Las AMIB han mostrado claramente su superioridad respecto a todos los demás tipos de injertos en cuanto a permeabilidad, ausencia de arteriosclerosis y beneficios de supervivencia para la revascularización del sistema coronario izquierdo. Rankin et al1 estudiaron los beneficios clínicos a los 20 años de usar injertos de AMIB en comparación con los de un solo lado. Fueron necesarios de 7 a 10 años de seguimiento antes de que se apreciaran las ventajas de injerto de AMIB, pero entre los 10 y los 20 años los beneficios de la AMIB son estadística y clínicamente significativos. Sin embargo, aun cuando se demuestre claramente cuál es el injerto ideal, el método de empleo continúa siendo objeto de controversia. Así, se han propuesto varias configuraciones de las AMIB para alcanzar una revascularización miocárdica izquierda completa.

Hay tres estrategias principales para la disposición de la revascularización del sistema coronario izquierdo con las AMIB: a) arteria mamaria interna izquierda (AMII) in situ al territorio de la descendente anterior izquierda y AMID in situ al territorio de la arteria circunfleja a través del seno transversal; b) AMID in situ a la descendente anterior izquierda y AMII in situ al territorio de la circunfleja, y c) AMII in situ al territorio de la descendente anterior izquierda y AMID libre implantada en forma de Y o de T en la AMII.

Arteria mamaria interna izquierda in situ al territorio de la descendente anterior izquierda y arteria mamaria interna derecha libre implantada en forma de Y o T en la arteria mamaria interna izquierda

La combinación de las configuraciones de injertos en Y utilizando el injerto de AMID libre anastomosado proximalmente a la AMII se ha empleado ampliamente5. Las ventajas de esta configuración son varias: a) esta disposición permite una revascularización miocárdica completa con dos AMI sin un injerto complementario6; b) la AMID no cruza la línea media del tórax por delante de la aorta en caso de que sea necesaria una nueva esternotomía o una intervención de cirugía valvular aórtica, y c) con frecuencia no es necesario obtener la totalidad de la AMID en esta disposición, y ello reduce el riesgo de complicaciones de la herida al mantener una irrigación sanguínea residual sustancial en la mitad inferior del hemiesternón derecho7. Los inconvenientes son: a) se ha discutido la capacidad de esta disposición de revascularizar por completo el sistema coronario, incluida la arteria coronaria derecha (CD). Se ha puesto en duda si una sola AMI permite aportar de manera uniforme un flujo sanguíneo suficiente, sobre todo en la combinación de injerto en Y a tres territorios; b) existe una posibilidad teórica de «fenómeno de robo» (la desviación del flujo sanguíneo de una rama de alta resistencia a una de resistencia baja durante la hiperemia), que daría lugar a una caída de la presión de perfusión en una rama de la disposición en Y durante periodos de demanda máxima de flujo sanguíneo miocárdico8,9; c) la configuración en Y de la AMIB comporta un aumento de riesgo de flujo competitivo en el injerto combinado, en comparación con lo que ocurre con el injerto in situ; de hecho, en disposiciones de este tipo el mecanismo del flujo competitivo es más complejo que en el injerto individual, en el que la interacción que se produce se da sólo entre el flujo de entrada proximal y el flujo de salida de la anastomosis distal; en esta cirugía de revascularización coronaria combinada secuencial, la interacción se produce también entre todas las ramas anastomosadas dentro del injerto combinado, y ello da lugar a un retraso fásico entre las ondas de presión que se producen en los injertos y en las arterias coronarias, sobre todo en las más distantes, como la CD; Nakajima et al10 y nuestro grupo11 han descrito que el factor predictivo más significativo del flujo competitivo y la oclusión del injerto es la presencia de una rama moderadamente estenótica en el territorio de la CD; nosotros analizamos la función de la AMID en la configuración del injerto en Y, y observamos que la función de la AMID mejoraba significativamente cuando se utilizaba en varias ramas de la arteria circunfleja o en una primera circunfleja con una estenosis significativa (> 70%), y se veía afectada negativamente por la presencia de una CD injertada; creemos que la AMID utilizada en una configuración en Y tiene la misma interacción con la CD y la arteria gastroepiploica derecha (AGED), y d) la disposición de la AMID para el injerto en una rama intermedia es problemática cuando son necesarios múltiples injertos en la pared lateral del corazón; de hecho, observamos que el injerto en una rama coronaria en la región intermedia tenía una influencia pronóstica negativa en la función de la AMID. Anteriormente realizábamos sistemáticamente las anastomosis combinadas proximales de la AMID libre en la AMII con una disposición en Y en la cara posterior (fascia), y una anastomosis de la circunfleja secuencial distal en disposición en rombo. La última anastomosis de la AMID se realizó con una disposición en T o T/L según la distancia existente entre esta anastomosis y la última anastomosis en forma de rombo11. Esta disposición puede causar una anastomosis intermedia en forma de rombo, sobre todo si se realiza una anastomosis en Y proximal cerca de la región de la arteria pulmonar o dentro del pericardio (fig. 1A). Como resultado de esta observación, nosotros modificamos nuestra práctica y preferimos realizar una anastomosis en T proximal en la AMII (fig. 1B), utilizar un segundo injerto en Y pequeño para evitar una torsión o angulación en forma de gaviota (fig. 1C), realizar la anastomosis combinada proximal de una AMID libre muy alta en la AMII con objeto de obtener una curva poco pronunciada de la AMID hacia la rama intermedia (fig. 1D), y llevar a cabo una anastomosis L/L (laterolateral) en la intermedia y una anastomosis en T en la arteria circunfleja (fig. 1E). Las últimas tres soluciones reducen la longitud disponible de la AMID para las ramas marginales distales o las ramas de la CD.

