INTRODUCCIÓN

Existen numerosas definiciones de síndrome metabólico (SM)1. El SM casi duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV)2. No obstante, la utilidad de identificar criterios diagnósticos de SM en pacientes que ya han desarrollado diabetes mellitus tipo 2 (DM2), e incluso el propio SM, ha sido recientemente cuestionada3-5.

En un artículo previo6 pudimos demostrar que la presencia simultánea de todos los componentes del SM, definidos según la Organización Mundial de la Salud (OMS)7, se relacionaba con un incremento del riesgo cardiovascular de pacientes con DM2. En el presente trabajo intentamos comprobar la utilidad de diagnosticar el SM en pacientes con DM2 y analizar si todos sus componentes tienen la misma importancia pronóstica.

MÉTODOS

Se trata de un diseño de estudio de cohortes prospectivo, con una población para estudio que ha sido definida previamente6. Entre el 1 de junio de 1994 y el 1 de junio de 1998 se seleccionó a pacientes con DM2 procedentes de las consultas externas de endocrinología del Hospital Comarcal de Alcañiz. Para el presente trabajo se incluye a 317 de los 318 pacientes de la cohorte original6.

La definición de síndrome metabólico se hizo según la OMS7, de forma que una persona con diabetes tiene SM si cumple 2 o más de los criterios siguientes: hipertensión (presión sistólica ≥ 140 mmHg y/o presión diastólica ≥ 90 mmHg y/o en tratamiento con hipotensores), dislipemia (triglicéridos ≥ 150 mg/dl y/o lipoproteína de alta densidad < 35 mg/dl en el varón o < 39 mg/dl en la mujer), obesidad (índice de masa corporal > 30 y/o razón cintura/cadera > 0,9 en el varón o > 0,85 en la mujer) y microalbuminuria (tasa de excreción de albúmina > 30 mg/24 h).

El seguimiento de la cohorte se siguió de modo prospectivo a todos los pacientes hasta su fallecimiento o hasta la fecha del cierre del estudio, el 14 de febrero de 2005. La aparición de eventos clínicos y las causas de muerte se obtuvieron a partir de la historia clínica hospitalaria o mediante contacto con el médico de atención primaria que atendió al paciente, como se ha descrito en nuestro artículo previo6.

Las tasas de eventos por cada 1.000 personas-año se comparan con análisis de Kaplan-Meier y test de rangos logarítmicos. La evaluación de la contribución independiente de SM se realiza mediante análisis multivariable con regresión de riesgos proporcionales de Cox. La variable dependiente principal analizada fue la incidencia de ECV, definida como una combinación de angina de inicio, infarto agudo de miocardio (IAM) fatal o no fatal, accidente isquémico transitorio (AIT), accidente cerebrovascular (ACV) fatal o no fatal, muerte súbita o amputación de extremidades inferiores. Se intentó evaluar la contribución de los diferentes factores de riesgo metabólicos al significado pronóstico del SM mediante su inclusión secuencial. La significación estadística de la mejoría en la verosimilitud de los modelos al incluir progresivamente nuevas variables se analiza mediante la prueba de la χ2.

Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Se incluyó a 317 pacientes (129 varones y 188 mujeres), con edad media ± desviación estándar (DE) de 64,6 ± 9 años y tiempo de evolución de la diabetes de 10,8 ± 7,7 años. La prevalencia de SM fue del 87%.

La duración media del seguimiento de los pacientes libres de eventos fue de 7,7 años, con un total de 2.151 pacientes-año. Se produjeron 15 (4,7%) anginas de inicio, 18 (5,7%) IAM no fatales, 9 (2,8%) IAM fatales, 12 (3,8%) AIT, 16 (5%) ACV no fatales, 2 (0,6%) ACV fatales, 5 (1,6%) muertes súbitas y 4 (1,3%) amputaciones por encima de la rodilla. Las tasas de incidencia de ECV y enfermedad coronaria se incrementaron a medida que aumentaba el número de factores de riesgo metabólico (p = 0,002 en tendencia lineal para ECV y p = 0,01 para eventos coronarios; figs. 1 y 2).

Fig. 1. Curva de supervivencia libre de eventos cardiovasculares según el número de factores de riesgo metabólicos que se presenten. La diferencia en las tasas de incidencia (16,4/1.000 sin síndrome metabólico [SM], 33,3/1.000 con 2 factores de riesgo metabólicos adicionales a la diabetes, 42,8/1.000 con 3 factores y 80/1.000 con 4 factores) fue significativa (p = 0,007).

