En 2016, la Sociedad Española de Cardiología (SEC) puso en marcha el proyecto SEC-Calidad1–3. SEC-Calidad ha ido incorporando nuevos proyectos en años sucesivos, como SEC-Excelente, un programa de acreditación de calidad de los servicios y unidades de cardiología en los hospitales españoles4. El primer proceso en ser desarrollado fue el de insuficiencia cardiaca (IC)4,5, cuya logística y resultados a lo largo de un periodo de 7 años (2017-2023) se han publicado recientemente4.

La IC es un notable problema de salud general, no solo cardiológico, debido a sus notables y crecientes incidencia y prevalencia6,7, y a su elevada mortalidad a corto y largo plazo8,9. Como diversos registros clínicos y los análisis de RECALCAR han puesto de manifiesto8–11, a pesar de los grandes avances realizados en los últimos años en su diagnóstico y tratamiento12, la mortalidad hospitalaria en España no se ha reducido en los últimos 15 años, con tasas del 10% y con importantes diferencias entre comunidades autónomas10,11. La mortalidad a largo plazo sigue siendo muy elevada, al igual que la tasa de ingresos y descompensaciones8,9,12. El programa SEC-Excelente-IC se centró en un aspecto fundamental de la atención a la IC, como es la organización de programas y unidades multidisciplinarias de IC, con recomendación IA en las guías de práctica clínica12. Se recogen las características de cada tipo de unidad en el ya publicado documento de consenso, base del programa5; dichas bases han sido aceptadas, tanto en nomenclatura como en sus características, por un proyecto similar de acreditación de unidades de IC iniciado posteriormente a nivel europeo por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)13.

SEC-Excelente incluyó el compromiso de las unidades que solicitaran su acreditación de calidad para participar en un registro específico de pacientes seguidos en ellas4. Presentamos en este trabajo los resultados de las primeras 45 unidades acreditadas en SEC-Excelente-IC, con el objetivo de analizar las características, tratamiento y pronóstico a 1 año de una serie contemporánea de pacientes con IC atendidos en unidades específicas y acreditadas de IC, así como las diferencias entre los distintos tipos de unidad.

Se ha publicado recientemente el diseño y logística de SEC-Excelente-IC4, así como las características de los 3 tipos de unidad de IC definidos4,5. En resumen, las unidades comunitarias están ubicadas en hospitales de primer nivel, sin servicios de cardiología ni disponibilidad de hemodinámica o electrofisiología en el propio centro. Las unidades especializadas y avanzadas se ubican en hospitales de segundo o tercer nivel, dentro de servicios de cardiología. La diferencia entre las unidades especializadas y avanzadas radica en la disponibilidad en el centro de programas de trasplante cardiaco e implante de dispositivos de asistencia circulatoria de larga duración en las avanzadas5.

El comité científico de SEC-Excelente-IC elaboró un proyecto de registro con un seguimiento a 1 año, en el que cada unidad acreditada debía incluir pacientes consecutivos con IC controlados en la unidad en 2 cortes temporales de 1 mes cada uno (marzo y noviembre) durante 1 año. El estudio cumple todos los requisitos de la Declaración de Helsinki para investigación con seres humanos, y fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del Hospital Central de Asturias. Todos los pacientes firmaron el documento de consentimiento informado. En este análisis, se incluyen los resultados de las primeras 45 unidades de IC acreditadas, que ya han completado el año de seguimiento. Cada centro participante incluyó los primeros pacientes con IC atendidos en su unidad de forma consecutiva en 2 cortes de 1 mes (marzo y octubre) en los años 2019-2021. Se ha incluido a 1.716 pacientes. Se pudo añadir pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios con un ingreso reciente (en los 3 meses previos). En la visita de seguimiento al año de la inclusión, se recogieron los datos de eventos ocurridos (muerte, ingresos por IC y descompensaciones de IC con o sin necesidad de ingreso), así como los cambios en el tratamiento. Se excluyó de este análisis a los pacientes que murieron durante el ingreso hospitalario que motivó la inclusión en el estudio (32 casos). Se produjeron 99 pérdidas de seguimiento (5,6% del total), por lo que para el análisis de eventos se analizaron 1.585 casos (figura 1). Las pérdidas de seguimiento fueron similares en los 3 tipos de unidad (figura 1). Se definió la descompensación sin necesidad de ingreso como una visita a urgencias o al hospital de día de IC por empeoramiento clínico de la IC que requiriera, a juicio del facultativo responsable, un aumento de las dosis de diuréticos o tratamiento intravenoso con diuréticos o inotrópicos, sin ingreso hospitalario. Se llevó a cabo el seguimiento y tratamiento de todos los pacientes de acuerdo con el criterio de sus médicos, sin ninguna intervención preespecificada por parte del protocolo del registro.