Figura 1.

A: la angulación de la arteria mamaria interna derecha en la rama intermedia no es perpendicular. B: anastomosis en T proximales en la arteria mamaria interna izquierda. C: uso de un segundo injerto en Y, pequeño. D: anastomosis combinada proximal de una arteria mamaria interna derecha libre en la arteria mamaria interna izquierda muy alta en ella. E: anastomosis laterolateral en la rama intermedia.

(0.3MB).

El injerto de AR, descrito por primera vez en 197312, se abandonó pronto a causa de los trabajos que documentaron unos resultados angiográficos iniciales muy negativos12. Sin embargo, las mejoras introducidas en las técnicas de obtención de los injertos, la evitación de la dilatación mecánica, los nuevos métodos de conservación y el uso de tratamiento postoperatorio con antagonistas del calcio para prevenir un vasospasmo inicial llevaron a un resurgimiento del uso de la arteria como injerto en la cirugía de revascularización coronaria en la década de los noventa.

El ensayo aleatorizado más amplio13,14 que comparó la permeabilidad con injerto de AR o con IVS llegó a las siguientes conclusiones: a) el análisis de los fallos de los injertos de AR reveló que la permeabilidad del injerto de RA era más probable en los pacientes con estenosis proximales progresivamente más significativas, lo cual indica que el injerto de AR no debe plantearse en el contexto de una obstrucción del vaso diana moderada (obstrucción proximal < 90%) o de magnitud dudosa; b) en las mujeres, la tasa de oclusión de la vena safena a 1 año fue significativamente superior a la observada en los injertos de AR, observación que no se dio en los varones, y c) hay una influencia de la «enfermedad vascular periférica» concomitante en la evolución de los injertos de AR, y no se observa ningún efecto comparable en la permeabilidad del IVS. Este estudio volvió a resaltar que la permeabilidad del injerto de AR era superior a la del IVS al cabo de 1 año. Sin embargo, esta ventaja solamente se observaba de manera fiable cuando el grado de estenosis arterial coronaria proximal era muy significativo (> 90%). Además, los pacientes con enfermedad vascular periférica presentaron una permeabilidad de la AR inferior a la observada en el IVS. Los autores observaron en mujeres una mejora de la permeabilidad de la AR respecto a la del IVS, a diferencia de la peor permeabilidad de la AR en mujeres descrita en otros estudios. Estos resultados pueden explicarse por el hecho de que la AR es una arteria muscular, susceptible de vasospasmo. Numerosos estudios han mostrado que la AR tiene una contractilidad mediada por receptores más alta que la de la AMI15. Estos aspectos de la AR pueden contribuir a producir sus características vasospásticas y su debilidad en la competencia con el flujo coronario nativo en caso de una estenosis coronaria moderada.