Fig. 2. Curva de supervivencia libre de eventos coronarios según el número de factores de riesgo metabólicos que se presenten. La diferencia en las tasas de incidencia (9,8/1.000 sin síndrome metabólico [SM], 18,7/1.000 con 2 factores, 23,5/1.000 con 3 factores y 55,4/1.000 con 4 factores) fue significativa (p = 0,014).

Los predictores univariantes de ECV y enfermedad coronaria con p < 0,1 quedan reflejados en la tabla 1. En el análisis multivariable, con ajuste para edad, sexo, tiempo de evolución de la diabetes, tabaquismo, glucohemoglobina (HbA1c), colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y ECV prevalente, el SM no incrementó significativamente el riesgo de ECV incidente (RR = 2,5; IC del 95%, 1-7,1; p = 0,07) ni de eventos coronarios (RR = 2,7; IC del 95%, 0,6-11; p = 0,18).

Los predictores significativos de ECV incidente en el análisis multivariable fueron: edad (RR = 1,06; IC del 95%, 1,02-1,1; p = 0,0003), ECV prevalente (RR = 1,8; IC del 95%, 1,1-3; p = 0,017) y presentar simultáneamente 4 factores de riesgo metabólico (RR = 5,8; IC del 95%, 1,8-18; p = 0,003). Para la enfermedad coronaria fueron: cLDL (RR = 1,01; IC del 95%, 1-1,02; p = 0,03), ECV prevalente (RR = 2,3; IC del 95%, 1,2-4,3; p = 0,01) y presentar simultáneamente 4 factores de riesgo metabólico (RR = 7,4; IC del 95%, 1,5-36; p = 0,013).

En la inclusión secuencial de factores, sólo la microalbuminuria se relacionó de modo estadísticamente significativo con la aparición de ECV y de enfermedad coronaria (tabla 2).

En un análisis adicional, el SM según la definición ATP-III1 no se relacionó con incremento del riesgo vascular total (RR = 1,22; IC del 95%, 0,7-2,1; p = NS) ni coronario (RR = 1,016; IC del 95%, 0,49-2,28; p = NS).

DISCUSIÓN

En el presente trabajo hemos confirmado6 un incremento del riesgo cardiovascular total y coronario en los pacientes con DM que aglutinaban mayor número de factores de riesgo metabólico, y la microalbuminuria fue el factor más predictivo.

La DM2 se asocia a resistencia a la insulina y a elevada prevalencia de SM8,9. Es controvertida la conveniencia de realizar el diagnóstico de SM en pacientes con DM24, con resultados dispares en la literatura médica sobre su capacidad8,10 o no11 de predecir eventos cardiovasculares. Otros hallazgos de estos estudios son que el riesgo se incrementa a medida que aumenta el número de factores de riesgo metabólico10,12 y que el componente más predictivo es la microalbuminuria8,11.

En nuestro trabajo, el SM no incrementó significativamente el riesgo vascular, probablemente por el limitado número de sujetos. Dada la elevada prevalencia de SM en la DM213, consideramos más interesante en el paciente con DM2 tener en cuenta el número total de factores de riesgo metabólico que si tiene o no SM. También muy interesante fue el hecho de que la mayor parte del riesgo conferido por el SM se debía a la inclusión en su definición de la microalbuminuria, marcador de disfunción endotelial generalizada14. De hecho, la aplicación de la definición ATP-III hizo que tener SM se relacionara con menos incremento del riesgo vascular (1,22 frente a 2,5) que la definición de la OMS. Por ello consideramos un acierto eliminar la microalbuminuria en las definiciones recientes de SM15.

En conclusión, estimamos más importante considerar el número de factores de riesgo metabólico que el SM al evaluar el riesgo vascular del paciente con DM2.

Dado que la microalbuminuria es un marcador de disfunción endotelial, consideramos adecuada su exclusión de la definición de SM.

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Correspondencia: Dr. J.A. Gimeno-Orna.

Bielsa, 27, 6.° A. 50014 Zaragoza. España.

Correo electrónico: jagimeno@salud.aragon.es

Recibido el 19 de diciembre de 2006.

Aceptado para su publicación el 31 de mayo de 2007.