En este estudio de cohorte prospectivo multicéntrico se incluyó a pacientes consecutivos con IAMCEST a los que se practicó una ICPp en 4 centros (Beijing Anzhen Hospital, Beijing Luhe Hospital, Civil Aviation General Hospital, Beijing y The First People's Hospital of Lianyungang) entre agosto de 2019 y septiembre de 2021. Se seleccionó a los pacientes a los que se había realizado una cardiorresonancia magnética (CRM) durante el primer ingreso (3-7 días después de la ICPp). Tras excluir a los pacientes cuyas imágenes ofrecían una calidad insuficiente para el análisis angiográfico funcional, se incluyó en el análisis a los pacientes con angio-IRM y CRM. Se obtuvo la aprobación de los comités de ética de todos los centros participantes, así como el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión en el estudio.

El diagnóstico de IAMCEST se basó en la cuarta definición universal de infarto agudo de miocardio (IAM) de 201812,13. Las intervenciones de ICPp se realizaron siguiendo protocolos estandarizados, con estrategias de intervención —como la selección de los stents, el uso de trombectomía o la administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa— determinadas por el criterio clínico del operador en función de los hallazgos angiográficos y de la situación hemodinámica.

Todas las exploraciones de imagen de CRM se realizaron mediante escáneres clínicos de 3,0 T (Philips Ingenia CX, Países Bajos; GE MR750W, EE. UU.). Se utilizó un protocolo de imagen estandarizado que incluía secuencias de cine de precesión libre en estado estacionario equilibrado, imágenes ponderadas en T2 con supresión de grasa y sangre negra, así como realce tardío de gadolinio. En el apartado «Métodos» del material adicional se detallan todos los parámetros de la obtención de imágenes. Dos analistas independientes (Q. Guo y Y. Guo) —con formación en imagen cardiaca avanzada (≥ 3 años de experiencia)— llevaron a cabo evaluaciones cuantitativas aleatorias supervisadas por un radiólogo especializado en cardiología con acreditación oficial (H. Wang). Se puede consultar información detallada sobre la metodología en el apartado «Métodos» del material adicional.

Las mediciones del angio-IRM se obtuvieron a partir de proyecciones angiográficas que cumplían criterios específicos: ≥ 2 vistas ortogonales separadas por ≥ 30° sin movimiento de la mesa y evitando la superposición de los vasos. Las ondas de presión aórtica obtenidas tras la ICPp y los datos angiográficos se procesaron utilizando el programa informático FlashAngio IMR (Rainmed Ltd, Suzhou, China) para generar reconstrucciones tridimensionales de las arterias coronarias desde su origen hasta la posición más distal. La velocidad del flujo diastólico Vdiástole se calculó con el método de recuento de fotogramas método de recuento de fotogramas TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), definido como la razón entre la distancia recorrida por el medio de contraste en las arterias coronarias reconstruidas en tres dimensiones durante el periodo de diástole. La velocidad máxima del flujo hiperémico Vhip se estimó como 2,1×Vdiástole14. Se utilizó un modelo computacional de dinámica de fluidos validado para simular un flujo laminar en estado estacionario a través de vasos estenóticos en un tiempo de 10-30 s15. Los valores de reserva de flujo fraccional mediante angiografía se determinaron utilizando algoritmos establecidos15 y para calcular el angio-IRM se utilizó la siguiente fórmula:

En la que «L=75» es una constante adimensional correspondiente a 75mm en dirección distal desde el inicio hacia la posición distal. Los análisis de los 3 vasos principales se llevaron a cabo en un laboratorio central independiente que desconocía los datos clínicos y de CRM. Los umbrales para la DMC se definieron como un angio-IRM> 40 U en las arterias responsables en consonancia con lo utilizado en publicaciones anteriores16. Aunque se obtuvieron valores de angio-IRM tanto en las arterias responsables como en las no responsables, en los análisis estadísticos solo se incluyeron las mediciones de la arteria responsable. Los protocolos completos del procedimiento se describen con detalle en el apartado «Métodos» del material adicional.

