INTRODUCCION

La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en mujeres en los países occidentales1-3. En el contexto del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), las mujeres presentan una mayor mortalidad no ajustada cuando se compara con la de los varones, tanto en la era pretrombolítica como en los pacientes tratados con trombólisis4. La mayor mortalidad en mujeres podría explicarse parcialmente por la mayor edad, la presencia de más factores de riesgo cardiovascular, el menor uso de procedimientos diagnósticos, un tratamiento menos agresivo en las mujeres, o también a diferencias biológicas en ambos sexos en cuanto a la respuesta frente al infarto.

La reperfusión mecánica en el contexto del IAMEST ha demostrado, frente a la trombólisis, mejorar el pronóstico en cuanto a supervivencia, reinfarto y complicaciones hemorrágicas5. En los últimos años, la incorporación de nuevos dispositivos, como los stents, y el uso de nuevos fármacos antiagregantes han supuesto una mejora en los resultados de la técnica6.

Tras la introducción de los actuales tratamientos para el IAMEST en la práctica clínica, no hay unanimidad en cuanto a si el sexo es un factor independiente en la mortalidad después de ajustar por factores de riesgo cardiovascular6-9. Persiste la duda acerca de si la angioplastia primaria (ACTPp) puede modificar favorablemente el peor pronóstico que presenta un grupo de alto riesgo, como es el de las mujeres con un IAMEST.

El objetivo de este estudio es evaluar las características clínicas y la supervivencia intrahospitalaria de mujeres con un IAMEST tratado con ACTPp, comparándolas con las de los varones, tras ajustar por factores de riesgo cardiovascular y otros factores relacionados con el pronóstico. Los objetivos secundarios son la mortalidad a largo plazo, nuevo ingreso por causa cardiovascular y nueva revascularización.

MÉTODOS

Los datos presentados corresponden al registro de la actividad intervencionista en el IAMEST en la región de Murcia10. Se registraron prospectivamente desde el año 2000 hasta el 2003, ambos inclusive, las características basales y los eventos cardiacos de todos los pacientes en los que se realizó ACTPp en el seno de un IAMEST en un centro terciario. El centro hospitalario terciario de referencia está situado en el centro geográfico de la región, posee un alto volumen intervencionista, cardiólogo de guardia y equipo de hemodinámica de guardia permanente.

Pacientes

Se incluyó en el registro a pacientes con IAMEST, definido como síntomas compatibles con isquemia miocárdica de más de 30 min de duración o que persisten tras la administración de nitritos y elevación persistente del segmento ST en el electrocardiograma (ECG) mayor de 1 mm en 2 derivaciones consecutivas o ECG no diagnóstico (bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His [BCRIHH] o ritmo de marcapasos). Se consideró como ventana para la indicación de la ACTPp las 12 h siguientes al inicio de los síntomas, salvo persistencia de los síntomas o signos de isquemia miocárdica. Se excluyó a los pacientes a los que se administró tratamiento trombolítico para el infarto actual en las 24 h previas al procedimiento. Se trató sistemáticamente con ACTPp a los pacientes que acudieron al centro intervencionista de referencia. Los pacientes de otros centros de la región fueron trasladados para reperfusión mecánica según criterio de su médico responsable. Tras el procedimiento, los pacientes fueron trasladados nuevamente a su centro de origen en una unidad de vigilancia intensiva (UVI) móvil si la situación clínica lo permitía o según criterio del hemodinamista responsable. Tras el alta, se realizaron seguimientos clínicos mediante entrevistas personales, llamadas telefónicas o revisión de informes médicos.

Procedimiento

En todos los pacientes incluidos se intentó la reperfusión mecánica de la arteria causante del infarto. Se trataron otras arterias, cuando así lo consideró conveniente el cardiólogo intervencionista responsable o en el contexto de shock cardiogénico. La vía de acceso, el material utilizado, la medicación administrada y los procedimientos añadidos (intubación orotraqueal, balón de contrapulsación, marcapasos temporal) se realizaron según criterio del hemodinamista responsable. Se definió el shock cardiogénico en la sala como la presencia de una presión arterial sistólica mantenida < 90 mmHg o la necesidad de soporte farmacológico o mecánico para mantener la presión arterial y el gasto cardiaco. El éxito angiográfico final de la intervención se definió como la obtención de un flujo final TIMI III con una estenosis residual visual < 20% sin complicaciones mayores.