Figura 1.

Diagrama de flujos del estudio para la inclusión y seguimiento de los pacientes. UA: unidad avanzada; UC: unidad comunitaria; UE: unidad especializada.

(0.08MB).

La IC es un grave problema de salud en los países occidentales, con indicadores epidemiológicos que sugieren unas perspectivas aún peores en los próximos años14,15. Estudios recientes indican que su prevalencia es del 1-3%, con una tendencia creciente, a expensas de un aumento de la IC con fracción de eyección conservada y una estabilización de la IC con fracción de eyección reducida14. Su incidencia es de 1-20 por 1.000 personas/año, con una media de 3/1.000 en países occidentales, y con una mortalidad al año del 15-30% y a los 5 años del 50-75%14,15. Y todo ello a pesar de los notables avances experimentados en su diagnóstico y tratamiento en las últimas décadas9,12. Este mayor abanico de posibilidades de tratamiento puede mejorar el pronóstico y calidad de vida de los pacientes, pero también complica, en cierta forma, su abordaje. Por ello, ha sido fundamental la introducción y desarrollo de nuevos modelos de gestión de la asistencia a los pacientes, como son las unidades y programas de IC. En comparación con el modelo de asistencia habitual, estas unidades demostraron hace ya años disminuir los ingresos y descompensaciones de la IC, y también la mortalidad en algunos estudios16, y se han convertido en el patrón oro del tratamiento de los pacientes con este problema, con una indicación de clase IA en las guías de práctica clínica12. Sin embargo, estos programas deben demostrar el cumplimiento de los estándares de calidad recomendados, mantenidos en el tiempo, y unos resultados adecuados3,5.

La SEC ha sido pionera a nivel europeo y mundial en el desarrollo de un programa de acreditación de calidad de unidades de IC4,5,17, que la Heart Failure Association de la ESC está impulsando en la actualidad para todos sus países miembros13,18. Uno de los requisitos para la acreditación de calidad en el proyecto SEC-Excelente-IC es la participación de las unidades acreditadas en un registro prospectivo, que permite analizar las características de los enfermos incluidos, y monitorizar sus resultados y tasas de eventos. Los resultados de las primeras 45 unidades acreditadas por la SEC en España, aquí presentados, con 1.716 pacientes incluidos en 2019-2021 y seguidos durante 1 año, confirman la gravedad de la IC, con una mortalidad global al año del 16,9%, una tasa de ingresos por IC del 30,4%, descompensaciones de IC sin ingreso del 11,9% y descompensaciones totales, incluyendo ingresos, del 42,4%. Estas cifras son comparables a los datos de los registros europeos más recientes19,20 y ensayos clínicos21, y mejores que las de otros estudios poblacionales14,22–24. La mortalidad al año en el ESC-HFA EORP Heart Failure Long-Term Registry fue del 18%19; en el ESC-HF Pilot Survey, del 17,4%20, y en el estudio GALACTIC24, la mortalidad anual fue del 14%. En estudios de base poblacional, la mortalidad al año fue del 33% en un registro danés22 y del 18% en uno británico23. En España, la mortalidad al año tras un ingreso por IC entre 2016 y 2019 en el registro RECALCAR, con más de 178.000 pacientes ingresados en los hospitales públicos españoles, fue del 26,9%, y la tasa de reingresos por IC, del 28,4%24.