El SMet se definió utilizando los criterios del Adult Treatment Panel III17. La excepción fue que se utilizó el índice de masa corporal (IMC) como parámetro sustitutivo del perímetro de la cintura, del que no había datos disponibles al inicio del estudio. El IMC se incluye como criterio diagnóstico del SMet en varios sistemas de clasificación reconocidos18. Los pacientes se clasificaron como afectados por SMet en presencia de al menos 3 de los siguientes criterios: a) IMC ≥ 28kg/m2, según los valores de referencia empleados en China19,20; b) triglicéridos ≥ 150mg/dl; c) colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad <40mg/dl en los varones o <50mg/dl en las mujeres; d) cifras de presión arterial ≥ 130/85mmHg o tratamiento con antihipertensivos; los bloqueadores beta y los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (o los antagonistas de los receptores de la angiotensina) solo se consideraron tratamiento antihipertensivo si el investigador había establecido un diagnóstico de hipertensión, y e) glucemia basal ≥ 100mg/dl o tratamiento con fármacos para la diabetes.

Se realizó un seguimiento prospectivo de los pacientes hasta noviembre de 2023, con visitas programadas al cabo de 1, 3, 6 y 12 meses posteriores al IAMCEST, y cada 6 meses a partir de entonces. Los datos clínicos se obtuvieron de forma sistemática mediante visitas exernas estructuradas, informes clínicos de hospitalización o entrevistas telefónicas estandarizadas. Todos los episodios notificados se contrastaron de forma rigurosa con las historias clínicas electrónicas y, para garantizar una evaluación objetiva, un grupo de cardiólogos que desconocían los resultados de la CRM los revisó de forma independiente.

El objetivo primario —episodios cardiovasculares y cerebrovasculares adversos graves (MACCE)— consistía en un combinado que incluía lo siguiente: muerte de causa cardiaca, IAM recurrente, ictus, revascularización por isquemia (reintervención con ICP o cirugía de revascularización aortocoronaria), arritmias ventriculares malignas (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sostenida o parada cardiaca) y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Los objetivos secundarios se centraron en cada uno de los componentes de los MACCE, la disfunción del VI y la falta de recuperación de la fracción de eyección del VI (FEVI) durante el seguimiento. Todas las definiciones de resultados se se ajustaron rigurosamente a los criterios de la Standardized Data Collection for Cardiovascular Trials Initiative. El ictus se definió como un episodio sintomático agudo de disfunción neurológica, incluido el accidente cerebrovascular isquémico y el accidente cerebrovascular hemorrágico. El reinfarto se diagnosticó utilizando los mismos criterios que para el IAM. La revascularización por isquemia abarcaba cualquier reintervención de ICP o cirugía de revascularización aortocoronaria realizadas en casos de IAM, angina inestable, angina estable o isquemia silente. La arritmia ventricular maligna comprendía fibrilación ventricular, taquicardia ventricular y parada cardiaca. La insuficiencia cardiaca se definió según las guías sobre la insuficiencia cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología. La disfunción del VI se definió como una FEVI <50%. La falta de recuperación de la FEVI se definió por el hecho de no alcanzar una FEVI ≥ 50% en los 3 meses posteriores al IAM en los pacientes con disfunción del VI al inicio del estudio. En los pacientes con varios episodios, solo se analizó la primera aparición tras la iclusión en el estudio.

La normalidad de la distribución de los datos se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk y la visualización de gráficos Q-Q (cuantil-cuantil). Los análisis descriptivos incluyeron la media±desviación estándar para las variables de distribución normal, la mediana [rango intercuartílico] para las variables con distribución no normal y los porcentajes de frecuencia para las variables cualitativas. Los análisis de comparación de grupos se realizaron utilizando la prueba de la t de Student para las variables de distribución normal y la prueba de la U de Mann-Whitney para las variables de distribución no normal, mientras que las comparaciones de las variables cualitativas se realizaron mediante la prueba de la X2 o la prueba exacta de Fisher. La incidencia acumulada de episodios se estimó mediante el análisis de Kaplan-Meier, y las diferencias entre los grupos se evaluaron mediante el test de log-rank. Se aplicó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para determinar si la DMC era un predictor independiente de los episodios, clasificado según las categorías de SMet. Las relaciones entre la DMC y la disfunción del VI o la falta de recuperación de la FEVI se exploraron mediante análisis de regresión logística multivariante. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p bilateral <0,05. El análisis estadístico se llevó a cabo con los programas R 4.1.2 y SPSS 26.0.