Estadística

La variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE) y se compararon mediante el test de la t de Student para grupos independientes. Las variables categóricas se compararon mediante el test exacto de Fisher. La significación estadística se definió por un valor bilateral de p < 0,05 o intervalos de confianza (IC) que no incluyeron el 1,0. Se utilizaron modelos de regresión logística binaria para medir el efecto del sexo sobre la mortalidad hospitalaria, utilizando como modelo máximo inicial el que contenía las variables edad, tiempo de evolución del infarto, tabaquismo, diabetes, shock, arteria causante, número de vasos, cardiopatía isquémica previa, cirugía cardiaca previa, fibrilación ventricular, hipertensión, accidente cerebrovascular previo y la interacción de estas variables con el sexo. Para el análisis de la variable número de vasos se utilizaron variables ficticias, y la categoría de referencia fue la enfermedad monovaso. Tras no encontrarse interacciones significativas en el test de Chunk, se procedió a simplificar el modelo mediante la eliminación de las variables objeto de confusión que no producen cambios importantes en la relación del sexo con el evento. Para seleccionar las variables predictoras de mortalidad intrahospitalaria se utilizó un método de exclusión secuencial por pasos. Las calibraciones de los modelos se hicieron según la prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow. Se realizó un análisis multivariable de los eventos a largo plazo mediante el método de riesgos proporcionales de Cox que incluyó las variables sexo y edad.

RESULTADOS

Población

Durante los 4 años del período de inclusión se indicaron 1.156 procedimientos coronarios percutáneos urgentes en seno de un IAMEST. De ellos, en 172 (15%) se había administrado un tratamiento trombolítico en las 24 h previas y en otros 113 (10%) el procedimiento no se realizó por diferentes causas (fig. 1), por lo que fueron excluidos. Finalmente, se incluyó en el análisis a 838 pacientes, de los cuales 655 (78%) eran varones y 183 (22%), mujeres.

Fig. 1. Procedimientos indicados en el seno de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST). ACTPp: angioplastia primaria.

Características basales y del procedimiento

Las características basales de los pacientes de acuerdo con el sexo se presentan en la tabla 1. Las mujeres tenían mayor edad, fueron más hipertensas, más diabéticas, menos fumadoras y presentaron una mayor tendencia a la enfermedad cerebrovascular previa. Las características del procedimiento se muestran en la tabla 2. Las mujeres llegaron a la sala de hemodinámica con un mayor tiempo de evolución del infarto y un mayor porcentaje de mujeres presentaron retrasos ≥ 6 h (el 20 frente al 13%; p = 0,03). De la totalidad de la población, un 47% de los pacientes fue remitido desde otros hospitales para tratamiento mecánico de reperfusión, mientras que el número de mujeres trasladadas fue proporcionalmente menor. No se observaron diferencias en la arteria causante del infarto, pero las mujeres presentaron una tendencia hacia un mayor número de vasos enfermos. Durante el procedimiento, las mujeres presentaron una mayor inestabilidad hemodinámica, (shock en la sala del 21 frente al 12%; p < 0,01) y precisaron con más frecuencia marcapasos temporal. Se encontró una tendencia hacia un menor número de episodios de arritmia ventricular maligna que precisó cardioversión eléctrica en mujeres. No se encontraron diferencias en cuanto al empleo de stents o inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa ni tampoco en cuanto al éxito del procedimiento.

