Desde su introducción en clínica hace 15 años, la prueba de basculación (PB) ha sido ampliamente utilizada para el diagnóstico del síncope vasovagal1-4. Sin embargo, no existe todavía un protocolo universalmente aceptado para su realización. Varios agentes farmacológicos han sido utilizados con el fin de aumentar la sensibilidad de la prueba y/o acortar su duración, manteniendo una especificidad aceptable5-8. La administración de isoproterenol aumenta el número de respuestas positivas6,9, pero se requiere una perfusión intravenosa, los efectos secundarios son frecuentes, sus contraindicaciones no son excepcionales y la utilización de dosis elevadas reduce la especificidad de la prueba10. Esto ha motivado la búsqueda de fármacos alternativos para potenciar la aparición de síncope durante la basculación, siendo los nitratos los más utilizados por conseguir una eficacia diagnóstica similar a la obtenida con el isoproterenol, pero con una mayor tolerancia y comodidad de uso11,12. Existen varios protocolos en función del agente administrado (nitroglicerina en perfusión i.v., nitroglicerina sublingual en comprimidos o en aerosol, dinitrato de isosorbida), la dosis, el ángulo de inclinación (60 o 70o) y la duración de la basculación antes y después de la administración del fármaco5,12-20. Este último aspecto reviste gran interés, ya que una de las principales limitaciones en el uso clínico de la PB es el tiempo requerido para su realización. La duración óptima de la fase farmacológica no está claramente establecida. En diversos protocolos publicados oscila entre 15 y 25 min5,12,14,17, pero recientemente se ha recomendado su reducción a 10 min15. El objetivo de este estudio es determinar la duración óptima de la fase farmacológica de la prueba de basculación potenciada con nitroglicerina sublingual en forma de aerosol (PB-NTG).

PACIENTES Y MÉTODO

Se han revisado los registros de todas las PB realizadas en la unidad de arritmias del servicio de cardiología de un hospital terciario desde octubre de 1998, momento en que se inició el protocolo de PB-NTG en nuestro centro, hasta enero de 2002. Se han incluido en el estudio las pruebas realizadas por indicación clínica para el diagnóstico de síncope o presíncope de origen no filiado, y se descartaron las practicadas por otros motivos durante el seguimiento del paciente o como control de tratamiento farmacológico. El protocolo de estudio de síncope en nuestro centro consiste básicamente en la realización de anamnesis, exploración física y ECG. Si estas pruebas no son diagnósticas, se practica ecocardiograma y monitorización Holter, y se indica un estudio electrofisiológico cuando existe cardiopatía estructural o sospecha de síncope arrítmico, y una PB en caso contrario. La prueba se realiza por la mañana, entre las 10:00 y las 13:00 h, con el paciente en ayunas y en una habitación tranquila y en penumbra. La practica un ATS experimentado con disponibilidad inmediata del cardiólogo en caso necesario. Utilizamos una tabla basculante manual con apoyo para los pies y fijación pasiva del paciente con correas para evitar traumatismos. Tras la canulación de una vía venosa y la fijación de los electrodos para la monitorización, se mantiene al paciente en decúbito y relajado durante 10 min. El ECG se monitoriza de forma continua durante el procedimiento, y se registra además utilizando un sistema Holter de 3 canales para análisis posterior. La presión arterial se mide de forma no invasiva con un esfigmomanómetro automático cada 5 min, o con más frecuencia si aparecen síntomas o bradicardia. El protocolo de la PB es similar al descrito por Del Rosso et al17 y consta de una fase basal de 20 min de duración con inclinación a 60o, seguida, si no se produce síncope durante la misma, de una fase farmacológica de 25 min de duración tras la administración de 400 μg de nitroglicerina sublingual en aerosol (Solinitrina spray®). La basculación se mantuvo hasta la obtención de un resultado positivo, intolerancia por otros motivos o final del protocolo (45 min en total). Al inicio de cada procedimiento se registraron los datos demográficos y clínicos del paciente, así como la indicación de la prueba. Durante la fase de basculación se anotaron la frecuencia cardíaca y la presión arterial cada 5 min, los síntomas del paciente, el minuto y motivo por el que se interrumpió la prueba y cualquier incidencia en relación con ella. Se consideró el resultado como positivo en caso de síncope o presíncope asociado a reducción marcada de la frecuencia cardíaca y/o presión arterial, clasificando las respuestas como tipo I (mixto), II (cardioinhibidor) y III (vasodepresor)21. El descenso progresivo, durante al menos 5 min, de la presión arterial hasta valores inferiores a 70 mmHg de presión arterial sistólica asociada a síntomas (mareo, náuseas) con ligera o nula bradicardia acompañante, se definió como respuesta exagerada a la nitroglicerina5,17 y no fue considerado como criterio de positividad. Se realizó una estadística descriptiva de los datos analizados. Además, se evaluó la relación entre las variables clínicas y demográficas y la fase de la PB durante la que se obtuvo la respuesta positiva, utilizando la prueba de la χ².

