Dos estudios poblacionales realizados a partir de datos de codificación al alta de los hospitales del Sistema Nacional de Salud han demostrado un incremento progresivo de la incidencia de la EI en España. En concreto, la incidencia pasó de 2,72 a 3,49 casos/100.000 habitantes/año entre 2003 y 201415, se estimó en 4,1 casos/100.000 habitantes/año durante el periodo 2016-202016 y es máxima entre los varones de edad avanzada. Se han reportado incidencias mayores, pero también crecientes, en Alemania17 y Estados Unidos, con gran disparidad entre zonas geográficas, sexos y grupos de edad18.

Según el registro EURO-ENDO1, la etiología difiere de manera significativa entre países con diferentes niveles de ingresos. En términos relativos, en países con rentas alta y media-alta, los microorganismos predominantes son los estafilococos, seguidos de enterococos y estreptococos del grupo viridans, mientras que en países con renta media-baja los enterococos y los estreptococos del grupo viridans invierten su posición14, datos corroborados por una reciente revisión sistemática de endocarditis en países africanos13. Sin embargo, la diferencia más llamativa es el porcentaje de endocarditis con hemocultivos negativos (debido a administración previa de antibióticos o a infecciones causadas por microorganismos difíciles de cultivar), mínimo en pacientes con renta alta (16%) y de hasta el 48% en países de renta media-baja14. Respecto a este grupo de endocarditis, Coxiella es más frecuente en la cuenca mediterránea y Bartonella en Sudáfrica19. Respecto a los cambios en la etiología acontecidos en los últimos años en nuestro medio, se ha podido observar una disminución de las EI por estreptococos orales y un incremento de las causadas por enterococos1,20.

De manera unánime y constante en todas las series, la EI afecta con más frecuencia a varones que a mujeres en una razón de 2:1. Diversos estudios en diferentes países han mostrado que las mujeres tienen menor probabilidad de ser intervenidas y mayor probabilidad de muerte durante la hospitalización2,21. Las causas de estas diferencias en el abordaje y el pronóstico no son bien conocidas.

La endocarditis es una entidad rara en niños y adolescentes, y es más frecuente en personas con cardiopatías congénitas, en las que predominan la afección de las válvulas derechas y la infección estafilocócica22.

En el otro extremo, la endocarditis es una infección que afecta a personas de edad cada vez más avanzada. En el registro EURO-ENDO1, la mediana de edad de toda la serie fue 63 [intervalo intercuartílico, 46-73] años y el 46% de los pacientes incluidos tenían 65 años o más1. En los adultos mayores (definición que varía entre estudios, pero habitualmente la edad ≥ 75 años), la fragilidad es una variable importante, relacionada con el estado funcional basal, las comorbilidades y, en general, un contacto más frecuente con el sistema sanitario que el de las personas más jóvenes. Esto último condiciona un mayor porcentaje de infecciones estafilocócicas, mientras que la edad explica una mayor prevalencia de infecciones causadas por Enterococcus faecalis y Streptococcus gallolyticus (antes conocido como S. bovis). En este grupo de pacientes se ha observado que la pérdida funcional tiene un impacto negativo en el pronóstico23, por lo que se debería incidir en una valoración funcional inicial, la instauración de fisioterapia y el alta precoz al domicilio habitual cuando se haya alcanzado la estabilidad clínica. Sin embargo, la edad per se no es un factor de mal pronóstico quirúrgico, por lo que no debería ser un criterio aislado para tomar la decisión de operar24.

Pese a ser prevenibles y estar en el foco de atención desde hace una década25, las endocarditis relacionadas con la atención sanitaria todavía representan un tercio de todos los episodios de endocarditis1,26. Aunque este hecho se ha considerado una consecuencia del progreso médico, no se ha estudiado cuál es el peso de esta vía de adquisición de la infección en el subgrupo de pacientes de países de renta media-baja. En todo caso, en comparación con las endocarditis comunitarias, las endocarditis adquiridas en relación con la atención sanitaria afectan con más frecuencia a personas mayores con más comorbilidades, están causadas con más frecuencia por diferentes especies de estafilococos (en relación con bacteriemias de catéter o infecciones protésicas precoces), se operan con menos frecuencia y presentan mayor mortalidad hospitalaria27.

