En Europa cada año mueren por cardiopatía isquémica más de un millón de mujeres. La mortalidad es mayor entre las mujeres que entre los varones1. El sexo del paciente puede tener influencia independiente en los resultados de la intervención coronaria percutánea (ICP)2, con una tasa de reestenosis similar o incluso menor en las mujeres a pesar de que los vasos sean más pequeños que en los varones3. Además, parece que las mujeres obtienen mayor beneficio médico con el tratamiento con stents liberadores de fármaco (farmacoactivos) (SLF)4, y más concretamente con los SLF de segunda generación5.

Los SLF, en comparación con los stents metálicos sin recubrimiento (SMSR), reducen la tasa de reestenosis y las revascularizaciones de la lesión diana en los pacientes con enfermedad coronaria crónica estable, incluidos pacientes de alto riesgo como los diabéticos6–9. En dos ensayos clínicos se ha comparado el uso de SLF de segunda generación con el de SMSR en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). En el ensayo clínico EXAMINATION (Evaluation of the Xience-V stent in Acute Myocardial INfarcTION), el uso de un stent liberador de everolimus (SLE) no redujo la tasa de los objetivos orientados al paciente (combinación de muerte por cualquier causa, cualquier recurrencia de infarto de miocardio y cualquier revascularización) en comparación con los SMSR; sin embargo, se observó una incidencia significativamente menor de revascularización repetida y de trombosis del stent en los pacientes con SLE, en comparación con los SMSR10 en el seguimiento a 2 años11. En el ensayo COMFORTABLE AMI, hubo una reducción de la tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores (muerte cardiaca, reinfarto del vaso diana y revascularización de la lesión diana a causa de isquemia) al cabo de 1 año con los stents liberadores de biolimus comparados con SMSR12. La información existente sobre los resultados de los SLF de segunda generación en las mujeres con IAMCEST es escasa.

El objetivo del presente estudio es analizar la influencia del sexo del paciente en el resultado de los SLE frente a los SMSR en pacientes con IAMCEST tras 2 años de seguimiento.

Este es un subestudio del ensayo clínico EXAMINATION (NCT00828087), un estudio multicéntrico, controlado y aleatorizado que incluyó a todos los pacientes consecutivamente10. El ensayo EXAMINATION aleatorizó en proporción 1:1 a un total de 1.498 pacientes con IAMCEST tratados con ICP a los grupos de SLE (Xience®, Abbott Vascular; Santa Clara, California, Estados Unidos) o SMSR (Multi-Link Vision®, Abbott Vascular). La metodología del ensayo clínico EXAMINATION se ha descrito con anterioridad13. De manera resumida, se consideró elegibles para el estudio a todos los pacientes con un IAMCEST que se presentaron en las primeras 48h siguientes al inicio de los síntomas y se sometieron a ICP primaria.

Los criterios de exclusión fueron: lesiones que requerían un tamaño del stent < 2,25 o > 4mm, IAMCEST causado por trombosis de stent, edad < 18 años, embarazo, pacientes con intolerancia conocida a ácido acetilsalicílico, clopidogrel, heparina, cobalto-cromo u otros componentes de los stents. Se excluyó también a los pacientes en tratamiento crónico con anticoagulantes orales. La ICP se llevó a cabo según la práctica médica estándar. Se utilizó heparina no fraccionada, bivalirudina o inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa según el criterio del operador. Antes de la ICP, se administró a los pacientes una dosis de carga de ácido acetilsalicílico (≥ 250mg) y clopidogrel (≥ 300mg). Se prescribió ácido acetilsalicílico (≥ 100mg/día) por tiempo indefinido y clopidogrel (75mg/día) durante ≥ 1 año en ambos grupos.

Todos los centros participantes solicitaron y obtuvieron la aprobación de su correspondiente comité de ética para el protocolo y para el documento de consentimiento informado. El estudio se realizó cumpliendo lo establecido en la Declaración de Helsinki, BS EN ISO 14155 parte 1 y parte 2 y las regulaciones locales aplicables. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

Los resultados principales de este estudio pueden resumirse así: a) no se observaron diferencias en la variable de valoración principal entre varones y mujeres ni entre mujeres tratadas con SLE y tratadas con SMSR; b) las mujeres con IAMCEST presentaron una mortalidad a largo plazo superior a la de los varones; sin embargo, después de aplicar ajustes multivariables, esta diferencia dejó de ser significativa, y c) las mujeres presentaron menos riesgo de nueva revascularización tras un IAMCEST que los varones.

Aunque las mujeres con IAMCEST presentaron mayor mortalidad que los varones a los 2 años de seguimiento, tras un ajuste respecto a las diferencias en el perfil clínico y en el tratamiento, el sexo del paciente dejó de ser un factor independiente de riesgo de muerte después de un IAMCEST. Estos resultados concuerdan con los de varios estudios que describen diferencias asociadas al sexo en el perfil clínico, el tratamiento y los resultados en los pacientes con IAMCEST16–19. Las diferencias de edad, tratamiento y comorbilidades pueden explicar en parte estas observaciones20–22. Además, se ha demostrado que a las mujeres con IAMCEST se las trata menos frecuentemente mediante ICP primaria, debido al retraso en el diagnóstico como consecuencia de la presencia de síntomas atípicos23.