RESULTADOS

Durante el período de estudio se practicaron 498 estudios de PB-NTG para el diagnóstico de síncope o presíncope en nuestro laboratorio. La edad media de la población fue de 57,0 ± 19,9 años, siendo varones el 61%. Un total de 477 pacientes (95,8%) fueron estudiados por síncope (recurrente en el 71% de los casos) y los 21 restantes por presíncope. La mayor parte no presentaba cardiopatía (433 pacientes, 86,9%). El resultado de la PB se clasificó como positivo en 288 procedimientos (57,8%), y fue de tipo I en 146 (51%), de tipo II en 43 (15%) y de tipo III en 99 pacientes (34%). Fue negativo en 210 (42,2%), de los cuales 23 (4,6% del total) presentaron una respuesta exagerada a la nitroglicerina. Las respuestas positivas ocurrieron durante la fase farmacológica en 255 pacientes (88,5% del total de pruebas positivas). El tiempo hasta la positivización fue de 10,7 ± 6,7 min para los positivos en fase basal y de 5,0 ± 2,4 min en la fase farmacológica. En la figura 1 se presenta un ejemplo típico de PB-NTG positiva en fase farmacológica. Se puede observar el ascenso progresivo de la frecuencia cardíaca después de administrar el fármaco y la aparición del reflejo vagal con descenso súbito de la frecuencia y síncope pocos minutos más tarde. La distribución en el tiempo de las respuestas positivas en la fase farmacológica se expone en la figura 2. El pico máximo de incidencia ocurrió entre los minutos 3 y 5 tras la administración de nitroglicerina, con un rango que osciló entre el minuto 2 y el 17. En 9 pacientes (1,8%) la prueba fue positiva después del minuto 10 de la fase farmacológica y sólo en 2 casos fue positiva después del minuto 15 de la misma. Las mujeres tuvieron un mayor porcentaje de pruebas positivas en fase basal (15,2%, frente al 8,0% en los varones; p < 0,05). Por el contrario, no existió relación significativa entre la fase de positividad de la PB-NTG y la edad, historia de síncope único o recurrente o existencia de cardiopatía estructural. No hubo complicaciones o efectos secundarios importantes relacionados con la administración de la nitroglicerina. Ocasionalmente aparecieron ligera cefalea o náuseas que en ningún caso obligaron a suspender el procedimiento.

Fig. 1. Registro de la frecuencia cardíaca durante una prueba de basculación positiva. Electrocardiogramas y presión arterial en 3 momentos de la prueba: 1. Tras 15 minutos de basculación basal sin fármacos. 2. Dos minutos después de la administración de 400 μg de nitroglicerina sublingual. 3. En el momento del síncope. Nótese la aparición de bloqueo AV 2:1.

Fig. 2. Distribución temporal de las respuestas positivas tras la administración de nitroglicerina sublingual.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados indican que, con el protocolo de PB-NTG descrito, la mayoría de las respuestas positivas durante la fase farmacólogica ocurre en los primeros 10 min de la misma, siendo excepcional que el paciente presente síncope más allá del minuto 15, por lo que no es necesario prolongar más la duración de la prueba.

