Los resultados del ensayo IMPROVE-IT y los datos de los estudios de aleatorización mendeliana respaldan el papel causal del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en la enfermedad cardiovascular ateromatosa1,2. El concepto de «cuanto más bajo mejor» se fundamenta en una sólida base científica y, en vez de un tratamiento con estatinas de alta intensidad, se debe aplicar estrategias de alta intensidad para la reducción del cLDL3.

Una pregunta clínicamente relevante que se plantea es «¿cuál es la capacidad máxima de reducción de las LDL que se alcanza con un tratamiento combinado tras la introducción de los nuevos inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)?».

Las estatinas son los fármacos con que se ha acumulado más evidencia científica en cuanto a la prevención cardiovascular. Su efecto hipocolesterolemiante medio oscila entre el 30 y el 50%. Con la adición de ezetimiba, su capacidad de reducción de las LDL aumentó un 20% (el 22% en el ensayo IMPROVE-IT)1. Los nuevos inhibidores de PCSK9 añaden aproximadamente un 60% de capacidad de reducción de LDL4,5. Se debe tener en cuenta que estos porcentajes de reducción son valores medios que pueden variar como consecuencia de la respuesta individual. Además, estos porcentajes se alcanzan respecto a los valores de LDL basales. En consecuencia, al calcular la repercusión total de las combinaciones de fármacos, es preciso tener en cuenta el efecto de las medicaciones previas. El efecto absoluto de la suma de fármacos es inferior a la suma de sus efectos relativos.

Por ejemplo, en un paciente con cifras de LDL de 200mg/dl, una estatina de alta potencia reducirá el cLDL en un 50%, a 100mg/dl. Con la adición de ezetimiba, se prevé una reducción incremental de las LDL de un 20%; así pues, las concentraciones de LDL de 100mg/dl se reducirán a 80mg/dl (un 20% menos). Por consiguiente, este paciente presentará una reducción final de 120mg/dl, que corresponde a una disminución del 60% respecto al valor inicial (200mg/dl). Por lo tanto, con la suma de un fármaco que reduce las LDL en un 50% y otro que las reduce en un 20%, se obtiene una reducción absoluta final del 60%, y no del 70%. Ese mismo principio puede aplicarse a los inhibidores de PCSK9. En este paciente, se puede prever una reducción incremental de LDL de un 60%, con lo que el cLDL se reducirá de 80 a 32mg/dl. Esto corresponde exactamente a una reducción total del 84%, es decir, un 24% más respecto al valor basal. De hecho, esta es la capacidad máxima de reducción de LDL con los fármacos disponibles.

La eficacia de diferentes combinaciones de fármacos puede calcularse con la fórmula que se muestra en la figura.

Figura.

Fórmula para calcular el porcentaje de eficacia de las combinaciones de fármacos en la reducción de las lipoproteínas de baja densidad.

(0.14MB).

Hay varios aspectos que conviene resaltar. La capacidad máxima de reducción de LDL obtenida con una estatina más ezetimiba será del 60%. La capacidad máxima de reducción de LDL al combinar la estatina más potente con un inhibidor de PCSK9 será del 80%. La capacidad máxima de reducción de LDL empleando los 3 fármacos combinados será del 84% (tabla).

Este ejercicio teórico tiene repercusiones en la toma de decisiones clínicas y se debe tener en cuenta también al elaborar las guías clínicas.

Por ejemplo, cuando se emplean estatinas en monoterapia (con un efecto máximo de reducción de LDL del 50%), solo los pacientes con LDL<140mg/dl alcanzarán los objetivos de prevención secundaria (LDL<70mg/dl). Con el uso de una estatina más ezetimiba (capacidad máxima de reducción de LDL del 60%), solo los pacientes con LDL<175mg/dl alcanzarán los objetivos de prevención secundaria.

Con la terapia triple (capacidad de reducción de LDL del 84%), prácticamente todos los pacientes con LDL ≤437mg/dl podrían alcanzar los objetivos de LDL recomendados para la prevención secundaria.

Parece razonable adaptar las guías clínicas y las recomendaciones a la viabilidad clínica.