Desde los primeros implantes percutáneos de válvulas protésicas biológicas, sus indicaciones se han ampliado y el número de pacientes que se someten a este procedimiento ha crecido exponencialmente. El perfil inicial del paciente que se sometía a este procedimiento era el de una persona mayor con comorbilidades que contraindicaban la cirugía. En la actualidad esto no es así, lo que hace que sea difícil interpretar los datos publicados si no se estratifican por indicación. En todo caso, se estima que la incidencia de endocarditis sobre un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es de 5 casos/1.000 TAVI/año28 y los diferentes estudios demuestran que los microorganismos involucrados con más frecuencia son los enterococos y las diferentes especies de estafilococos6,28. En este grupo de pacientes, el ecocardiograma puede ser insuficiente para llegar al diagnóstico definitivo debido a la dificultad de interpretación de las imágenes, por lo que se aboga por el uso de otras técnicas, como la tomografía computarizada (TC) cardiaca o la tomografía por emisión de positrones (PET-TC) en caso de duda.

En 2023 se han publicado los nuevos criterios de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y los criterios de Duke de la International Society for Cardiovascular Infectious Diseases para el estudio de las infecciones cardiovasculares (Duke-ISCVID)9,10. La tabla 1 muestra una comparación de ambos.

Muy recientemente un panel de expertos ha realizado una validación de estos nuevos criterios tomando como referencia el diagnóstico clínico. En este trabajo, los criterios Duke-ISCVID de 2023 tuvieron mayor especificidad (el 94 frente al 82%) y similar sensibilidad (el 85 frente al 84%) que los criterios de la ESC de 202331.

La ETE tridimensional (ETE3D), siempre en combinación con la ETE bidimensional (ETE2D) convencional, es especialmente útil para la evaluación de complicaciones perianulares (localización, tamaño, extensión), y la detección y la cuantificación de la insuficiencia periprotésica. También se ha reportado su utilidad en la detección y la localización más precisa de perforaciones valvulares32. Esto se debe a que permite obtener volúmenes completos que después se pueden procesar para obtener planos que no son posibles con la ETE2D. Además, puede facilitar la planificación de la cirugía en los casos necesarios, proporcionando una visión de la anatomía tal y como se observaría en el campo quirúrgico real, y mostrar con claridad la relación existente entre las complicaciones perianulares y las estructuras adyacentes33.

En el caso de la evaluación de las vegetaciones, especialmente las de morfologías irregulares y arracimadas, la ETE3D permite cuantificar de modo más preciso su diámetro mayor y analizar con detalle su morfología, lo que podría tener consecuencias en la predicción del riesgo embólico34.

Entre las limitaciones de la ETE3D está su menor resolución temporal y espacial, lo que puede dificultar la identificación de vegetaciones de pequeño tamaño35. Además, se debe tener en cuenta que esta técnica puede mostrar artefactos de tipo drop-out (menor potencia de la señal de ultrasonidos) que pueden semejarse a perforaciones valvulares o fugas periprotésicas. Para evitar en la medida de lo posible estos artefactos, se debe ajustar cuidadosamente la ganancia, la compresión y el suavizado de la adquisición. El uso concomitante de Doppler color es asimismo útil para establecer la presencia o ausencia de un verdadero defecto tisular36.

En conclusión, la ETE3D es un instrumento complementario a la ETE2D para la evaluación más detallada y precisa de ciertas lesiones endocardíticas, más que para su diagnóstico inicial.

Además de su uso para descartar estenosis coronarias significativas en pacientes con EI que requieren cirugía como una alternativa a la angiografía invasiva, la tomografía computarizada cardiaca (TCC) con sincronización electrocardiográfica se puede emplear en pacientes con sospecha de EI cuando la ETE no es posible o no es concluyente. Su mayor rendimiento diagnóstico está en la detección de complicaciones perianulares en la EI protésica, donde la ETE presenta limitaciones para su adecuada visualización33. En el caso de la EI sobre válvula nativa, su sensibilidad es menor que la de la ETE para la detección de vegetaciones pequeñas, pero tiene utilidad para el diagnóstico de perforaciones valvulares, fístulas y complicaciones perianulares y muestra excelente resolución espacial37.

En general, la TCC tiene un mayor rendimiento diagnóstico que la ETE para la detección y visualización más precisa (extensión, localización) de abscesos y seudoaneurismas, mientras que su sensibilidad es inferior a la de la ETE para la detección de lesiones valvulares, como vegetaciones de pequeño tamaño (< 4 mm) o perforaciones de los velos36-39, así como en la evaluación de fugas periprotésicas40.

La tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada y 18F-flurodesoxiglucosa (PET-TC con 18F-FDG) y la tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) combinada con una TC de baja dosis (SPECT-TC) con leucocitos marcados son 2 técnicas de medicina nuclear recomendadas para pacientes con sospecha de EI protésica cuando la ETE no es concluyente.

La PET-TC combina la información anatómica de la TC con información metabólica que se obtiene por captación del radiotrazador FDG en áreas de mayor actividad metabólica y tiene grandes sensibilidad y especificidad, de alrededor del 85% en la EI protésica36,41. Su rendimiento diagnóstico es mayor si se realiza con sincronización electrocardiográfica41,42.

La sensibilidad y la especificidad de la SPECT-TC son de un 64-90% y un 36-100% respectivamente43. Tiene mayor especificidad que la PET-TC43, pero presenta varias limitaciones, entre ellas la necesidad de manipular la sangre para la preparación radiofarmacéutica, la duración del procedimiento y su menor resolución espacial44, por lo que en la actualidad se recomienda su uso en centros donde la PET-TC no esté disponible10.

En pacientes con sospecha de EI sobre válvula nativa, la sensibilidad de la PET-TC es muy baja45,46, probablemente por la menor respuesta inflamatoria y la menor presencia de complicaciones perianulares. En este contexto clínico, podría ser de utilidad para el diagnóstico de embolias o infecciones metastásicas10,45,46, excepto en la detección de embolias cerebrales o aneurismas micóticos, debido a la captación fisiológica de FDG en el cerebro.

En el caso de dispositivos de estimulación intracardiacos, la PET-TC ha mostrado una alta sensibilidad para la detección de infección de la bolsa del generador y la porción extracardiaca de los electrodos47, pero su sensibilidad es baja para el diagnóstico de endocarditis relacionada con los electrodos48, y un resultado negativo no excluye una infección intracardiaca.

En el contexto de los portadores de prótesis valvulares, inicialmente se consideraba que, en pacientes con cirugía cardiaca reciente, la respuesta inflamatoria fisiológica podría alterar el rendimiento diagnóstico de la PET-TC, por lo cual las guías no recomendaban su uso en los primeros 3 meses tras una sustitución valvular. Sin embargo, se ha demostrado que este punto de corte resultaba arbitrario y que la inflamación puede persistir transcurrido ese tiempo. Además, el patrón de captación fisiológico se puede diferenciar de un patrón infeccioso en pacientes con cirugía reciente49,50. Por esta razón, actualmente la guía europea publicada en 2023 ha eliminado este criterio temporal para la realización de las técnicas, y hace hincapié en la importancia de una adecuada preparación del paciente antes de la realización de la prueba49,51, y una interpretación adecuada de los resultados que tenga en consideración el tipo y el patrón de captación (las captaciones heterogéneas o focales intensas se consideran patológicas)52-54 y las posibles circunstancias que se asocian con fasos positivos, como los adhesivos quirúrgicos biológicos51,55,56.

En los próximos años se asistirá a un uso creciente de técnicas de inteligencia artificial aplicadas al diagnóstico por la imagen. En el contexto concreto de la EI, en fecha muy reciente se ha publicado un trabajo que analiza la utilidad de un método de machine learning basado en imágenes de PET-TC en el diagnóstico de la EI protésica57. El algoritmo obtuvo un rendimiento diagnóstico similar al descrito en la literatura para la interpretación visual de las imágenes por expertos en el campo, sobre todo cuando se integró con el resto de los criterios diagnósticos de EI, y podría ser especialmente útil en centros que no dispongan de personal experto en la interpretación de la técnica. Sin embargo, se trata de un trabajo realizado en una muestra de pacientes pequeña y basado en el análisis de texturas radiómico, que se ve influido por la propia adquisición. En el futuro, es esperable que nuevos estudios en muestras de mayor tamaño evalúen la utilidad de esta y otras técnicas de inteligencia artificial en la interpretación de los hallazgos de las distintas técnicas de imagen para el diagnóstico de la EI.

La principal novedad en los últimos años en este campo proviene de estudios en los que se ha cuestionado uno de los dogmas clásicos mantenido durante muchos años, que era que el tratamiento de la EI debía ser intravenoso y hospitalario durante toda su duración. Se han publicado estudios que han avalado 3 estrategias diferentes de tratamiento tras un periodo de tratamiento intravenoso hospitalario que ha conseguido la estabilización del paciente: a) el paso a tratamiento oral extrahospitalario; b) la finalización del ciclo antibiótico parenteral en el domicilio (tratamiento antibiótico domiciliario endovenoso [TADE]), y c) el uso de antibióticos que por sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas pueden utilizarse en pauta semanal o quincenal. Las 3 estrategias persiguen reducir la fase hospitalaria de la enfermedad, lo que puede contribuir a la reducción de complicaciones, la mejora de la calidad de vida de los pacientes y la reducción de la carga económica.