Los sistemas coronarios izquierdo y derecho muestran unos patrones de flujo fisiológico diferenciados, y patrones distintos de enfermedad ateromatosa, lo cual puede explicar, por ejemplo, la menor permeabilidad de una AMID in situ injertada a la CD en comparación con lo que ocurre con un vaso diana del lado izquierdo. Así pues, la elección del conducto óptimo para la CD o sus ramas no puede extrapolarse simplemente de los datos obtenidos en dianas del lado izquierdo o mixtas.

Los conductos utilizados para la revascularización del sistema de la CD son la vena safena, la AMID in situ o en una disposición combinada en Y, la AR libre y la AGED. La influencia de los resultados clínicos en la elección del tipo de conducto continúa sin estar clara, y no se ha determinado aún el conducto de elección complementario para este sistema. No se ha establecido una tasa de permeabilidad superior con ninguno de estos injertos para la CD16,17. El uso de la AR o la AGED como conducto para la estenosis moderada de la CD se ve limitado por su asociación con un riesgo elevado de fallo del injerto como consecuencia del flujo competitivo. Se ha descrito también una capacidad de flujo limitada en la AGED18. En una evaluación del IVS para el territorio de la CD, se observó un resultado clínico y angiográfico sorprendentemente bueno en el seguimiento a largo plazo19.

Hadinata et al20 presentaron unas tasas de permeabilidad absoluta del 83,6% para la AR y del 76,5% para el IVS dirigido a la CD; estos valores de permeabilidad son inferiores a los descritos en el informe más reciente del estudio Radial Artery Patency and Clinical Outcomes (RAPCO) (el 90% para la AR y el 87% para el IVS) en una media de seguimiento de 5 años21. Entre las posibles explicaciones de estas diferencias se encuentran las siguientes: a) la mayor duración media del seguimiento puede conducir a una posterior reducción de la permeabilidad; b) es probable que la CD sea una arteria diana de menor tamaño y tenga un territorio de los vasos de destino más pequeño que la mayoría de los injertos del estudio RAPCO, que en su mayoría se destinaron al lado izquierdo (lo cual indica que el cirujano pensaba que la CD era una diana de orden inferior), y c) a diferencia de los análisis de los resultados de la angiografía establecidos en el protocolo en el ensayo principal, Hadinata et al incluyeron una combinación de angiografía según el protocolo y basada en los síntomas. Esta observación explica en parte por qué las tasas de permeabilidad presentadas en esta serie son inferiores a las descritas en otras publicaciones basadas en los datos del RAPCO, puesto que los estudios basados en los síntomas pueden subestimar las tasas de permeabilidad general20.

Pevni et al17 estudiaron a 1.000 pacientes consecutivos sometidos a intervenciones de revascularización del lado izquierdo con las AMIB. En 231 pacientes, los injertos de la CD se realizaron con AMID libre, en 246 con AGED, en 142 con IVS, y en 381 no se utilizó ningún injerto de la CD (grupo sin injerto). En un seguimiento a medio plazo, se observaron similares tasas de supervivencia a 6 años y de reaparición de la angina, lo cual indica que no había un beneficio observable de emplear injertos libres de AMID o AGED respecto a los IVS.

Por estas razones, hemos modificado nuestra elección del segundo injerto y, por consiguiente, nuestra estrategia de injerto para el sistema coronario derecho (figs. 2 y 3).

Figura 2.

Árbol de decisión para pacientes de más de 75 años. ACC: angiografía coronaria cuantitativa; ADP: arteria descendente posterior; AMII: arteria mamaria interna izquierda; APL: arteria posterolateral; CD: arteria coronaria derecha; CXI: arteria circunfleja izquierda; DAI: descendente anterior izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; IVS: injerto de vena safena.

(0.28MB).

Figura 3.

Árbol de decisión para pacientes de menos de 75 años. ACC: angiografía coronaria cuantitativa; ADP: arteria descendente posterior; AGED: arteria gastroepiploica derecha; AMIB: arteria mamaria interna bilateral; AMID: arteria mamaria interna derecha; APL: arteria posterolateral; CI: contraindicación; CXI: arteria circunfleja izquierda; DLM: diámetro luminal mínimo; IVS: injerto de vena safena; ST: seno transversal.

(0.3MB).