En este estudio prospectivo se incluyó un total de 497 pacientes con IAMCEST (media de edad: 57,1 años; el 85% varones) en quienes se determinó el angio-IRM y se efectuó un análisis de la CRM tras su iclusión en el estudio (figura 1). Entre ellos, 316 (63,8%) pacientes tenían SMet, mientras que 181 no lo tenían. En la tabla 1 se exponen las características demográficas y clínicas al inicio del estudio, según la categoría de SMet y MC. El tiempo puerta-guía fue mayor en el grupo con DMC que en el grupo sin DMC, tanto en los pacientes con SMet como en los que no lo tenían. En los pacientes con SMet, el grupo con DCM presentó un tiempo total de isquemia más prolongado, valores más elevados de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y una mayor prevalencia de tabaquismo actual y de enfermedad de un solo vaso. Entre los pacientes sin SMet, los valores de presión arterial sistólica y de glucemia basal fueron más elevados en el grupo con DMC (tabla 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio. CRM: cardiorresonancia magnética; DMC: disfunción microvascular coronaria; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IRM: índice de resistencia microcirculatoria; SMet: síndrome metabólico.

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En la tabla S1 se presentan los índices de CRM en función de las categorías de SMet y DMC. En comparación con el grupo sin DMC, en el grupo con DMC la FEVI era más baja y el área de riesgo mayor, con un tamaño mayor del infarto y una mayor prevalencia y grado de obstrucción microvascular en los pacientes con y sin SMet. Entre los pacientes con SMet, la prevalencia y el alcance de la hemorragia intramiocárdica al inicio del estudio fueron mayores en el grupo con CMD. Entre los pacientes sin SMet, el índice de volumen telesistólico del VI y el índice de masa del VI al inicio del estudio fueron mayores en el grupo con CMD.

Durante un periodo de seguimiento de 2,7±0,9 años (mediana de 2,8 años), un total de 89 pacientes (17,9%) experimentaron MACCE. En los pacientes con SMet se observó una tasa de MACCE superior a la de los pacientes sin SMet (el 20,9 frente al 12,7%; p=0,014). En la figura 2 se muestra la curva de supervivencia de Kaplan-Meier para la variable principal.

Figura 2.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de los MACCE en pacientes con IAMCEST en función de la presencia o no de SMet. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; MACCE: episodios cardiovasculares y cerebrovasculares adversos graves; SMet: síndrome metabólico.

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La incidencia acumulada de MACCE fue mayor en los pacientes con SMet que tenían DMC que en los que no la tenían (el 30,3 frente a 18,4%; p=0,034). Por el contrario, la incidencia acumulada de MACCE no mostró diferencias significativas entre los grupos con y sin DMC en los pacientes sin SMet (12,6% frente a 13,0%; p=0,937) (tabla 2). El análisis de las curvas de Kaplan-Meier también indicó un riesgo notablemente mayor de MACCE en los pacientes con SMet y DMC (test de log-rank, p=0,023) (figura 3). En cambio, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos con y sin DMC en los pacientes sin SMet (prueba de orden logarítmico p=0,970) (figura 3).

Figura 3.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de los MACCE según la DMC en pacientes con IAMCEST con SMet (A) y sin SMet (B), en función del angio-IRM. DMC: disfunción microvascular coronaria; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; MACCE: episodios cardiovasculares y cerebrovasculares adversos graves; SMet: síndrome metabólico.

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Los análisis de regresión multivariable de Cox también mostraron que la DMC (angio-IRM> 40 U) se asoció a un mayor riesgo de MACCE en los pacientes con SMet en todos los modelos ajustados, pero no en los pacientes sin SMet; y la razón de riesgos más alta fue la observada en el modelo 3 (HR=2,143; IC95%, 1,164-3,944; p=0,014) (tabla 3). Esto era cierto cuando se incluía el angio-IRM como variable continua. El angio-IRM mostró una fuerte correlación positiva con el riesgo clínico en pacientes con SMet, especialmente en el modelo 3 (HR=aumento de 1,022 por unidad; IC95%, 1,010-1,033; p <0,001) (tabla 3). Por el contrario, en el grupo sin Smet no se observaron asociaciones significativas ni para el angio-IRM como variable continua (en todos los modelos p ≥ 0,346) ni para la DMC (angio-IRM> 40 U) (p ≥ 0,383 en todos los modelos), a pesar de los ajustes para covariables como edad, sexo, tabaquismo, antecedentes de ictus, tiempo de isquemia o presencia de enfermedad multivaso (tabla 3). El supuesto de riesgos proporcionales se verificó utilizando residuos de Schoenfeld, sin que se observaran infracciones en ninguno de los subgrupos (figura S1 y figura S2). Además, en otros análisis de sensibilidad adicionales se puso de manifiesto que la asociación pronóstica de la DMC en los pacientes con SMet continuaba siendo significativa cuando se excluían del objetivo combinado la arritmia ventricular maligna o tanto la arritmia ventricular maligna como el ictus, mientras que en los pacientes sin Smet no se observaronn asociaciones significativas (tabla S2).