En el estudio POET58, publicado en 2019, se aleatorizó a 400 pacientes con EI estable causada por los microorganismos grampositivos más frecuentes (estafilococos, estreptococos y Enterococcus faecalis) a recibir el tratamiento intravenoso convencional recomendado por las guías de práctica clínica frente al tratamiento oral con combinaciones de antibióticos previamente especificadas58. Para ser aleatorizados, los pacientes debían llevar al menos 10 días de tratamiento intravenoso o que hubieran pasado más de 7 días desde la cirugía cardiaca y además cumplir una serie de requisitos clínicos, analíticos y ecocardiográficos estrictos para considerarse que el episodio de EI estaba bien controlado. En dicho ensayo se observó que el cambio a tratamiento oral no era inferior al tratamiento intravenoso convencional en el objetivo primario combinado del estudio compuesto por mortalidad por cualquier causa, recidiva de la bacteriemia, necesidad de cirugía no programada o nuevo evento embólico. A pesar de las limitaciones de este estudio, como la baja tasa de inclusión (finalmente solo se aleatorizó al 20% de los pacientes evaluados), la escasa representación de estafilococos negativos para coagulasa, la ausencia de episodios causados por S. aureus resistentes a la meticilina o las dosificaciones de antibióticos complejas o con alto riesgo de interacciones59, este ensayo ha supuesto un cambio en el paradigma de tratamiento de la EI que ha sido incorporado a la guía europea de práctica clínica10.

Recientemente se ha publicado el seguimiento a 5 años del estudio POET, en el cual se ha podido observar una menor mortalidad por cualquier causa en el grupo de pacientes que completaron el ciclo antibiótico oral sin diferencias en los otros 3 componentes del objetivo primario del estudio60.

En una reciente revisión publicada en JAMA Internal Medicine, se demostraba que hay suficiente evidencia científica que demuestra que el paso a tratamiento oral en pacientes con EI estabilizada es igual de efectivo que el tratamiento intravenoso hospitalario prolongado61. Sin embargo, había dudas de la factibilidad y seguridad de llevar a cabo esta estrategia de tratamiento y se requerían estudios en vida real que lo corroboraran. Los resultados del estudio POET supusieron un cambio en la guía de práctica clínica danesa, que incorporó en sus recomendaciones la indicación de cambiar a tratamiento antibiótico oral a los pacientes estabilizados. Al poco tiempo de la publicación de esta nueva guía, se realizó un estudio multicéntrico nacional en Dinamarca que analizó si los profesionales habían seguido o no esas recomendaciones. El 55% de los pacientes con EI atendidos cumplían los criterios de inclusión y exclusión del estudio POET62. Los equipos médicos encargados del tratamiento de estos pacientes siguieron la estrategia de cambiar a tratamiento oral al 42,7% de los pacientes y mantener el tratamiento intravenoso convencional al 57,3%. El grupo de pacientes en los que se mantuvo el tratamiento convencional tenía más EI por S. aureus, más abscesos intracardiacos y más dispositivos cardiacos endocavitarios (marcapasos y desfibriladores) y requirieron cirugía con más frecuencia. A los 6 meses de seguimiento hubo una menor incidencia de mortalidad por cualquier causa y una menor estancia hospitalaria en los pacientes que cambiaron a tratamiento oral. También se observó una menor incidencia del evento primario (el mismo que el del estudio POET), aunque sin alcanzar diferencias estadísticamente significativas.

En febrero de 2019 se inició la inscripción de pacientes del estudio POET II, en el que se comprueba la eficacia y la seguridad de acortar la duración del tratamiento antibiótico de pacientes estables con EI izquierda en sus 3 principales etiologías (estafilococos, estreptococos y E. faecalis)63. En caso de demostrarse la hipótesis del estudio, se podrían reducir las complicaciones derivadas del ingreso hospitalario prolongado de estos pacientes (sobre todo infecciones asociadas con catéteres intravenosos), reducir los costes económicos de la enfermedad y los efectos secundarios de los antibióticos y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.

