En el presente estudio se reclutaron a todos los pacientes con IAM de menos de 24h de evolución desde el inicio de los síntomas ingresados en la unidad de cuidados coronarios de 2 hospitales de la Región de Murcia, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia) y Hospital Universitario de Santa Lucía (Cartagena), desde enero de 1998 a marzo de 2008. El diagnóstico de IAM se estableció si se cumplían 2 de los siguientes requisitos: dolor precordial típico de > 30min de duración, elevación o descenso del segmento ST en 2 derivaciones contiguas y elevación de la fracción MB de la creatincinasa de al menos 2 veces el límite alto establecido por el laboratorio. El IAM se clasificó al ingreso en IAM con elevación del segmento ST, IAM sin elevación del segmento ST y de localización indeterminada por bloqueo de rama izquierda o por marcapasos. En el caso del IAM con elevación del segmento ST se consideró si existía elevación presuntamente nueva del segmento ST en ≥ 2 derivaciones precordiales con > 0,2mm en V1, V2 o V3 y > 0,1mm en derivaciones laterales (aVL, I) o inferiores (II, III y aVF). Los criterios de exclusión fueron: a) negativa a firmar el consentimiento; b) > 24h de evolución; c) infarto que ocurre en el contexto de la revascularización coronaria; d) infarto de miocardio que después se confirma como debido a otra causa (p. ej., anemia grave, arritmias, hipoxemia, etc.), y e) pacientes con angina inestable. Los pacientes se incluyeron en un estudio observacional, longitudinal y prospectivo. El estudio fue aprobado por el comité ético de cada uno de los centros participantes y los pacientes dieron su consentimiento por escrito para participar en el registro.

Se obtuvo información demográfica detallada de cada paciente mediante una entrevista al ingreso hospitalario. Se consideraron «complicaciones hemorrágicas graves o mayores» las hemorragias cerebrales y retroperitoneales o cualquier otra localización causante de deterioro hemodinámico y/o necesidad de transfusión de sangre total o hemoderivados. Se definió «reperfusión» como la suma de fibrinolisis, angioplastia primaria, angioplastia del día siguiente tras fibrinolisis exitosa más cualquier otra revascularización no quirúrgica. Se definió «rotura cardiaca» como la suma de rotura de pared libre, septo interventricular o cuerda tendinosa mitral.

Se consideraron los siguientes niveles de estudios: «analfabetos» (personas que no han cursado estudios de ninguna clase); «estudios primarios» (equivalente a la «escuela básica» o «enseñanza elemental»); «estudios medios» (equivalente al «bachillerato» o «secundaria»), y «estudios superiores» («universitarios»). En el presente estudio se definieron, además, los siguientes niveles laborales: «no cualificado» (actividad en la que no se requieran habilidades o conocimientos específicos), «labores domésticas» (las que se realizan en el medio familiar), «técnico medio» (los que realizan actividad que requiere preparación específica no universitaria, incluyendo a los profesionales responsables de una empresa) y «técnico superior» (los que realizan actividad específica adquirida mediante estudios universitarios). Tanto la clasificación del nivel de estudios como la propia de los niveles laborales se han creado específicamente para el desarrollo del presente trabajo de investigación.

Se realizó el seguimiento tras el alta a largo plazo (mediana, 8,5 años) a través de contacto telefónico, revisión de historias clínicas, seguimiento en consultas externas y revisión de los registros de mortalidad. La información relativa al seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio se consiguió en el 98% de los casos.

La relación entre las variables de tipo dicotómico se estudió mediante la construcción de tablas de contingencia y la prueba de la χ2 o test exacto de Fisher, según lo adecuado. Las variables cuantitativas, en su caso, se compararon mediante un test de análisis de la varianza o Kruskal-Wallis, según lo apropiado. Para los análisis se consideró el nivel de estudios una variable dicotómica (estudios medios y superiores frente a estudios primarios y analfabetos) dado su comportamiento pronóstico similar entre sí en el análisis de supervivencia. Se calcularon las odds ratio y sus respectivos intervalos de confianza del 95%. El análisis de la supervivencia se realizó mediante el método gráfico de Kaplan-Meier y la comparación entre los grupos mediante el test de Mantel-Haenszel. Se realizó una regresión de Cox para estudiar la mortalidad total acumulada, estimando la hazard ratio y su intervalo de confianza del 95% como medida de asociación. Las variables de distribución no gaussiana se transformaron mediante el logaritmo de base decimal previo a su inclusión en el modelo. El ajuste del modelo se realizó mediante la inclusión por método introducir las variables consideradas relevantes según la literatura médica previa, que fueron las siguientes: edad, sexo, diabetes mellitus, infarto de miocardio previo, clase funcional previa de la New York Heart Association ≥ 2, accidente cerebrovascular previo, arteriopatía periférica previa, insuficiencia renal crónica previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasia previa, fibrilación auricular al ingreso, frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica al ingreso, clase Killip > I al ingreso, reperfusión, fracción de eyección del ventrículo izquierdo y tiempo hasta el ingreso. Adicionalmente se consideraron el índice de masa corporal y el tabaquismo activo.