Mortalidad intrahospitalaria

Las mujeres presentaron con respecto a los varones una mayor mortalidad intrahospitalaria (el 21,5 frente al 8,6%; p < 0,01) (fig. 2). Tanto en los subgrupos de pacientes con shock como en los > 75 años, las mujeres presentaron una mayor mortalidad durante el ingreso (fig. 3). No se observaron diferencias por sexo en el subgrupo de pacientes sin shock < 75 años (el 4,1 frente al 2,1%; p = 0,27). Cuando se analiza según el número de vasos afectados, la mortalidad fue mayor en mujeres, aunque sólo se encontraron diferencias significativas en los pacientes afectados de enfermedad monovaso. Asimismo, la mujeres presentaron una mayor mortalidad intrahospitalaria, independientemente de la localización del infarto (fig. 4). Las diferencias se mantuvieron tras incluir en el ajuste diferentes variables objeto de confusión (tabla 3). Los predictores en el análisis univariable y multivariable para mortalidad hospitalaria según el sexo se muestran en las tablas 4 y 5. Los principales predictores en las mujeres fueron el shock cardiogénico, la edad, el infarto anterior y el tiempo de evolución del IAM, mientras que en los varones lo fueron el shock cardiogénico, la edad y la enfermedad multivaso.

Fig. 2. Porcentaje de mortalidad intrahospitalaria según sexo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) tratados con angioplastia primaria.

Fig. 3. Mortalidad intrahospitalaria según sexo en diferentes subgrupos de pacientes. A: presencia o no de shock cardiogénico. B: edad mayor o no de 75 años. C: estratificación por shock y edad mayor o no de 75 años.

Fig. 4. Mortalidad intrahospitalaria según el sexo en diferentes subgrupos de pacientes. A: arteria causante del infarto. B: número de vasos enfermos. CD: coronaria derecha; CX: coronaria circunfleja; DA: arteria descendente.

Seguimiento tras el alta hospitalaria

Tras el alta hospitalaria se realizó el seguimiento clínico durante una mediana de 35,4 meses (rango intercuartílico 25,7 meses) en 734 pacientes. Se logró un seguimiento del 98% de los supervivientes. De las 140 mujeres seguidas falleció el 18%, frente al 9,3% de los varones. Las mujeres presentaron una peor curva de supervivencia tras el alta hospitalaria en el análisis univariable (test de rangos logarítmicos = 7,08; p < 0,01) (fig. 5), pero esta diferencia no fue significativa cuando se ajustó por la edad (fig. 6). Tampoco se observaron diferencia por sexos en cuanto a nuevos ingresos, a ingresos de causa cardiovascular o a necesidad de nueva revascularización durante el seguimiento (tabla 6).

Fig. 5. Curva de mortalidad de Kaplan-Meier en supervivientes tras el alta hospitalaria.

Fig. 6. Análisis de Cox para evaluar el efecto del sexo ajustado por la edad sobre la supervivencia tras el alta hospitalaria de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) tratado con angioplastia primaria.

DISCUSION

A pesar del tratamiento del IAMEST con ACTPp, la mortalidad intrahospitalaria de las mujeres sigue siendo mayor en nuestro medio respecto a la de los varones, después de ajustar por las características clínicas basales.

En supervivientes tras el alta hospitalaria, la influencia del sexo sobre la mortalidad se diluye en el seguimiento a largo plazo cuando ajustamos por la edad. Durante el seguimiento tras el alta hospitalaria tampoco encontramos diferencias significativas entre varones y mujeres en cuanto a nuevos ingresos por causa cardiovascular o nueva revascularización.

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte de las mujeres a todas las edades en el mundo occidental1. Estudios previos han señalado la menor supervivencia a corto plazo de las mujeres con infarto agudo de miocardio11-13, pero no todos son unánimes en cuanto a si el sexo es un fa ctor independiente de otros factores de mal pronóstico, como son la edad, el tiempo de evolución del infarto, un tratamiento menos agresivo y la mayor hemorragia intracraneal tras la trombólisis4, y pocos estudios han evaluado estas diferencias tras la reperfusión mecánica6,7,9.

A diferencia de trabajos previos, en este análisis se estudian los resultados, tanto intrahospitalarios como durante el seguimiento clínico a largo plazo, de una población de mujeres del sudeste español que, independientemente de la edad, reciben un tratamiento apropiado de reperfusión mecánica, incluidos el implante de stents y la administración de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en un alto porcentaje de casos. Los datos de nuestra serie corresponden a pacientes consecutivos de la práctica clínica diaria, lo que elimina el sesgo de inclusión que frecuentemente afecta a las mujeres14.

