INTRODUCCION

En 1967 Donald Ross ideó y llevó a cabo en 12 pacientes un reemplazamiento valvular aórtico con autoinjerto pulmonar, estableciéndose como uno de los mejores métodos quirúrgicos para recambio valvular aórtico, especialmente en pacientes jóvenes 1 .

Su dificultad técnica y la carencia en esos momentos de una adecuada protección miocárdica hizo que durante muchos años sólo fuese practicado el procedimiento por el autor y sus discípulos (Dr. González Lavin y otros) 2 .

En los últimos 3-4 años una serie de centros han demostrado tener un gran interés por dicha técnica con buenos resultados, y con una tasa muy baja de morbimortalidad 3-5 .

El Dr. Oury estableció un coloquio anual y un Registro Multicéntrico Internacional iniciado en 1993 con los equipos quirúrgicos que están realizando dicho procedimiento 6 .

La evidencia científica acumulada por Donald Ross con más de 450 casos realizados personalmente en 30 años, y la de los nuevos equipos que han demostrado, así mismo, unos excelentes resultados, hacen que las indicaciones del autoinjerto pulmonar se hayan extendido, incluso a recién nacidos y pacientes pediátricos con formas complejas de obstrucción al tracto de salida de ventrículo izquierdo 7 , recobrando también un especial interés en endocarditis y reoperaciones valvulares 8,9 .

El propósito de nuestro trabajo es presentar la primera serie nacional de pacientes intervenidos consecutivamente con el procedimiento de Ross, en nuestro servicio, que incluye pacientes adultos y pediátricos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre noviembre de 1997 y junio de 1998, quince pacientes han sido intervenidos, utilizando su pro pia válvula pulmonar como autoinjerto, para sustituir su válvula aórtica patológica o bien para reconstruir el tracto de salida de ventrículo izquierdo (procedimiento de Ross).

El grupo de pacientes objeto de estudio está constituido por 11 varones y 4 mujeres, con edades comprendidas de 6 a 54 años, dos pacientes eran menores de 14 años (tabla 1). En 6 pacientes (40%) la etiolo-gía de la lesión fue congénita (uno de ellos con síndrome de Shone y otro con estenosis subaórtica tipo túnel con afectación de la válvula aórtica), en ocho pacientes (53,3%) el origen de la lesión era reumática y en uno fue endocarditis. El grado funcional preoperatorio según la New York Heart Association (NYHA) era de III en 10 pacientes, II en 4 pacientes y IV en uno, ninguno de ellos tenía antecedentes de cardiopatía isquémica, dos pacientes era hipertensos y 1 estaba incluido en un programa de hemodiálisis y a la espera de trasplante renal.

Dos pacientes habían sido intervenidos previamente con circulación extracorpórea (CEC), uno de comisurotomía aórtica abierta y otro de resección de anillo subvalvular aórtico más comisurotomía aórtica. Dos pacientes fueron sometidos a una valvuloplastia aórtica percutánea antes de la intervención quirúrgica.

La lesión valvular fue etiquetada de estenosis en 6 pacientes, insuficiencia en otros 8 y uno padecía de una doble lesión. Tres pacientes, los dos menores de 14 años y un adulto presentaban lesiones mitrales leves asociadas, que no fueron tratadas quirúrgicamente. Uno de ellos (6 años), con síndrome de Shone, había sido operado siete días antes de coartación de aorta.

Todos los pacientes fueron estudiados mediante un ecocardiograma transtorácico antes de la intervención. Los pacientes menores de 14 años fueron sometidos a estudio angiohemodinámico previo.

La fracción de eyección media calculada por ecocardiograma fue de 63 ± 7% (55-75): en los pacientes diagnosticados de estenosis aórtica, el valor medio del gradiente transvalvular aórtico pico fue de 105 ± 42 mmHg (60-170), y el valor medio del gradiente transvalvular aórtico medio fue de 71 ± 36 mmHg (35-115). En el grupo total, el diámetro diastólico medio del ventrículo izquierdo fue de 59,3 ± 20 mm (7-86), el diámetro sistólico medio fue de 36,8 ± 14 mm (5-56), el grosor del septo interventricular medio fue de 13,4 ± 3,6 mm (7-18) y el grosor medio de pared posterior del ventrículo izquierdo fue de 12,5 ± 3 mm (9-17) (tabla 1).

En todos los pacientes se valoraron el diámetro del anillo aórtico, el diámetro del anillo pulmonar y el diámetro de la unión sinotubular. Los valores medios de estos datos son: 24,4 ± 3,5 mm (17-32), 24 ± 1,7 mm (22-27) y 30,7 ± 5 mm (23-40), respectivamente.