La estrategia TADE, que consiste en mantener el mismo tratamiento antibiótico parenteral pero en el domicilio, ha ido ganando aceptación durante los últimos años. A este respecto hay que destacar la aportación de un estudio español del grupo GAMES en el que se analizaron las características y la evolución de 429 pacientes que recibieron esta estrategia de tratamiento (el 30% de los episodios de EI en no adictos a drogas por vía parenteral que sobrevivieron al episodio inicial)64. Aunque no fue un ensayo aleatorizado, los resultados de supervivencia al año (92,3%), reingreso hospitalario en los primeros 3 meses tras el alta (10,9%) y recidiva (1,4%) demuestran la eficacia y la seguridad de esta estrategia en pacientes seleccionados.

Los criterios de selección de pacientes candidatos a finalizar el tratamiento antibiótico por vía oral o intravenosa en su domicilio se resumen en la tabla 2.

Para terminar, hay que señalar la publicación de estudios con novedosos antibióticos de acción prolongada activos contra la mayoría de microorganismos grampositivos como la dalbavancina, que en general registran una tasa de curación clínica de entre el 90 y el 96%65,66. Este antibiótico, que pertenece al grupo de los lipoglucopéptidos, puede administrase semanal o quincenalmente, lo cual puede reducir la fase hospitalaria de los pacientes con EI tras la estabilización clínica.

Por lo tanto, en la práctica clínica diaria hay evidencia para poder elegir varias estrategias de tratamiento antibiótico para pacientes seleccionados con EI izquierda (figura 3). La elección dependerá de aspectos clínicos y logísticos, recursos locales, la experiencia de los equipos multidisciplinarios, etc.

Figura 3.

Posibles estrategias de tratamiento antibiótico para la mayoría de los pacientes con endocarditis infecciosa por microorganismos grampositivos.

(0.28MB).

Aproximadamente el 50% de los pacientes con EI izquierda se someten a cirugía antes de finalizar el tratamiento antibiótico67. Recientemente se ha demostrado que los pacientes que en términos absolutos más se benefician de la cirugía cardiaca son quienes más riesgo de mortalidad tienen según una escala de riesgo desarrollada en 3 centros españoles (escala ENDOVAL), y es especialmente evidente cuando la indicación quirúrgica es la infección no controlada68. Una de las decisiones más complicadas que se tienen que tomar en el contexto de la endocarditis probablemente sea la elección del momento para llevar a cabo la cirugía, en parte debido a la ausencia de evidencia científica robusta en este campo. Sin duda alguna, la indicación de cirugía y del momento de llevarla a cabo deben tomarla equipos multidisciplinarios expertos en el abordaje y el tratamiento de la EI10. Las recomendaciones de las guías de práctica clínica estaban basadas en estudios observacionales que sistemáticamente estaban sometidos a un sesgo de supervivencia (los pacientes que viven más tienen más probabilidades de someterse a una cirugía que los que mueren prematuramente). La correlación entre una mayor supervivencia y la cirugía urgente podía interpretarse erróneamente como evidencia de que la cirugía mejora el pronóstico. De hecho, cuando se publican estudios en los que se ajusta al sesgo de supervivencia, puede haber una pérdida de beneficio de la cirugía temprana69.

En general, a la hora de elegir el momento más adecuado de la cirugía, hay que hacer un balance entre la urgencia de la indicación quirúrgica y los riesgos de complicaciones posquirúrgicas. Se han propuesto unos factores clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos cuya presencia favorece la indicación de cirugía precoz en el contexto de la EI (tabla 3).

A este respecto, Gisler et al.70 han realizado un interesante estudio en el que evaluaron el impacto de la duración del tratamiento antibiótico preoperatorio en la positividad del cultivo de las válvulas explantadas dependiendo del microorganismo causal70. Incluyeron 231 episodios de EI intervenidos (el 66% sobre válvula nativa), de los cuales el 25% de los cultivos valvulares resultaron positivos. La infección por estafilococos y enterococos se asoció con alto riesgo de cultivo valvular positivo, independientemente de la duración del tratamiento antibiótico preoperatorio. Más concretamente, el mayor impacto se produjo en los primeros días de tratamiento. Este estudio ayuda a la hora de decidir el momento de la cirugía, e indica que en la EI estafilocócica y enterocócica el objetivo de un cultivo valvular negativo no debería influir significativamente en la toma de decisiones sobre el momento de la cirugía valvular y, por lo tanto, respalda la cirugía temprana si existe una indicación urgente.