Las mujeres incluidas en nuestro estudio fueron, en concordancia con estudios previos7,9, más ancianas y presentaron un perfil cardiovascular más adverso que los varones. Esta acumulación de factores de riesgo cardiovascular es común en mujeres posmenopáusicas. Este hecho está posiblemente relacionado con diferencias metabólicas exacerbadas por disbalances en las hormonas15 sexuales endógenas y exógenas que influyen en la distribución de la grasa corporal, la resistencia a la insulina, el metabolismo lipídico, los factores de coagulación y la inflamación16.

El porcentaje de mujeres con IAMEST en nuestra población es significativamente inferior al de varones, dato similar al obtenido en estudios previos. Esto puede estar relacionado con la mayor incidencia de presentación de la cardiopatía isquémica como IAMEST en varones, mientras que en las mujeres, la enfermedad coronaria suele manifestarse con más frecuencia con clínica de angina de pecho17-19.

Estudios previos realizados en pacientes que tuvieron un IAMEST han encontrado las mayores diferencias en la mortalidad por sexo en pacientes de menor edad, mientras que la mortalidad tiende a igualarse en los pacientes de mayor edad, lo que indica una interacción entre la edad y el sexo que no siempre ha sido significativa13,20,21. Las mujeres de nuestra población presentaron una avanzada edad (media de edad, 70 años), casi una década superior a la de los varones. La mortalidad intrahospitalaria fue significati-vamente mayor en las mujeres ancianas frente a los varones ancianos, y se encontró una importante tendencia hacia una mayor mortalidad en las mujeres < 75 años frente a los varones de la misma edad. No se halló una interacción significativa entre edad y sexo, lo que indica una mayor mortalidad intrahospitalaria de las mujeres, independientemente de los grupos de edad. Esta diferencia con respecto a estudios previos puede estar justificada por las características clínicas basales en las poblaciones, el tamaño de la muestra y el tratamiento de reperfusión mecánica empleado en nuestra población22.

De acuerdo con los estudios previos13,23,24, las mujeres presentaron un mayor tiempo de evolución de los síntomas del IAMEST cuando llegaron a la sala de hemodinámica y más inestabilidad hemodinámica durante el procedimiento. Asimismo, el tiempo de evolución del infarto fue el único factor modificable entre los predictores para una peor evolución, tanto en varones como en mujeres. El sexo femenino es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de shock cardiogénico como complicación del infarto agudo de miocardio25. La mayor mortalidad de las mujeres con infarto agudo de miocardio y shock puede estar en relación con la mayor frecuencia de regurgitación mitral, rotura septal, rotura de la pared libre, aneurismas ventriculares, asistolia y bloqueo avanzado26. Las diferencias crudas en la mortalidad intrahospitalaria entre mujeres y varones se siguen manteniendo en pacientes con o sin shock cardiogénico. Sólo en pacientes jóvenes sin shock cardiogénico las diferencias entre ambos sexos no son significativas (el 4,1 frente al 2,1%; p = 0,27), posiblemente debido al tamaño de la muestra.

Asimismo, las diferencias entre sexos en cuanto a la mortalidad intrahospitalaria siguen siendo significativas en otros subgrupos de pacientes, como los que presentan enfermedad monovaso, o en los infartos inferiores, lo que coincide con estudios previos21.

De acuerdo con estudios previos, las arritmias ventriculares malignas26 fueron menos comunes en mujeres que en varones, mientras que las mujeres presentaron más comúnmente bloqueos auriculoventriculares avanzados y asistolia11. Estos hallazgos se podrían explicar por una mayor activación vagal en las mujeres, que podría proteger frente a la arritmia en caso de la oclusión coronaria completa27-29.

Se ha descrito previamente la baja tasa de uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en mujeres con un IAMEST30-34. Estudios previos muestran que, tras un infarto agudo de miocadio, la coronariografía se indica con menos frecuencia en las mujeres que en los varones, lo que se asocia con un aumento de la mortalidad a corto plazo, especialmente en los ancianos35. En el presente estudio, todos los pacientes fueron tratados con reperfusión mecánica en las primeras horas de evolución del infarto, el éxito del procedimiento fue similar en ambos grupos y, a diferencia de estudios previos7, hubo un alto porcentaje de uso de stents y de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.