Entre los pacientes con SMet, en el grupo con DMC se observó una mayor dilatación del VI (índice de volumen telesistólico del VI de 39,99ml/m2; p=0,032) y un mayor deterioro de la disfunción sistólica del VI (FEVI del 50,97%; p=0,031) durante el seguimiento (tabla S3). En los pacientes sin Smet no se observaron diferencias en los parámetros de la CRM entre los grupos con DMC y sin DMC durante el seguimiento. La prevalencia de disfunción del VI al inicio del estudio (el 56,1 frente al 41,6%); p=0,036) fue significativamente mayor en los pacientes con SMet y DMC que en los que no tenían DMC (figura 4). Durante el seguimiento se observó una mayor incidencia de disfunción del VI (el 47,1 frente al 23,6%; p=0,015) y una menor incidencia de recuperación absoluta de la FEVI (20,6 frente a 30,6%; p=0,029) en los pacientes con SMet y DMC en comparación con los pacientes sin DMC (figura 4). En los análisis de regresión multivariable, la DMC también mostró una asociación significativa con la disfunción del VI (OR=3,909; IC95%, 1,330-11,489; p=0,013) y con la falta de recuperación de la FEVI (OR=3,367; IC95%, 1,099-10,318; p=0,034) en el seguimiento, independientemente de la FEVI inicial (tabla 4 y tabla 5).

Figura 4.

Tasas de disfunción del ventrículo izquierdo y recuperación de la FEVI según el SMet y la DMC. A: incidencia de disfunción del VI en los 4 grupos al inicio del estudio. B: incidencia de disfunción VI en el seguimiento en los 4 grupos a los 3 meses. C: distribución de los pacientes con una FEVI inicial normal, recuperación de la FEVI y falta de recuperación de la FEVI en los 4 grupos. DMC: disfunción microvascular coronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SMet: síndrome metabólico; VI: ventrículo izquierdo.

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Los análisis de subgrupos basados en los factores de riesgo metabólicos individuales pusieron de manifiesto la relación entre la DMC y los resultados clínicos (figura 5). En pacientes con glucemia mal controlada, la DMC se asoció con un riesgo significativamente elevado de MACCE (HR=2,150; IC95%, 1,204-3,839); p=0,010), mientras que no se observó dicha asociación entre los pacientes glucemia normal (HR=1,000; IC95%, 0,472-2,121; p=1,000). Del mismo modo, en las personas con obesidad, la DMC supuso un aumento notable del riesgo (HR=2,662; IC95%, 1,160-6,110; p=0,021), mientras que no se observó ningún efecto significativo en los subgrupos con IMC normal (HR=1,195; IC95%, 0,687-2,077; p=0,529). En cambio, los subgrupos de pacientes con hipertrigliceridemia, hipertensión y valores bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad no mostraron asociaciones estadísticamente significativas entre la DMC y los resultados en ambos estratos (p ≥ 0,098 en todos los casos).

Figura 5.

Gráfico de bosque de los episodios cardiovasculares y cerebrovasculares adversos graves en la DMC en comparación con la ausencia de DMC, con estratificación según diferentes categorías de factores de riesgo metabólico. cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; DMC: disfunción microvascular coronaria; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

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Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, la falta de CRM sigue siendo una limitación propia de otros estudios de CRM en pacientes con IAMCEST. En segundo lugar, no se disponía de otros índices antropométricos de obesidad —como el perímetro de la cintura o de la cadera— que deberían utilizarse como complemento del IMC en futuras investigaciones. En tercer lugar, al tratarse de un estudio observacional con un tamaño limitado de la muestra y una tasa baja de episodios, no es posible establecer inferencias causales, y algunas diferencias presentes al inicio del estudio no se han podido ajustar completamente, lo cual podría afectar a capacidad de generalizar los resultados. Concretamente, el bajo número de episodios en el grupo sin SMet puede haber reducido la potencia estadística y contribuir a la falta de relación observada. En cuarto lugar, el angio-IRM se midió en un único momento tras la ICPp. La falta de evaluaciones seriadas de la DMC durante el seguimiento ha restringido la capacidad del estudio para analizar los cambios dinámicos en la función microvascular y su relación con los resultados a largo plazo.