientes (57,4%) en el periodo pre-iSGLT2 y 129 (66,2%) en el periodo post-iSGLT2 tenían datos disponibles sobre la carga de FA. Cuando se analizó, no se observaron diferencias significativas entre los 2 periodos (p=0,097) (tabla 4).

Figura 3.

Porcentajes de pacientes con cualquier arritmia auricular, episodios de 30 s a 6 min, de 6 min a 24 h y de más de 24 h. AHRE: episodios de frecuencia auricular rápida; FA: fibrilación auricular; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2.

(0.27MB).

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones debidas a su diseño y a su carácter retrospectivo. Una de las principales es inherente al sesgo de selección producido al excluir a los pacientes con menos de 1 año de seguimiento, ya que se excluyó a los que fallecieron durante ese periodo. Por esta razón, las conclusiones de este estudio no se pueden generalizar a pacientes con una clase funcional más avanzada o que fallecen al poco tiempo de iniciar el tratamiento. Por otra parte, al irse aplicando las recomendaciones de la última guía de práctica clínica, en el segundo periodo se registró un aumento de la proporción de pacientes con INRA, un fármaco que se ha asociado con una reducción de eventos arrítmicos29. Sin embargo, el subanálisis que excluyó a los pacientes que cambiaron de tratamiento arrojó las mismas conclusiones, pese a que disminuyó el tamaño muestral. Por otra parte, en cuanto al tratamiento para la IC, este se definió de forma categórica y no tuvo en cuenta el ajuste de dosis, por lo que no se pudo evaluar el impacto de la dosis completa en los resultados. Además, se registró la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el momento de inclusión en el estudio, y no se pudo extraer conclusiones sobre los cambios dinámicos durante este periodo. Por otra parte, el 19,5% de la cohorte no tuvo un seguimiento a distancia completo y podría haber una pérdida de información de estos pacientes; sin embargo, la recogida de datos en consulta fue muy exhaustiva y solo el 9,7% no tuvo seguimiento a distancia en ninguno de los periodos. Además, no se realizó un análisis segregado por sexos debido al bajo porcentaje (18,5%) de mujeres incluidas en el estudio. Por último, el seguimiento tras el inicio del fármaco solo corresponde a 1 año, por lo que no se pueden establecer conclusiones para periodos más largos.