En supervivientes tras el alta hospitalaria, a pesar de que las mujeres presentaron una mayor mortalidad cruda, no se observaron diferencias cuando se ajustaron los resultados por la edad. En estudios previos se han observado resultados similares en cuanto a mortalidad extrahospitalaria36,37. Tampoco se observaron en nuestros resultados diferencias entre sexos en cuanto a nuevo ingreso por causa cardiovascular o nueva revascularización. La elevada tasa de reingresos por cualquier causa puede estar en relación con la avanzada edad de la población, la cual se asocia con una alta comorbilidad.

Se han señalado diferencias fisiopatológicas que contribuirían a la mayor mortalidad de las mujeres con un IAMEST. Los estrógenos protectores frente al desarrollo de aterosclerosis coronaria38 podrían provocar que las placas vulnerables sean menos estenóticas39,40. La rotura y la trombosis oclusiva de estas placas menos severas puede impedir el desarrollo de precondicionamiento miocárdico y el desarrollo de circulación colateral, lo que empeoraría el pronóstico del infarto. Las diferencias entre sexos en los síndromes coronarios agudos puede estar en relación con variaciones en la actividad trombolítica y fibrinolítica41. El mayor porcentaje de mujeres con fallo cardiaco en la presentación del infarto también puede reflejar la mayor disfunción diastólica en mujeres42. Otras hipótesis sobre mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la mayor mortalidad, especialmente en mujeres jóvenes con infarto de miocardio, son las anormalidades en el receptor de estrógenos, las disfunciones ováricas43, la menopausia prematura y los estados proinflamatorios44.

Limitaciones

En el centro de referencia para ACTPp se reperfundió mecánicamente de forma sistemática a los pacientes con IAMEST. Desde otros centros hospitalarios se remitió para ACTPp a una significativa menor proporción de mujeres, lo que puede indicar una selección por sexo en la indicación del procedimiento. Se ha descrito previamente una mayor mortalidad extrahospitalaria cruda en mujeres45,46 que puede sesgar el porcentaje de mujeres que acceden a la asistencia hospitalaria. No se ha incluido entre lo factores predictores de mortalidad a largo plazo el estado de la función ventricular. A pesar de su peor pronóstico intrahospitalario, las mujeres no han presentado en estudios previos una mayor extensión de la necrosis o una peor función ventricular4,6,7,47,48. El uso de medicación concomitante durante el ingreso y tras el alta hospitalaria, como bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o estatinas, no se registró, por lo que no podemos descartar diferencias en la administración de dichos fármacos entre ambos sexos.

En conjunto, con la literatura médica publicada, este trabajo contribuye a describir las diferencias actualmente existentes según el sexo en pacientes con cardiopatía isquémica y la necesidad de mejorar, especialmente en las mujeres, aspectos como el diagnóstico y el inicio precoz de un tratamiento completo, el desarrollo de líneas de investigación sobre características fisiopatológicas de la cardiopatía isquémica en mujeres y la formación de grupos de trabajo dedicados al sexo femenino. Estas inquietudes han llevado a la publicación de guías específicas para la prevención y el tratamiento percutáneo de la enfermedad cardiovascular en las mujeres14.

CONCLUSIONES

A pesar de los nuevos avances en el tratamiento del IAMEST, la mortalidad intrahospitalaria de las mujeres duplica la de los varones. Este resultado se explica sólo parcialmente por su mayor edad y otras características basales. En el seguimiento a largo plazo en supervivientes tras el alta hospitalaria no se observaron diferencias significativas en la mortalidad cuando se ajustó por edad.

Véase editorial en págs. 1096-8

Correspondencia: Dr. J.A. Hurtado Martínez.

José Antonio, 3, 5.o A. 03300 Orihuela. Alicante. España.

Correo electrónico: josehurtadomartinez@yahoo.es



Recibido el 11 de abril de 2006.

Aceptado para su publicación el 30 de agosto de 2006.