El beneficio del desfibrilador automático implantable (DAI) como prevención de la muerte súbita se ha demostrado en numerosos ensayos clínicos. La necesidad de implantar cables transvenosos representa una limitación clave, pues se asocia a complicaciones frecuentes tanto periimplante como durante los seguimientos. Para evitar estos problemas, se ha desarrollado un sistema de desfibrilación completamente subcutáneo1, que en España no se ha introducido hasta recientemente2, por lo que la experiencia aún es poca. El DAI subcutáneo consta de un generador (S-ICDTM, SQ-RX 1010, Boston Scientific) de 145g y una longevidad estimada de 5 años, que entrega choques de 80J y hasta 30 s de estimulación tras el choque, y un cable (Q-Trak 3010, Boston Scientific) para detección y desfibrilación con una bobina de desfibrilación de 8cm, colocada entre los dos electrodos de sensado del cable, que se sitúa subcutáneo y paralelo al esternón1.

Presentamos la experiencia inicial en un centro español en el implante de un DAI subcutáneo en 8 pacientes consecutivos, representando la mayor experiencia en un centro con esta nueva terapia hasta la fecha en nuestro medio. Debido a que este nuevo sistema no puede proporcionar estimulación permanente, hemos iniciado el implante de estos dispositivos seleccionando a pacientes que, por su perfil demográfico y afección cardiaca de base, tengan baja probabilidad a priori de requerir estimulación en un futuro cercano, ya sea estimulación permanente por bradiarritmias, terapia de resincronización cardiaca o estimulación antitaquicardia para terminar taquicardias ventriculares sostenidas reentrantes. Las características generales de los pacientes se resumen en la tabla 1. En todos los casos se comentó con paciente y familiares las ventajas y los inconvenientes de esta nueva forma de terapia, firmaron el consentimiento informado y pasaron satisfactoriamente el cribado electrocardiográfico previo; se considera apto al paciente ante la existencia de al menos una de las tres derivaciones electrocardiográficas que replican cada uno de los vectores posibles de detección del dispositivo (tabla 2)1.

En todos los casos realizaron el implante dos electrofisiólogos (operador y ayudante) con amplia experiencia en implante de dispositivos convencionales. Solo en el primer caso, además, bajo la supervisión de un operador con amplia experiencia en implantes de DAI subcutáneos. No se usó fluoroscopia durante los implantes. Los datos principales del implante y el seguimiento se detallan en la tabla 2. Se siguió la técnica de implante habitual previamente descrita de tres incisiones1, si bien en los últimos 3 pacientes se ha utilizado una nueva técnica simplificada de solo dos incisiones3. Los implantes cursaron sin incidencias, salvo en el paciente 8 que, tras la inducción de fibrilación ventricular adecuadamente detectada y tratada por el dispositivo, entró en fibrilación auricular. Se programó el dispositivo con dos zonas (180 y 250 lpm), y varios minutos después recibió dos choques inapropiados por fibrilación auricular muy rápida (por encima de 180 lpm) con momentos de aberrancia de conducción. En la prueba de inducción se indujo fibrilación ventricular en todos los casos, con buena detección por el dispositivo. Se desfibriló adecuadamente con el primer choque de 65J programado en 7 de los pacientes, y con necesidad de un segundo choque de 65J con polaridad invertida en el paciente 7. La media de tiempo a terapia fue de 15,3 s, con una media de impedancia del choque de 74,12Ω. En todos los casos se programó el dispositivo con dos zonas antitaquicardia, una condicional con algoritmos de discriminación activados y una de choques según frecuencia exclusivamente (tabla 2). Todos los pacientes recibieron el alta a domicilio al día siguiente, previa comprobación radiológica de la normoposición del sistema. En el seguimiento de los pacientes, no se han registrado complicaciones, no ha habido eventos en el dispositivo, la detección y la impedancia de los cables fue adecuada, y los pacientes estaban asintomáticos y con las heridas quirúrgicas en perfecto estado.

Los datos de los dos principales estudios multicéntricos publicados reflejan una pequeña tasa de complicaciones relacionadas con el implante y que el dispositivo resulta muy eficaz en detectar, discriminar y terminar arritmias ventriculares malignas4,5. La experiencia acumulada ha permitido refinar el modo más adecuado de programar los dispositivos, lo que ha reducido considerablemente la incidencia de choques inapropiados en el estudio más reciente, el EFFORTLESS5. Al no proporcionar estimulación permanente, este dispositivo no es apto para pacientes que la necesiten. Por el contrario, resulta una alternativa atractiva para pacientes con indicación de prevención primaria, aquellos con accesos vasculares difíciles o nulos, pacientes con alto riesgo de infección o pacientes jóvenes con diversas formas de cardiopatía, cuya probabilidad de problemas relacionados con los cables será alta debido al elevado número de años que van a ser portadores de un DAI.

Pese a que la experiencia inicial descrita es positiva, si bien muy reducida, las indicaciones, beneficios reales y verdadero potencial del DAI subcutáneo habrán de dilucidarse en los próximos años, fruto de los datos provenientes de estudios multicéntricos en marcha6 y de la implementación de mejoras técnicas adicionales.