La mortalidad hospitalaria fue baja, de solo el 2,6%, frente al 10% del registro RECALCAR11. Esta baja mortalidad puede estar relacionada con la diferencia de edad, menor en nuestro estudio que en los datos del registro RECALCAR11, y también con que solo se incluyen pacientes ingresados en servicios de cardiología, que tienen, además de una edad más baja, un peor perfil de comorbilidades y una mortalidad superior. El tratamiento farmacológico fue adecuado y comparable al mostrado por estudios similares19,20,25. El 74,6% de los pacientes recibían inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina o sacubitrilo-valsartán; el 56,6%, antagonistas del receptor mineralocorticoide; el 80%, bloqueadores beta, y el 84,6%, diuréticos, teniendo en cuenta que casi un 40% de los pacientes tenían IC con fracción conservada, datos similares a los del registro europeo en función del tipo de IC25. Cabe destacar la baja proporción de uso de inhibidores SGLT2, solo el 40,1%, actualmente indicados para cualquier tipo de IC con independencia de la fracción de eyección12, lo que es explicable por la época de inclusión de los pacientes en el registro12.

Este estudio analiza específicamente las diferencias entre los 3 tipos de unidad de IC definidos en España por SEC-Excelente-IC4,5 y aceptados por la Heart Failure Association de la ESC13, y muestra que, aunque existen algunas diferencias significativas en las características y tratamiento de los pacientes con IC seguidos en los distintos tipos de unidades (comunitarias, especializadas y avanzadas), muchas de las características más importantes son relativamente homogéneas, y el tratamiento es acorde, en general, con lo recomendado en las guías de práctica clínica (tabla 1, tabla 2 y tabla 3); la incidencia de eventos graves al año, incluyendo mortalidad total, ingresos y descompensaciones de IC, es significativamente más elevada para las unidades comunitarias, con tasas 2-3 veces superiores a las de las especializadas-avanzadas (tabla 4). Esta diferencia se debió fundamentalmente a los mejores resultados observados en las unidades especializadas, como se muestra en la tabla 4 al comparar por separado los 3 tipos de unidad. Las unidades avanzadas tuvieron una mortalidad significativamente menor que la de las comunitarias, pero una incidencia de ingresos, descompensaciones totales y del episodio combinado muerte-ingreso por IC similar a la de las comunitarias. Esto puede deberse a las características de los pacientes seguidos en las unidades avanzadas, posibles candidatos a trasplante cardiaco o implante de asistencia circulatoria, con un perfil de mayor gravedad. Dado que, desde un punto de vista organizativo y de acceso a recursos, las unidades especializadas y avanzadas son más parecidas entre sí, se realizó un análisis conjunto de ambos tipos frente a las comunitarias, que mostró los resultados antes señalados, que indican que el seguimiento en una unidad comunitaria es un predictor independiente de peores resultados en el estudio multivariante (tabla 5).

Puesto que todas las unidades participantes cumplían los estándares de calidad exigidos por el programa SEC-Excelente-IC, hay que preguntarse el porqué de estas diferencias, ya que pueden tener implicaciones prácticas para el tratamiento de los pacientes con IC.