Técnica quirúrgica

Todas las intervenciones se realizaron de forma electiva (4 casos intervenidos por el Dr. Ross y el resto por el autor [Dr. Concha]) y bajo CEC con canulación de la aorta y las dos venas cavas. Cinco pacientes fueron intervenidos con hipotermia moderada (28 °C) y los restantes con hipotermia leve (33 °C). Como protección miocárdica se empleó cardioplejía hemática, fría e intermitente por vía retrógrada cada 20 min. Doce pacientes recibieron reperfusión caliente final. Todo el procedimiento se realizó durante un solo pe ríodo de clampaje aórtico en todos los casos.

Todas las intervenciones se efectuaron siguiendo los siguientes pasos: inspección de la válvula pulmonar nativa del paciente, para valorar sus características e integridad, a través de una arteriotomía pulmonar transversa por debajo de la bifurcación. Resección de la válvula aórtica patológica y de toda la raíz aórtica preservando el botón de la coronaria derecha de forma libre en todos los casos, en 6 pacientes el botón de la coronaria izquierda se dejó adosado a la pared posterior de la aorta y en otros 9 el botón izquierdo se dejó libre (fig. 1).

Se realizó la resección del autoinjerto pulmonar del tracto de salida del ventrículo derecho, preservando la primera rama septal de la descendente anterior, se insertó el autoinjerto pulmonar en posición aórtica en forma de raíz total (root) , utilizando puntos sueltos de polipropileno de 4/0 anudados sobre un anillo de pericardio autólogo, anastomosando los botones coronarios al autoinjerto con sutura continua de polipropileno de 6/0. Se realizó anastomosis del autoinjerto a la aorta ascendente. En tres casos con dilatación de aorta ascendente se realizó aortoplastia de la misma dejando un diámetro inferior a 30 mm. Finalmente, la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho se realizó con un homoinjerto pulmonar criopreservado utilizando dos suturas continuas proximal y distal con polipropileno de 3 o de 4 ceros (fig. 2).

La media del diámetro de los homoinjertos pulmonares utilizados fue de 26 ± 4 mm (19-35). En todos los pacientes se valoraron mediante un ecocardiograma transesofágico la situación final del autoinjerto pulmonar y el resultado de la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho con el homoinjerto pulmonar.

El seguimiento de todos los pacientes se realizó mediante entrevista personal, al menos un mes después de ser dados de alta. Se valoró el resultado de la reconstrucción valvular mediante un ecocardiograma y sus datos clínicos fueron registrados en un protocolo de seguimiento.

Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento antiinflamatorio (Solusprin ® ) durante 1 mes aproximadamente.

RESULTADOS

No hubo ningún caso de mortalidad. Todos los pacientes fueron dados de alta del hospital, la estancia media postoperatoria fue de 9 ± 4 días con un rango de 6 a 23. En el seguimiento efectuado un mes después del alta, todos los pacientes se encontraban vivos y en grado funcional I de la NYHA; seis meses después, han sido revisados los primeros cinco pacientes con similar evolución.

El tiempo de CEC medio del grupo fue de 184,7 ± 18 min con un rango de 160-220 min. El tiempo medio de isquemia empleado fue de 133,7 ± 18 min con un rango de 105-160 min. Un paciente desarrolló una disfunción ventricular izquierda transitoria durante la intervención y dos pacientes requirieron un período de hemostasia prolongado después de interrumpir la CEC. Ningún paciente necesitó medios suplementarios, ni tratamiento inotrópico intenso, para mantener una situación hemodinámica estable en el postopera-torio.

Las pérdidas hemáticas medias, por los tubos de drenaje, en el grupo total fueron de 1.073 (1.092 ml) con un rango de 195 a 3.595 ml. Un paciente fue reintervenido a las 7 horas del postoperatorio y corresponde al que tuvo una pérdidas hemáticas de 3.595 ml. Los pacientes recibieron en la unidad de cuidados intensivos una media de 3,7 unidades de concentrados de glóbulos rojos, 2,4 unidades de plasma fresco y 3,2 unidades de plaquetas para restablecer las pérdidas y recuperar la homeostasis. Todos los pacientes fueron dados de alta sin ningún tratamiento anticoagulante ni antiagregante.