El supuesto log-lineal se comprobó mediante un método gráfico. Se estimó la discriminación del modelo final mediante el estadístico C y la calibración mediante el test de Hosmer-Lemeshow. Se comprobó el supuesto de proporcionalidad de riesgos mediante un método gráfico (curvas logaritmo menos logaritmo). Se comprobaron en el modelo jerárquico las interacciones de primer grado más relevantes.

El porcentaje de valores perdidos por variable, en general, fue < 2% para la gran mayoría de las variables (99%). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Todos los análisis fueron realizados con el paquete estadístico SPSS, versión 20 (IBM, Estados Unidos) y STATA 9.1 (College Station, Texas, Estados Unidos).

En las tablas 1 y 2 se presentan las características basales de los pacientes del estudio (n = 5.797). En este estudio, la edad media fue de 66 años (rango, 18-99) y un 26,2% fueron mujeres. Un total de 4.674 (80,6%) pacientes presentaron un IAM con elevación del segmento ST. La gran mayoría de los pacientes había cursado estudios primarios (n = 4.240; 73,1%) y los estudios medios fueron los segundos más frecuentes (n = 843; 14,5%). Los pacientes analfabetos representaron únicamente un 7,0% de la muestra así como aquellos con estudios superiores (5,3%). Respecto del nivel profesional, la mayoría de los pacientes desarrollaba labores no cualificadas (n = 3.289; 56,8%). Las labores domésticas fueron también muy frecuentes (n = 1.067; 18,4%) así como los técnicos medios (n = 1.214; 20,9%) y los más infrecuentes fueron los técnicos superiores (n = 225; 3,9%). La mayoría de los analfabetos o de los pacientes con estudios primarios desarrolló labores no cualificadas o domésticas (n = 4.245; 91,4%), mientras que los pacientes con nivel medio o superior desarrollaron, sobre todo, labores de técnico medio o superior (n = 1.039; 90,4%).

Comparativamente con los pacientes con nivel de estudios primarios o analfabetos, aquellos con nivel de estudios medio y superior fueron significativamente más jóvenes (60 frente a 67 años; p < 0,001), en mayor proporción varones (el 91,0 frente al 69,5%; p < 0,001), presentaban menos diabetes mellitus previa (el 24,9 frente al 39,0%; p < 0,001), menos hipertensión arterial (el 49,4 frente al 56,2%; p < 0,001), menos accidente cerebrovascular previo (el 6,8 frente al 9,8%; p = 0,002) e insuficiencia renal crónica (el 3,7 frente al 5,7%; p = 0,005), más dislipemia (el 45,5 frente al 41,0%; p = 0,007) y tabaquismo activo (el 48,4 frente al 32,7%; p < 0,001) y mejor clase funcional previa (New York Heart Association = 1, el 26,7 frente al 12,6%; p < 0,001) (tabla 2). De forma relevante, estos pacientes con mayor nivel de estudios acudieron antes al hospital desde el inicio de los síntomas (media, 210 frente a 246min; p = 0,004). A su ingreso presentaban menor grado de insuficiencia cardiaca (clase Killip I, el 73,4 frente al 82,4%; p < 0,001), menor ausencia de dolor torácico (el 10,9 frente al 14,3%; p = 0,002) y recibieron con más frecuencia terapia de reperfusión (el 63,3 frente al 56,7%; p < 0,001). Durante el ingreso, el tratamiento se hizo más con tienopiridinas (el 61,7 frente al 53,4%; p < 0,001), bloqueadores beta (el 78,0 frente al 65,0%; p < 0,001) y menos diuréticos (el 18,3 frente al 28,4%; p < 0,001). Además se les realizaron más cateterismos cardiacos (el 67,5 frente al 57,5%; p < 0,001). Al alta se les prescribieron más tienopiridinas (el 66,5 frente al 58,5%; p < 0,001), bloqueadores beta (el 80,4 frente al 70,4%; p < 0,001), hipolipemiantes (el 79,1 frente al 71,8%; p < 0,001) y menos diuréticos (el 12,1 frente al 19,9%; p < 0,001). En la tabla 3 y en la tabla 1 del material suplementario se presenta el tratamiento intrahospitalario, la reperfusión y el tratamiento farmacológico al alta.

