Sr. Editor:
La vasculopatía del injerto limita la supervivencia del trasplante cardíaco pediátrico y generalmente conduce al retrasplante, debido a las limitaciones técnicas de la revascularización percutánea1.
La rapamicina y el micofenolato mofetil (MMF) atenúan experimentalmente la proliferación intimal de la vasculopatía del injerto. En modelos animales, el MMF se asocia a una menor incidencia de vasculopatía del injerto que azatioprina.
Presentamos el caso de un niño de 5 años, de 15 kg de peso, con grupo sanguíneo 0 positivo, que fue sometido a trasplante cardíaco por shock cardiogénico posvaricela en agosto de 1998. Recibió inducción con OKT3 y mantenimiento con ciclosporina, azatioprina y prednisona. Al mes del trasplante presentó rechazo agudo del injerto (RAI) de grado IIIA de la ISHLT. Trece meses después se detectó vasculopatía del injerto mediante coronariografía (fig. 1A). Se sustituyó la azatioprina por MMF (600 mg/m2/12 h), se añadió una estatina y se programaron coronariografías semestrales. El paciente permaneció asintomático en sucesivas revisiones ambulatorias, con una mejoría angiográfica progresiva (fig. 1B).
Fig. 1. A: imagen de coronariografía obtenida en octubre de 1999. Proyección oblicua anterior derecha. Se observa un estrechamiento en el tercio medio de la coronaria derecha. B: imagen de coronariografía obtenida en noviembre de 2001. Proyección oblicua anterior derecha. Se aprecia una mejoría significativa de la lesión en la coronaria derecha.
La vasculopatía del injerto consiste en una hiperplasia intimal con un estrechamiento concéntrico, difuso y progresivo de las coronarias epicárdicas e intramiocárdicas del corazón trasplantado2. Su incidencia a los 5 años es del 10-35% (diagnóstico angiográfico), inferior a la de adultos (debido a la menor supervivencia a largo plazo, la menor realización de coronariografías y uso de donantes más jóvenes en niños)3. Los antecedentes de RAI aumentan el riesgo. Las alteraciones de la contractilidad en la ecocardiografía de estrés con dobutamina permiten detectar la vasculopatía del injerto en niños mayores, con un método no invasivo, que se correlaciona con eventos adversos posteriores4. La ecografía intracoronaria (EIC), habitual en adultos, tiene mayor sensibilidad diagnóstica y de cuantificación del engrosamiento intimal. Los catéteres (de 0,96-1,17 mm de diámetro) pueden producir artefactos que dificulten la interpretación morfológica y la medición de las lesiones coronarias pediátricas, probablemente por distensión luminal5. La EIC muestra un elevado valor predictivo negativo6,7 y una mayor sensibilidad que la coronariografía, con una importante capacidad predictiva de la evolución.
Debido a su mal pronóstico, los casos sintomáticos deben ser retrasplantados. La menor oferta de órganos pediátricos dificulta el retrasplante, por lo que se buscan alternativas terapéuticas. La angioplastia con balón en adultos con lesiones focales proximales es, pese al éxito angiográfico inicial, paliativa2, con una tasa de reestenosis superior a la del stent8. Problemas técnicos (coronarias pequeñas, difícil acceso vascular) limitan su uso pediátrico en lesiones focales sin afección distal, por lo que el retrasplante parece la única terapia efectiva.
Diversos fármacos (rapamicina, MMF) atenúan la proliferación intimal de la vasculopatía del injerto9. Experimentalmente, el MMF reduce la incidencia de vasculopatía del injerto respecto a la azatioprina. El MMF mejora la disfunción endotelial y microvascular coronaria, la incidencia de RAI y el engrosamiento intimal10. Su mayor potencia podría conllevar una regresión o una mejoría de las lesiones angiográficas de la vasculopatía del injerto. Se ha descrito su desaparición, así como la de alteraciones de la perfusión en fases precoces postrasplante cardíaco en adultos con vasculopatía del injerto11, con dosis elevadas de corticoides.
Nuestro paciente recibió estatinas una vez diagnosticado de vasculopatía del injerto. En adultos receptores de trasplante cardíaco tratados con pravastatina se ha observado una menor progresión de la hiperplasia intimal2; no se dispone de datos sobre la vasculopatía del injerto pediátrica.
Creemos que, en nuestro paciente, la evolución angiográfica (ya sea mejoría o remodelación coronaria) puede deberse al cambio terapéutico, la introducción de MMF y una estatina, por el efecto favorable de estos fármacos en la vasculopatía del injerto. Los beneficios clínicos comunicados del MMF en esta afección se limitan a su comparación con la azatioprina desde fases iniciales del trasplante cardíaco, sin que se disponga de evidencias que indiquen que su sustitución por MMF conlleve una mejoría angiográfica, como en nuestro caso.