Se han publicado diversos protocolos de PB potenciada con nitratos. En el estudio inicial de Raviele et al5 se utilizaba nitroglicerina sublingual en tabletas de 300 μg, manteniendo la basculación durante 20 min tras su administración. El síncope se produjo en el minuto 7 ± 8 de la fase farmacológica, con un rango entre 3 y 17 min, similar al obtenido por nosotros. Un estudio con dinitrato de isosorbida demostró un mayor retraso de la positividad en fase farmacológica (9,3 ± 4,4 min), con un rango de 5 a 15 min, aunque la limitación de la misma a 15 min impide evaluar la incidencia de respuestas más tardías14. Se ha sugerido que la formulación de la nitroglicerina en aerosol presenta una mejor biodisponibilidad y que su absorción es más homogénea por no depender de la capacidad de salivación y masticación del paciente, que pueden estar comprometidas, especialmente en ancianos22. Es probable que este hecho y la mayor dosis liberada por el aerosol (400 μg) acorten el tiempo hasta la positividad de la prueba, que fue de 5 ± 4 min en 3 estudios que utilizaron esta formulación, por lo que los autores recomendaron reducir la duración de la fase farmacológica a 15 min23. Sin embargo, aunque la mayoría de los resultados positivos se producen en los primeros minutos posnitroglicerina, no existen datos precisos sobre el porcentaje de pacientes con respuestas más tardías. El tiempo máximo hasta el síncope durante la fase farmacológica fue de 9 y 25 min en dos series publicadas de PB potenciada con nitroglicerina en aerosol15,17. En nuestro estudio, el síncope más tardío ocurrió en el minuto 17 después de la administración del fármaco, y sólo nueve sucedieron después del minuto 10. Estas cifras sugieren que la sensibilidad de la prueba se mantiene, acortando la duración de la fase farmacológica a 15 min, tiempo que ha sido recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología en un documento reciente24. La reducción a 10 min implica una disminución de la tasa de positividad de un 2%, aproximadamente. Aunque la repercusión clínica de esta pérdida de sensibilidad es probablemente pequeña, es dudoso que el ahorro de tiempo en 5 min adicionales justifique la modificación de un protocolo ampliamente utilizado.

Limitaciones del estudio

La toma de la presión arterial en nuestro laboratorio se realizó con un esfigmomanómetro, siendo difícil valorar de manera exacta con este método su comportamiento en los segundos que preceden al síncope. Por este motivo, no hemos utilizado un criterio cuantitativo preciso como criterio de positividad, lo cual podría introducir alguna subjetividad en la estimación de la duración de la prueba. No obstante, en los casos en que la prueba fue considerada como positiva en ausencia de síncope, los ruidos arteriales eran inaudibles y los síntomas del paciente eran claros en el momento de detener la basculación, por lo que no creemos que este hecho afecte de forma importante a los resultados del estudio. También debe tenerse en cuenta que nuestro protocolo incluye la canulación de una vía venosa para administrar atropina en caso de síntomas persistentes al finalizar la prueba. Se ha sugerido que este procedimiento puede modificar los resultados del test25, por lo que se debe ser prudente al extrapolar nuestras conclusiones a protocolos en que la prueba se efectúa sin vía venosa.

CONCLUSIONES

La aparición de síncope durante la PB-NTG, con el protocolo descrito (angulación de 60 o, duración de la fase basal de 20 min, nitroglicerina sublingual a dosis de 400 μg en formulación aerosol) es excepcional más allá del minuto 15 tras la administración del fármaco. Por tanto, se puede recomendar una duración de la fase farmacológica de 15 min sin pérdida de sensibilidad. La reducción a 10 min supone una disminución pequeña de la tasa de positividad y podría ser aceptable en la práctica clínica, aunque parece razonable mantener el valor de 15 min como estándar, dado el interés por utilizar un protocolo uniforme en todos los centros que realicen este tipo de pruebas.

Correspondencia: Dr. A. García Alberola.

Pza. del Roble, 36. 30150 La Alberca. Murcia.

Correo electrónico: algamur@teleline.es