Durante el ingreso, los pacientes con un mayor nivel de estudios, presentaron menos insuficiencia cardiaca (el 23,3 frente al 32,4%; p < 0,001) y fibrilación auricular de novo (el 11,6 frente al 15,1%; p = 0,002), sin diferencias significativas en el resto de complicaciones evaluadas (tabla 4). Durante el ingreso, la mortalidad fue decreciente (p para la tendencia lineal < 0,001), desde el nivel de estudios más bajo hasta los estudios superiores.

En este estudio se realizó un seguimiento a largo plazo, y la mediana fue de 8,5 años (percentil 25-percentil 75, 6,5-11,2 años). Se registró un total de 2.304 muertes, que correspondió a una densidad de incidencia de mortalidad a largo plazo de 6,3 por cada 100 pacientes-año. La densidad de incidencia de mortalidad tras el alta fue de 4,4 por 100 pacientes-año en la cohorte total, en los pacientes analfabetos fue de 5,9 por 100 pacientes-año, en aquellos con estudios primarios fue de 4,8 por 100 pacientes-año, en los pacientes con estudios medios fue de 2,7 por 100 pacientes-año y en los de estudios superiores de 2,0. La figura muestra la curva de supervivencia según el nivel de estudios. Durante el seguimiento, los pacientes fallecidos presentaron una mayor edad y un peor perfil clínico basal (tabla 1). Además presentaban un perfil hemodinámico al ingreso de mayor gravedad. Recibieron, tanto durante el ingreso como al alta, menos fármacos recomendados por las guías y presentaron más complicaciones graves (tablas 3 y 4). En un contexto multivariable (tabla 5 y tablas 2 y 3 del material suplementario), el nivel de estudios medio o superior se mostró como un predictor independiente y protector respecto de la mortalidad a largo plazo. En dicho modelo, comparativamente con el trabajo no cualificado, ni las labores domésticas (hazard ratio = 0,86; intervalo de confianza del 95%, 0,72-1,03), el trabajo como técnico medio (hazard ratio = 0,84; intervalo de confianza del 95%, 0,59-1,18) o superior (hazard ratio = 1,09; intervalo de confianza del 95%, 0,99-1,20) se asociaron con la mortalidad en el seguimiento. Se comprobaron las interacciones de primer grado para el sexo, IAM con y sin elevación del segmento ST, edad dicotomizada por la mediana y periodo de reclutamiento (todas p > 0,05).

Figura.

Curva de supervivencia de Kaplan-Meier para mortalidad total en el seguimiento según el nivel de estudios. Niveles de estudios: «analfabeto» (personas que no han cursado estudios de ninguna clase); «estudios primarios» (equivalente a la «escuela básica» o «enseñanza elemental»); «estudios medios» (equivalente al «bachillerato» o «secundaria»), y «estudios superiores» («universitarios»).

(0.09MB).

Como limitaciones se pueden señalar la confusión no medida inherente a todo estudio observacional (como podría representar el tratamiento médico o invasivo en la fase tras el alta), el hecho de no disponerse de los años de educación o de las causas específicas de mortalidad. Por otra parte, en este estudio se focalizó en el nivel de estudios como única medida del nivel socioeconómico, lo que no ha permitido explorar otras facetas o dimensiones de este complejo concepto. Otros potenciales determinantes sociales de la salud, como los relacionados con el ambiente físico y social, tampoco se han considerado. Como fortalezas hay que resaltar el carácter prospectivo, el relativamente elevado tamaño muestral y el número de eventos, así como el meticuloso ajuste multivariado.