INTRODUCCIÓN

En 1969, McCully1 publicó el hallazgo necrópsico de trombosis arterial y aterosclerosis en 2 niños con hiperhomocisteinemia y relacionó por primera vez la concentración elevada de homocisteína plasmática con la enfermedad vascular. Investigaciones posteriores confirmaron la hipótesis y establecieron esta anomalía como factor de riesgo independiente de aterosclerosis y aterotrombosis2.

La homocisteína es un aminoácido sulfurado formado durante el metabolismo de la metionina. Su elevación en plasma se produce por defectos genéticos en las enzimas encargadas de este proceso o por deficiencias nutricionales de cofactores vitamínicos esenciales (vitaminas B6 y B12, ácido fólico).

Se discute el caso de una paciente con un infarto agudo de miocardio (IAM) recurrente 11 días después de un parto por cesárea. Presentaba antecedentes de trombosis venosa de miembros inferiores y, como único factor de riesgo cardiovascular, elevación plasmática de la homocisteína y defecto heterocigótico en el gen de la enzima 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa, que interviene en su metabolismo.

CASO CLINICO

Paciente de 40 años de edad que ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con un IAM anteroseptal con elevación del segmento ST, de unas 20 h de evolución desde el inicio del dolor. Once días antes le había sido practicada una cesárea por segundo embarazo a término y presentaba, como únicos antecedentes de interés, episodios previos de tromboflebitis en los miembros inferiores.

Se indicó cateterismo urgente tras su llegada a la unidad de cuidados intensivos por la persistencia de dolor torácico, con los siguientes resultados: hipocinesia anterolateral y apical del ventrículo izquierdo (VI) con depresión de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI, 48%). Se observaron estenosis severas con gran contenido trombótico en la descendente anterior (DA) proximal y media, sin otras lesiones asociadas. Se repermeabilizó todo el recorrido arterial mediante predilatación e implantación de stents, que lograron un flujo residual TIMI 3 (fig. 1).

Fig. 1. Dilatación de la descendente anterior proximal e implante de 2 stents.

A las 6 h del procedimiento presentó un nuevo episodio de angina prolongada, sin cambios significativos electroardiográficos ni enzimáticos, que no cedió con nitroglicerina ni cloruro mórfico intravenoso. Se realizó un cateterismo de control. Apareció una nueva lesión estenosante con contenido trombótico en el segmento medio de la segunda diagonal (D2), que se revascularizó mediante balón-stent, permaneciendo la DA permeable.

Al cuarto día de evolución presentó recurrencia del dolor torácico anginoso, elevación del segmento ST en la cara inferior con bloqueo auriculoventricular transitorio de segundo grado y elevación de las enzimas cardíacas, compatible con IAM inferior. Se efectuó nuevo cateterismo, que evidenció una oclusión trombótica en el segmento proximal de la coronaria derecha que se recanalizó mediante dilatación e implantación de 2 stents secuenciales en los segmentos proximal y medio (fig. 2). Asimismo, se objetivaron estenosis proximales significativas con trombo en la DA y D2, que se resolvieron mediante stents directos.

Fig. 2. Repermeabilización de la coronaria derecha mediante implante de 2 stents directos.

Los valores de plaquetas, fibrinógeno, protrombina, proteína S y C, antitrombina III y factor V de Leiden fueron normales. Los anticuerpos anti-Chlamydia pneumoniae, antinucleares y anticardiolipina eran negativos. Se solicitó un genotipo completo de riesgo cardiovascular, a partir del ADN total extraído en sangre. Se encontró un defecto heterocigótico del gen de la 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa, con diversas mutaciones en él. Todo ello se asoció con un valor plasmático elevado de homocisteína, de 30 μmol/l. Se inició un aporte oral de vitaminas B6, B12 y ácido fólico. La evolución posterior de la paciente hasta su alta y a los 6 meses ha sido satisfactoria, sin aparición de nuevos episodios isquémicos cardíacos. El valor de la homocisteína plasmática se normalizó a los 3 meses de iniciar los aportes vitamínicos.

DISCUSION

La cardiopatía isquémica en el embarazo y puerperio es infrecuente. En esta paciente, los únicos factores de riesgo cardiovascular encontrados fueron el presumible estado protrombótico asociado a su reciente embarazo y el moderado incremento plasmático de la homocisteína, con las mutaciones observadas en el gen de la enzima 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa.

La homocisteína es un aminoácido sulfurado que se forma durante el metabolismo de la metionina, un aminoácido esencial derivado de las proteínas de la dieta. La hiperhomocisteinemia típicamente se produce por defectos genéticos de la enzima 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa, que permite la reconversión de homocisteína a metionina, mediante la remetilación, y con menor frecuencia por carencias nutricionales de cofactores vitamínicos esenciales (vitaminas B6, B12 y ácido fólico).

El incremento del valor plasmático de homocisteína ha sido considerado en numerosos estudios como factor de riesgo de enfermedad oclusiva arterial y venosa2-4. Un estudio español realizado en 202 enfermos coronarios demostró que el 26% de ellos presentaba hiperhomocisteinemia5, aunque en otro trabajo realizado en Puerto Rico6, su intensidad no predijo fiablemente la gravedad de las lesiones coronarias encontradas.

Los pacientes están típicamente asintomáticos hasta la tercera o cuarta décadas de la vida, en que se desarrolla de forma prematura la enfermedad arterial coronaria, así como trombosis recurrentes del sistema arterial y venoso que podrían explicar el antecedente de nuestra paciente de tromboflebitis repetidas de los miembros inferiores.

Evidencias experimentales sugieren que la propensión aterogénica asociada a la hiperhomocisteinemia se debe a disfunción endotelial y anormal función plaquetaria7,8. La aportación de los cofactores vitamínicos citados puede normalizar las concentraciones de homocisteína, habitualmente a las 4-6 semanas de iniciada la terapia, como en nuestro caso, aunque se desconoce actualmente su impacto sobre la morbimortalidad cardiovascular. Estas incertidumbres obligan, hoy día, a no aconsejar con carácter general la determinación sistemática de la concentración plasmática de homocisteína, salvo en pacientes con aterosclerosis prematura no explicable por presencia de factores de riesgo cardiovascular conocidos, como en nuestro caso. Este subgrupo de enfermos podría beneficiarse del aporte a largo plazo de estos cofactores vitamínicos.

Correspondencia: Dr. F.J. Rodríguez Rodrigo.

Servicio de Cardiología. Hospital Madrid Montepríncipe.

Avda. Montepríncipe, 25. 28660 Boadilla del Monte. Madrid. España.

Correo electrónico: frguezrodrigo@hotmail.com