En primer lugar, como se refleja en la tabla 1, tabla 2 y tabla 3, existen diferencias significativas en algunas variables que podrían influir en esos resultados. Los pacientes seguidos en unidades comunitarias eran de mayor edad, con mayor prevalencia de enfermedad pulmonar crónica, habían tenido ingresos por IC en el año previo en mayor proporción, y recibieron en su tratamiento menos sacubitrilo-valsartán e inhibidores SGLT2. Sin embargo, también tenían algunas características de teórico mejor pronóstico, como mayor proporción de taquicardiomiopatía como etiología de la IC, más IC de novo y menor prevalencia de insuficiencia renal. Sin embargo, el seguimiento en una unidad comunitaria se mantenía como un predictor independiente de mayor mortalidad y tasa de ingresos al año en el estudio multivariante, como se refleja en la tabla 5. El control en una unidad especializada o avanzada se asoció con un 41% de menos mortalidad (p=0,002), un 39% de menos ingresos por IC (p=0,012) y un 42% menos de descompensaciones de IC, en comparación con una unidad comunitaria.

Por tanto, deben existir otras explicaciones para estas llamativas diferencias, probablemente relacionadas con las características y funcionamiento de los 3 tipos de unidades. Como se ha comentado y se recoge en el documento que definió los 3 tipos de unidad, las unidades comunitarias, por estar ubicadas en hospitales de primer nivel, más pequeños, sin servicios de cardiología en la mayoría de ellos, sin disponibilidad de hemodinámica ni electrofisiología en el propio centro, podrían tener unas características organizativas y de recursos distintas. Por el contrario, las unidades especializadas y avanzadas se ubican en hospitales de segundo o tercer nivel, dentro de servicios de cardiología, y con toda la cartera de servicios y recursos habituales (hemodinámica, electrofisiología y cirugía cardiaca), por lo que cuentan con mayor número de cardiólogos.

Aunque el número de cardiólogos o personal de enfermería por unidad, la dedicación a tiempo completo o no, el tiempo de evolución y trayectoria de las unidades, y la mayor o menor coordinación con atención primaria no están cuantificados en este trabajo, son aspectos que podrían haber influido en las diferencias observadas en los resultados. El volumen de pacientes atendidos puede ser también mayor en las unidades especializadas, lo que puede influir en los resultados. De hecho, en este registro, la media de pacientes incluidos por las unidades especializadas ha sido mucho más alto (63,8 por 16,1) que en las comunitarias, reflejando el mayor volumen de casos seguidos por las unidades especializadas. En todo caso, en este trabajo no se han analizado los resultados de pacientes que no han recibido seguimiento en ningún tipo de unidad, que probablemente serían todavía peores que los encontrados en las unidades comunitarias. Los datos de mortalidad e ingreso de estas son similares o mejores que los encontrados en los registros de base poblacional antes discutidos22–24.

Los datos de nuestro estudio indican que el desarrollo de un programa de acreditación de calidad de unidades de IC a nivel nacional promovido por una sociedad científica es factible y puede mantenerse en el tiempo. Aunque existen algunas diferencias significativas en las características y tratamiento de los pacientes con IC seguidos en los distintos tipos de unidades (comunitarias, especializadas y avanzadas), muchas de las características más importantes son relativamente homogéneas, y el tratamiento es acorde con lo recomendado en las guías de práctica clínica. El seguimiento en una unidad de IC de tipo comunitario se asocia en nuestro estudio con una mayor tasa de mortalidad, ingresos por IC y descompensaciones de IC a 1 año, en comparación al control en una unidad más especializada. Parece necesario mejorar la coordinación entre los distintos niveles de atención y el trabajo en red entre las diferentes unidades para conseguir mejorar aún más los resultados.

El programa de acreditación SEC-Excelente-IC ha sido patrocinado por becas no condicionadas de Servier y Rovi a la SEC. El registro SEC-Excelente-IC ha sido financiado gracias a una beca no condicionada de Rovi.

El estudio cumple todos los requisitos de la Declaración de Helsinki para investigación con seres humanos, y fue aprobado por el comité ético de investigación clínica del Hospital Central de Asturias. Se ha tenido en cuenta las directrices SAGER (Sex and Gender Equity in Research).

No se ha utilizado inteligencia artificial para este artículo

Todos los autores han contribuido por igual a la elaboración de este artículo

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.