Sr. Editor:
Determinadas cardiopatías congénitas con alteración del tracto de salida ventricular derecho requieren la implantación quirúrgica de conductos protésicos que suelen evolucionar hacia la estenosis, la insuficiencia o ambas, lo que genera disfunción ventricular y necesidad de nueva cirugía. Las válvulas pulmonares percutáneas representan el avance más importante en el tratamiento percutáneo de las cardiopatías congénitas y permite evitar o aplazar una nueva cirugía1.
La válvula Melody® (Medtronic Inc) consiste en un stent de platino-iridio de 35 mm al que se ha acoplado un injerto valvulado de vena yugular bovina. Para su implantación es preciso un introductor-liberador específico con un grosor de 22 Fr y tres posibles diámetros de expansión2: 18, 20 y 22 mm. Sus indicaciones son los conductos disfuncionantes con diámetro original ≥ 16 mm, implantados en el tracto de salida ventricular derecho, con indicación de intervención invasiva o cirugía. Las contraindicaciones son la imposibilidad de expandir la estenosis mediante catéter-balón, la compresión coronaria, la infección activa y un sustrato anatómico incompatible con la adecuada sujeción de un stent de 22 mm.
En nuestro hospital se seleccionó a 7 pacientes (media de edad, 19 años; intervalo, 11-26 años). Diagnósticos: transposición de grandes arterias con comunicación interventricular y estenosis pulmonar (3); tétrada de Fallot con arteria coronaria infundibular (2); atresia pulmonar con comunicación interventricular (1), y doble salida de ventrículo derecho con estenosis pulmonar (1); 4 presentaban estenosis de un homoinjerto aórtico de 17 mm (1) o 18 mm (3) y 1, también insuficiente; 2 portaban un homoinjerto pulmonar estenótico de 18 y 20 mm y en 1 se había colocado un tubo avalvulado de Goretex con insuficencia severa. Todos fueron estudiados ecocardiográficamente, en 4 se realizó angiografía por tomografía computarizada y en los 3 restantes, resonancia magnética.
La implantación de la válvula pulmonar percutánea pudo realizarse con excelente resultado en 4 pacientes: 3 con estenosis predominante (fig. 1), en los que el gradiente sistólico medio pasó de 43 a 13 mmHg, y 1 con insuficiencia severa, y no fue posible en 3: 2 por compresión coronaria y 1 por imposibilidad de expandir una estenosis severamente calcificada.
Fig. 1. A: estenosis severa del homoinjerto. B: resolución de la estenosis, sin regurgitación.
Los riesgos de la implantación de la válvula pulmonar percutánea se relacionan con el uso de guías rígidas y de introductores de gran calibre, así como los derivados de dilatación de estructuras estenóticas rígidas y calcificadas. La posible compresión de las arterias coronarias adyacentes, producida al expandir el conducto disfuncionante con la implantación del stent, debe ser cuidadosamente examinada y evitada mediante la realización de una coronariografía selectiva al tiempo que se dilata el balón hasta el diámetro del stent valvulado escogido. Dos pacientes presentaron una compresión coronaria que impidió proseguir con el procedimiento (fig. 2).
Fig. 2. A: coronariografía selectiva. B: la flecha señala una compresión severa del tercio proximal de la coronaria izquierda.
Las válvulas pulmonares percutáneas son una alternativa a la cirugía, con resultados comparables pero con menor agresividad para el paciente, y aunque su evolución a largo plazo es desconocida, los resultados de las primeras series de pacientes son alentadores3.
La capacidad de recuperación del ventrículo derecho sometido prolongadamente a sobrecarga de volumen es limitada y asimismo es complejo el estudio de su función y morfología4, a pesar de los avances significativos obtenidos por resonancia magnética. Probablemente las implantación percutánea de la válvula pulmonar permita adelantar el momento de indicación de tratamiento de las disfunciones de los conductos previamente implantados en el tracto de salida ventricular derecho5.
También la evolución de los dispositivos permitirá ampliar el reducido grupo de pacientes que actualmente pueden beneficiarse de esta técnica6.