El menor uso en mujeres que en varones de tratamientos eficaces se ha asociado a peor pronóstico. En este estudio, fue menos frecuente el uso de trombectomía manual e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en las mujeres que en los varones. A pesar de la diferencia previa, la resolución del segmento ST tras la intervención fue similar en ambos grupos.

En el presente estudio, las mujeres presentaron una tasa de revascularización repetida menor que la de los varones. La diferencia se debía principalmente a una tasa de revascularizacion repetida menor en las mujeres tratadas con SLE. La revascularización de la lesión diana mostró una tendencia a valores inferiores, sin alcanzar significación estadística. Las mujeres tratadas con SLE tuvieron la tasa de revascularización más baja de todos los grupos. Las mujeres y los varones asignados a SMSR tuvieron tasas de revascularización similares. Se ha apuntado que las mujeres tienen mayor riesgo de deterioro luminal en respuesta a la formación de neoíntima debido a que el tamaño de los vasos es menor que en los varones4. El hecho de que las mujeres presenten menor riesgo de reestenosis a pesar de unas características basales más desfavorables se ha denominado «paradoja del sexo»2,24–26. En un estudio reciente se ha evaluado la influencia del sexo en los resultados de los SLF de primera generación, y se ha observado una reducción de la tasa de nueva revascularizacion en mujeres, en comparación con los varones, tras el uso de stents liberadores de paclitaxel27 y stents liberadores de sirolimus28. Lansky et al29 evaluaron el papel del sexo del paciente en la eficacia de los SLE en comparación con los stents liberadores de paclitaxel, en un análisis post-hoc. Tras 1 año de seguimiento, las mujeres tratadas con SLE presentaron una tasa de nueva revascularización significativamente inferior a la de las tratadas con stents liberadores de paclitaxel29. Nakatani et al26 demostraron que el sexo femenino se asocia de manera independiente a menor obstrucción por neoíntima y menor estenosis transversal máxima en los pacientes tratados con stents liberadores de zotarolimus. Por el contrario, las mujeres tratadas con SMSR presentaron mayor obstrucción por neoíntima que los varones, aunque esta observación dejaba de ser significativa tras introducir un ajuste respecto a las características basales, lo cual indica ausencia de diferencias en función del sexo por lo que respecta a la hiperplasia de neoíntima tras implante de un SMSR26. La razón de esta paradoja no se ha esclarecido por completo. Se ha propuesto la interacción entre diabetes mellitus y sexo del paciente como posible causa3. Sin embargo, las mujeres y los varones de este estudio presentaron similares prevalencias de diabetes mellitus. Se observó también una tasa inferior, que casi alcanzaba significación estadística, de las revascularizaciones de vasos distintos del vaso diana en los SLE en comparación con los SMSR en las mujeres, lo que podría haberse debido al diseño del estudio: la asignación del tratamiento no se realizó con un diseño ciego para los operadores, y podría haberse seguido una estrategia diferente en el tratamiento de las lesiones distintas de la lesión culpable.

La composición de la placa puede desempeñar un papel en las diferencias observadas en los resultados. Un estudio reciente ha confirmado una diferencia específica según el sexo en la extensión y la composición de las placas coronarias. Ruiz-García et al30 realizaron estudios de imagen de las características in vivo y la composición de las lesiones no culpables no tratadas, con ecografía intravascular de escala de grises y de radiofrecuencia, en pacientes con síndromes coronarios agudos. Las mujeres de menos de 65 años de edad presentaron una cifra inferior de lesiones no culpables, fibroateromas y longitud total de la lesión, en comparación con los varones. Se observó rotura de placa con mayor frecuencia en los varones que en las mujeres30. Las diferencias asociadas al sexo en cuanto a las características de las placas desaparecían con la edad. En estudios no controlados, el sesgo de consulta podría explicar la menor tasa de revascularizaciones de las mujeres en comparación con los varones31.

Tras la preocupación inicial generada respecto al uso de SLF en pacientes con IAMCEST, en varios ensayos se ha descrito la seguridad y la eficacia de los SLF en el IAMCEST, con similares tasas de muerte, reinfarto y trombosis de stent, y una reducción de las reestenosis angiográficas y clínicas, con máximo beneficio observado en los pacientes con riesgo elevado de reestenosis con los SMSR10,12,32. Los resultados del presente estudio son tranquilizadores y confirman que no hay problemas de seguridad asociados al sexo del paciente tras el uso de SLE en mujeres con IAMCEST.

A pesar de sus peores características basales, las mujeres con IAMCEST tratadas con ICP presentaron similares resultados que los varones, con una tasa inferior de nueva revascularización.

Ninguno.