Sr. Editor:
Presentamos un caso poco común de un paciente joven con factores de riesgo coronario y consumidor esporádico de cocaína, que presentó un síndrome coronario agudo con lesión de tronco coronario izquierdo (TCI) y múltiples disecciones coronarias espontáneas (DCE) que fue tratado con stents recubiertos de sirolimus, largos y solapados. A los 9 meses, mediante tomografía computarizada (TC) de 64 cortes, se detectaron fracturas completas y circunferenciales en el stent no relacionadas con ninguna complicación. A raíz de este caso, se discuten brevemente dos aspectos interesantes: la asociación de una lesión de TCI y múltiples DCE tratadas percutáneamente con stent y el diagnóstico y el impacto clínico a largo plazo de la presentación de múltiples fracturas de los stents.
Varón de 44 años, fumador, consumidor esporádico de cocaína y con hipertrigliceridemia, que acudió a urgencias por dolor torácico. Se realizó una tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) con 99mTc-mibi, que mostró isquemia extensa anterolateral. La coronariografía mostró una lesión severa ostial de TCI y DCE múltiples y espiroideas a nivel de la arteria descendente anterior (ADA) media y distal, primera diagonal y coronaria derecha media y distal (fig. 1A y B). La ADA media-distal se rellenaba por circulación co-lateral heterocoronaria (fig. 1B). Durante la cateterización, el paciente empezó con dolor torácico e hipotensión, por lo que se implantó un stent directo, recubierto de paclitaxel, de 4 × 12 mm en el TCI y tres stents recubiertos de sirolimus, solapados a nivel de la ADA (de distal a proximal: 3 × 33, 3 ×28 y 3,5 × 28 mm) con posdilatación con balón de 3,75 × 8 mm. El resultado final por angiografía y ecografía intracoronaria (IVUS) fue satisfactorio, y se comprobó que no hubiera saltos entre los stents,con buenas aposición y simetría y ausencia de distorsión (fig. 1C). No se trató la coronaria derecha, ya que no había isquemia inferior en la SPECT con 99mTc-mibi. A los 9 meses del procedimiento, se detectó por TC de 64 cortes la presencia de múltiples fracturas circunferenciales en dos stents (una fractura en el medial y dos fracturas en el distal) (fig. 1D). Tras 18 meses el paciente se mantiene asintomático y en tratamiento con doble antiagregación.
Fig. 1. A: angiografía del sistema izquierdo que muestra las disecciones en la arteria descendente anterior media y diagonal; en el recuadro, la lesión de tronco a mayor aumento. B: la coronariografía derecha muestra disección en el segmento distal y la circulación colateral a la arteria descendente anterior (las flechas muestran las disecciones). C: la coronariografía izquierda muestra el resultado final y en los recuadros las imágenes de IVUS muestran la correcta aposición y la expansión de los stents. D: la tomografía computarizada de 64 cortes ilustra las tres fracturas, una en el medial y dos en el distal. SES: stent liberador de sirolimus.
La etiología de las DCE se puede dividir en aterosclerótica y no aterosclerótica; ésta suele predominar en mujeres jóvenes sin factores de riesgo y durante los períodos de embarazo y periparto. Probablemente las DCE ateroscleróticas tengan mejor pronóstico debido al desarrollo de circulación colateral en una enfermedad coronaria crónica1. Aunque el papel etiológico del consumo esporádico de cocaína es más que probable en este caso, las DCE son ateroscleróticas, dado que el paciente presentaba ateromatosis difusa tanto por angiografía como por IVUS, y su cronicidad se puede deducir por la circulación colateral tan marcada, además de presentar dos factores de riesgo coronario. Aunque no se realizó IVUS antes del procedimiento, es poco probable que la lesión de TCI fuese otra disección o hematoma coronario, dado que no se evidenció por IVUS ninguna afección tras el stent en el segmento medio-distal del TCI o ADA proximal, salvo ateromatosis difusa. También se puede especular que el tratamiento percutáneo con stent de las DCE ateroscleróticas es más favorable que el de las no ateroscleróticas, en las que la propagación de la disección y/o el hematoma coronario es común y puede resultar fatal1.
La otra curiosidad del caso son las fracturas de los stents recubiertos de sirolimus a medio plazo. Se trata de una complicación rara, con una incidencia aproximada del 2,5%, que conlleva alto riesgo de reestenosis focal2,3. En este caso, las angulaciones pronunciadas en el segmento medio de la ADA que originan fuerzas de cizallamiento en esos puntos, la posdilatación a alta presión y el uso de stents largos y solapados fueron probables factores de predisposición a las fracturas. Además de éstos, en la literatura se describen otros factores como la localización en injertos de safena, a nivel de la coronaria derecha, bifurcaciones y la estructura del stent;el Cypher (Cordis, Johnson & Johnson) es el más frecuentemente descrito y se ha propuesto que el diseño de celda cerrada, que proporciona más rigidez, podría ser determinante2,3. Inicialmente, en nuestro caso, esta complicación no se asoció a reestenosis, aunque las consecuencias a más largo plazo son desconocidas. Como ilustramos, la TC multicorte es una técnica adecuada para el diagnóstico y el seguimiento de esta rara complicación.