Toda actuación médica debe regirse por los principios éticos de la medicina: el principio de autonomía, beneficencia, no maleficencia y de justicia1. Por ello, si bien es cierto que tenemos la obligación moral de actuar en beneficio de los demás promoviendo su bienestar y sus intereses legítimos, no podemos olvidar nuestro compromiso relativo al principio de justicia, entendido esencialmente como un principio de política sanitaria de reparto equitativo y adecuada gestión de los recursos sanitarios. Por lo tanto, es una obligación moral, no solo de la administración, sino de todos los profesionales médicos, el analizar estrategias sanitarias que conlleven una mejor atención de los pacientes a la par que una gestión apropiada de los recursos integrada dentro de la organización asistencial por procesos, que además de definir las rutas asistenciales incluyan indicadores de calidad para identificar las oportunidades de mejora2. En concreto, la Cardiología representa una de las áreas con más consumo de recursos sanitarios, no solo por el coste derivado de los procedimientos médicos, sino también por la urgencia de muchas de determinadas enfermedades3. En concreto, junto con el síndrome coronario agudo (SCA) y la insuficiencia cardiaca, las bradiarritmias concentran parte importante de nuestra actuación médica y del gasto sanitario. Además, es previsible que con el envejecimiento poblacional esta demanda sea creciente4. Por lo tanto, en el momento actual es obligado estructurar el proceso asistencial de las bradiarritmias graves. Estas son probablemente las razones que llevan a Jiménez-Candil et al.5 a la puesta en marcha y el consiguiente análisis de resultados de un programa de «guardia de marcapasos» los 7 días de la semana (24/7). En su análisis, los autores lo comparan con una cohorte de pacientes en los que el implante del dispositivo se realizó de forma programada durante el periodo laboral matutino. Desde nuestro punto de vista, este análisis es muy pertinente pues, si bien es predecible una reducción del tiempo de hospitalización y, con ello, una liberación de camas que puedan estar disponibles para otros pacientes, suscita varios interrogantes que los autores abordan de manera detallada y que discutimos a continuación.

En primer lugar, es razonable pensar que, en el contexto de una población añosa y en general con enfermedad relacionada (81 años de media; el 20% de los pacientes con índice de comorbilidad de Charlson> 3 en la serie de Jiménez-Candil et al.5), la bradiarritmia pueda enmascarar otras patologías asociadas (SCA, infección, cardiopatías avanzadas, etc.). Si este fuese el caso, el implante de marcapasos de forma aguda no solamente no aportaría mejoría pronóstica, sino que iría en contra del principio de no maleficencia (primum non nocere). En este sentido, el trabajo de Jiménez-Candil et al.5 demuestra no solo que este modelo no supone un incremento en la tasa de complicaciones, sino que además se asocia con una mejoría en la incidencia acumulada a 180 días de complicaciones relacionadas con la arritmia índice y el implante de marcapasos (el 9 frente al 17% en la cohorte convencional), debido fundamentalmente a una reducción de las complicaciones previas al implante (el 2,5 frente al 12%). Estos resultados se alinean con la experiencia publicada recientemente por nuestro grupo con un modelo de implante de marcapasos urgente para días festivos y fines de semana, en el que hubo una tendencia a una menor tasa de descompensación de la insuficiencia cardiaca (un 5,5 frente a un 3,8%), así como un deterioro de la función renal (un 11 frente a un 4,6%)6. Probablemente, un tamaño muestral superior hubiese arrojado mayores diferencias. Por lo tanto, la precocidad en el implante parece asociarse a una mejor evolución clínica.

En segundo lugar y en relación con la apropiada gestión de los recursos, puede ser cuestionable si, comparado con un implante ágil durante el horario laboral (de 8:00 a 15:00 horas) como el presentado por Jiménez-Candil et al. (con un retraso desde el diagnóstico hasta el implante de entre 5 y 21 horas5 y de 60,22±26,77 horas para los pacientes de nuestra serie ingresados durante el periodo de fin de semana6, previamente a la instauración del programa de guardia de marcapasos), realmente suponga un ahorro sanitario el activar un equipo médico y enfermero, en concreto, 238.374 euros en personal5. En este sentido, los autores muestran un coste total de 1.103.817 euros en el primer periodo frente a 838.830 euros en el segundo (intervalo de confianza del 95%, 81.461-418.227 euros)5. En línea con estos datos, en nuestra serie, el coste total del modelo de guardia de marcapasos fue de 479.052,59 euros frente a los 653.323,56 euros del programa convencional6. De hecho, el cálculo económico de nuestro programa resulta altamente efectivo, con una ratio coste-efectividad incremental de−5.987,38 euros, muy por debajo del umbral de aceptabilidad de 10.000 euros por año de vida ganado. Estos resultados indican que, además de un favorable impacto clínico, este tipo de programas se asocian a una mejor gestión de los recursos. Creemos también que estos modelos permiten optimizar la programación de la actividad ordinaria en las unidades de electrofisiología, evitando la cancelación de procedimientos programados por sobrecarga de las salas.

Será preciso ahora evaluar la aplicabilidad de este y otros modelos en los centros implantadores de nuestro entorno. Probablemente no sea tarea fácil y requiera la implicación de las administraciones, no solo para la aprobación del programa, sino también para la organización del personal implicado. En concreto, el modelo 24/7 implica la potencial activación dentro del periodo nocturno, que podría repercutir en la actividad ordinaria (sobre todo en épocas vacacionales), en especial en servicios con limitada disponibilidad de recursos. Además, tanto este como otros modelos entrañan un elevado compromiso personal en ocasiones algo no asumible de forma homogénea por todos los profesionales implicados. Por ello, deberíamos acercarnos a un modelo común y factible de aplicar para todos siguiendo el ejemplo del SCA, para generalizar la implantación de este proceso que parece asociarse a mejores resultados en salud y mayor eficiencia en la utilización de los recursos sanitarios.

Finalmente, no debemos olvidar que algunas de las situaciones causantes de bradiarritmias graves pueden ser reversibles (enfermedades inflamatorias, infecciosas, isquemia, hipotiroidismo, enfermedades del colágeno, etc.) o incluso tan relevantes (sarcoidosis, miocarditis, canalopatías o miocardiopatías familiares, trastornos infiltrativos, etc.) que precisen algo más que un sistema de estimulación convencional (desfibrilador, estimulación fisiológica o marcapasos sin cables). Además, en el caso de la fibrilación auricular, ha de quedar claro su persistencia antes del implante de un sistema unicameral que pueda conllevar riesgo ulterior de desarrollo de síndrome de marcapasos (3 de 664 en la serie de Jiménez-Candil et al.5, sin diferencias no obstante entre periodos). Por lo tanto, en estos modelos será crucial una adecuada evaluación clínica para evitar no solo un implante innecesario, sino también que, en caso de precisarse, sea el más adecuado para cada caso en concreto. Sería un error simplificar las bradiarritmias en un mero implante de marcapasos, y como los autores plantean en su modelo, puede no estar indicado para pacientes jóvenes, con la menor sospecha de reversibilidad y como se detalla en la metodología5, siempre con ecocardiograma previo.

En conclusión, debemos felicitar a los autores por la iniciativa aquí presentada y minuciosamente analizada en términos clínicos y de costes sanitarios para dar solución a una condición frecuente en nuestro medio, que debe conllevar la implicación de todo el personal sanitario (enfermería, implantadores y clínicos), además de las administraciones. Solo con ellos podremos aplicar una medicina de calidad evitando las inequidades y justa para todos nuestros pacientes.