La ventilación mecánica fue retirada a las 14 ±10 h de media con un rango de 6 a 44 h. Tres pacientes desarrollaron arritmias supraventriculares transitorias, dos de ellos una fibrilación auricular que fue tratada farmacológicamente y revertida. Ningún paciente presentó arritmias ventriculares, ni otras complicaciones.

En el seguimiento precoz (41-185 días), todos los pacientes estaban en grado funcional I de la NYHA; en el estudio ecocardiográfico, en todos ellos, se observó la ausencia de lesiones residuales significativas, sólo dos pacientes, con dilatación de aorta ascendente secundaria previa, presentaron una insuficiencia valvular aórtica de carácter leve. No se encontró gradiente postoperatorio en tracto de salida de ventrículo izquierdo o derecho en ningún paciente.

En las figuras 3 y 4 se exponen dos ejemplos (casos 5 y 3) de estudios ecocardiográficos preoperatorios y postoperatorios.

Ningún paciente está sometido a tratamiento anti-coagulante y, salvo dos de ellos en tratamiento con amiodarona temporal, ninguno mantiene medicación postoperatoria.

DISCUSION

El autoinjerto de la válvula pulmonar o procedimiento de Ross se ha llegado a establecer como uno de los mejores métodos quirúrgicos para el reemplazamiento de la válvula aórtica.

Donald Ross merece un reconocimiento especial, no sólo por ser la persona que ideó y llevó a cabo la técnica quirúrgica, hace ya más de 30 años 1 , sino porque inicialmente y muchos años después su método fue controvertido, quizá, por su complejidad técnica y por no disponer en esos años iniciales de una adecuada protección miocárdica que permitiera garantizar ausencia de lesión miocárdica en los períodos de isquemia prolongada que la técnica precisa.

Ello hizo que sólo Donald Ross y sus discípulos (González Lavin y otros) continuaran por muchos años creyendo en el método e interviniendo a muchos pacientes con buenos resultados a largo plazo.

En 1970 se publicó el resultado obtenido en los primeros 97 pacientes 10 , estableciéndose las similitudes de la válvula aórtica y pulmonar, algo de lo que ya experimentalmente un fisiólogo alemán, Hochrein, en 1927 había empezado a estudiar con un simulador rudimentario inventado por él 11 .

Más tarde, Lower, Stofer y Shumway 12 realizaron experimentalmente la sustitución de la válvula aórtica por la válvula pulmonar. Posteriormente Pilsbury y Shumway proponen dicho procedimiento 13 , sin que ello levantara demasiadas expectativas en esos momentos, salvo en Donald Ross, a quien sirvió de base para la aplicación de su técnica llevada a cabo con éxito un año después, en 1967 1 .

En 1982, Donald Ross 14 describe la técnica de implantación de homoinjertos y autoinjertos como un cilindro, conservando la geometría de la válvula, desarrollando él mismo posteriormente la técnica de autoinjerto de raíz total en 1986.

Starnes y Elkins 7 aplican esta última técnica aplicada a pacientes pediátricos, realizando posteriormente aportaciones muy relevantes 7 .

En 1994, Oury et al 6 inician el Coloquio Internacional Anual de Ross y presentan los datos del primer año del Registro Internacional que reúne todos los procedimientos realizados hasta el momento.

En la actualidad 122 centros y 166 equipos quirúrgicos están llevando a cabo esta técnica y a más de 2.523 pacientes se les ha practicado el procedimiento de Ross 18 .

La indicación quirúrgica se ha extendido y ampliado a lo largo de estos 30 años. Inicialmente sólo se empleaba en pacientes adultos jóvenes (20-35 años) con una gran expectativa de vida y, posteriormente, a la vista de la excelente evolución alejada en estos pacientes, las indicaciones se han ampliado a pacientes reoperados, contraindicaciones relativas de anticoagulación, mujeres en edad fértil, tromboembolismo repetido en pacientes portadores de prótesis y, muy especialmente, a neonatos, lactantes y otros pacientes pediátricos. Así mismo, últimamente se ha aplicado con buenos resultados a pacientes con endocarditis infecciosa 8 .

La contraindicación fundamental para realizar un procedimiento de Ross viene marcada por las anormalidades estructurales de la raíz aórtica (Marfan, medionecrosis quística, etc.), y en pacientes con reumatismo activo, conectivopatías o aneurismas de aorta ascendente 19 .

Debido a la falta de anillo fibroso de la válvula pulmonar y a su mayor elasticidad, se llevaron a cabo variaciones en la técnica de implante: desde un injerto libre en los primeros años hasta la realización actual de implantación total de la raíz aórtica con el autoinjerto pulmonar como un cilindro. Esta última técnica en posición intranular y con reimplantación de coronaria sigue siendo el método aceptado universalmente. El refuerzo accesorio con una cinta de pericardio, propuesto por Ross, ayuda a evitar la dilatación posterior del neo-ánulo 20 .

