Tras leer con interés el estudio publicado en Revista Española de Cardiología por de Juan Bagudá et al.1, se incluyen algunas observaciones que pueden ser de interés para el lector.

La presión arterial (PA) y la frecuencia cardiaca (FC) son dos variables fisiológicas que presentan un ritmo circadiano con picos diurnos y valles nocturnos. Estas constantes son muy importantes para optimizar el tratamiento farmacológico en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Sin embargo, en la práctica clínica, los pacientes aportan el registro de una sola medición diaria y no se tiene en cuenta el probable comportamiento circadiano de estas variables. Esto puede llegar a suponer una limitación en la prescripción farmacológica que podría mitigarse con el sondeo de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Hay trabajos que estratifican mejor el riesgo cardiovascular mediante la MAPA en comparación con la medición en consulta, sobre todo si se evalúa la PA sistólica durante el sueño. No solo en los pacientes con PA sin descenso durante el sueño aumenta el riesgo cardiovascular, también se eleva en los pacientes con FC sin descenso durante el sueño2,3.

En el trabajo publicado por de Juan Bagudá et al.1 se estudió la MAPA en pacientes con IC en todo el espectro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). El objetivo fue describir la prevalencia y los factores asociados con los diferentes fenotipos de hipertensión arterial diurna y los patrones de PA nocturnos en pacientes con IC. El estudio seleccionó a 266 pacientes, que no presentasen descompensación clínica y que tuvieran un tratamiento farmacológico optimizado, para medirles la PA en consulta y mediante MAPA durante 24h. Al enfocarse en los patrones nocturnos, se clasificaron como dipper, extreme dipper, nondipper y riser (reverse dipper). La edad media de los pacientes fue de 71,8±12 años. De ellos, 177 (66,5%) eran varones y 210 (79%) tenían diagnóstico previo de hipertensión arterial. El patrón nocturno más frecuente fue nondipper (42,9%), asociado a peor clase funcional y mayor proporción de pacientes con IC y FEVI reducida. Es necesario subrayar que no se observaron diferencias en los patrones nocturnos según la FEVI. Los autores destacan dos hechos muy importantes. Por un lado, se observa una elevada alteración del patrón nocturno de PA respecto a la población general o con hipertensión arterial. Según estos datos, los pacientes con IC presentan tan solo un 31% de patrón dipper respecto al 70% encontrado en población sana y con hipertensión arterial. Los pacientes con patrón nondipper representan un 42,9% de la muestra, en posible relación con mayores niveles de catecolaminas y volumen sanguíneo circulante en decúbito.

El patrón nondipper nocturno de la PA y la FC está poco estudiado en la IC. Hay datos que sugieren que la FC sin descenso nocturno puede generar mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa en comparación con los pacientes con PA sin descenso nocturno3. Recientemente, Ogoyama et al.4 demostraron que los pacientes con FC que sigan un patrón nondipper nocturno y presenten concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos tienen mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares. En el estudio publicado por de Juan Bagudá et al.1 no se reconoció la importancia de los parámetros derivados de la FC de la MAPA en pacientes con IC estable. Además, en las características basales de su población, los autores determinaron concentraciones de péptidos natriuréticos en relación con los fenotipos de PA sin observar diferencia alguna entre ellos. Sería interesante saber si sucede lo mismo con la variable FC.

Por lo tanto, hay que considerar que el análisis circadiano de la FC en pacientes con IC podría ser una variable que facilitara el pronóstico de los pacientes con IC estable. Dado que el patrón nondipper de la PA está presente en muchos pacientes con IC, es posible que se obtengan hallazgos similares en cuanto a la FC. El estudio de la FC no precisa medidas adicionales durante la MAPA, es de fácil acceso y podría aportar el patrón circadiano de la FC en pacientes con IC para un abordaje terapéutico óptimo y una mejor discriminación del riesgo cardiovascular.