Este tipo de procedimientos permite abordar casos complejos de obstrucción del tracto de salida de ventrículo izquierdo, como en dos de nuestros casos, muy especialmente útil en pacientes pediátricos. Se está constituyendo como el método de elección en neonatos y lactantes con estenosis aórtica crítica, donde cualquier otro procedimiento paliativo está asociado a una alta morbilidad y mortalidad. Un reciente trabajo de Sudow comunica los casos de pacientes de estas características (estenosis aórtica crítica del neonato) con sólo 2 fallecidos y un 72% de supervivencia 21 .

Desde el punto de vista técnico, quizá la mayor dificultad en el procedimiento de Ross radica en la extracción del autoinjerto pulmonar, muy especialmente en evitar la posible lesión de la arteria descendente anterior y, sobre todo de la primera septal, cuya salida de la misma puede variar con frecuencia. No obstante la estandarización de la técnica permite que su lesión sea muy poco probable 20 .

Así mismo, otro factor controvertido puede ser la reconstrucción del tracto de salida de ventrículo derecho con un homoinjerto criopreservado. En la actualidad el empleo de homoinjertos pulmonares ha permitido unos resultados óptimos con mínima calcificación, aunque la posible antigenicidad derivada de la viabilidad celular puede influir en pacientes pediátricos a largo plazo en modificar la estructura del homoinjerto.

Los estudios iniciales de Gorcinsky 22 de 1982 permiten estimar la adecuada fuerza tensil de la válvula pulmonar. Así mismo, Murata 23 en 1984 demostró la capacidad de crecimiento del autoinjerto. Estudios posteriores ecocardiográficos seriados han permitido demostrar un crecimiento de dicho autoinjerto con valores similares a otros niños de la misma edad o adultos sin anomalías cardíacas 15 .

Recientes estudios 24-26 han puesto de manifiesto las excelentes propiedades mecánicas y de fuerza tensil de la válvula pulmonar destacando así mismo, su excelente comportamiento hemodinámico, demostrado en los trabajos recientes de Weerasena 27 .

En los últimos 4-5 años, diversas series publicadas ponen de manifiesto los excelentes resultados y la baja morbimortalidad (tabla 2), todo ello lógicamente ha venido condicionado por las modificaciones técnicas, indicaciones quirúrgicas apropiadas y el avance de la técnica quirúrgica, muy especialmente en lo referente a protección miocárdica durante el período de is quemia.

Nuestros resultados iniciales, aunque todavía en una serie limitada, ponen de manifiesto una tasa muy baja de morbilidad y nula mortalidad hospitalaria.

Los resultados ecocardiográficos preliminares a corto plazo en nuestros casos permiten afirmar que, al menos a corto plazo, la implantación del autoinjerto en posición intranular a modo de raíz total con reimplantación de coronarias conlleva un buen comportamiento hemodinámico del autoinjerto pulmonar.

En un reciente trabajo (1997) publicado por Chamber, Sommerville, Stone y Ross 28 , que analiza en un estudio multivariable los primeros 131 pacientes supervivientes intervenidos entre 1967 y 1984, permite demostrar la bajísima incidencia de degeneración, endocarditis y tromboembolismo del autoinjerto pulmonar por un período de más de 20 años.

Los pacientes estuvieron libres de reemplazamiento del autoinjerto a los 10 y 20 años, en un 88% y 75%, respectivamente, y libres de reemplazamiento del homoinjerto en posición pulmonar en el 89% y 80%, respectivamente. La regurgitación valvular del autoin jerto, principal causa de reoperación, fue debida principalmente a causas técnicas y sólo se encontró degeneración en 3 de los 30 injertos explantados.

La capacidad del autoinjerto pulmonar para mantener viabilidad con mínima degeneración no ha sido superada, ni comparable con ningún otro sustituto valvular biológico 28.

Los pacientes presentados en el presente artículo, incluyendo pacientes adultos y pediátricos, constituyen la primera serie publicada de nuestro país y esperamos que la difusión del procedimiento contribuya a la adopción del mismo por distintos hospitales, habiéndose establecido así mismo un Registro Nacional del procedimiento de Ross que se aportará al Registro Internacional establecido por Oury en 1994 y que nos permita en el futuro establecer estudios multicéntricos en nuestro país.