En la guía se resalta que la salud mental positiva (optimismo, satisfacción con la vida y resiliencia psicológica) se asocia a perfiles cardiovasculares más saludables y a una menor incidencia de eventos adversos graves. En cambio, los factores de estrés psicosocial, como la tensión laboral, el desempleo, la inseguridad económica, la discriminación y las experiencias adversas durante la infancia, aumentan significativamente el riesgo de hipertensión, enfermedad coronaria y mortalidad prematura. Se hace hincapié en la soledad y el aislamiento social como factores especialmente importantes, sobre todo en las personas mayores.

La ASM, como la depresión, la ansiedad y el trastorno por estrés postraumático (TEPT), se asocian de forma sistemática a una mayor incidencia de ECV, independientemente de los factores de riesgo convencionales. Los mecanismos subyacentes incluyen la alteración de la regulación del sistema nervioso autónomo, la inflamación sistémica y alteraciones metabólicas, combinadas con comportamientos inadaptados como el consumo de tabaco, la inactividad y una alimentación poco saludable. En la guía se recomienda la evaluación sistemática de los riesgos psicosociales como parte de la cardiología preventiva, con intervenciones tempranas que incluyan asesoramiento, control del estrés y apoyo social.

En el documento se destaca que la ECV es con frecuencia de por sí un desencadenante de TSM. Los episodios cardiacos agudos pueden provocar temor y aflicción intensos, mientras que los trastornos crónicos, como la insuficiencia cardiaca, socavan la autoestima y la independencia. La depresión afecta a casi 1 de cada 5 personas con ECV, y tiene una mayor prevalencia en las mujeres y los pacientes más jóvenes. La presencia de depresión predice de forma independiente la mortalidad, los episodios recurrentes y el deterioro de la calidad de vida. El tipo más común de depresión observado tras los síndromes coronarios agudos es el «trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo». Los trastornos de ansiedad, que también son frecuentes tras los síndromes coronarios agudos, afectan de manera similar al pronóstico y a la adherencia terapéutica.

El trastorno de estrés postraumático tras un infarto de miocardio, una parada cardiaca o una descarga aplicada por un dispositivo se reconoce cada vez más y afecta hasta a un tercio de los pacientes. La soledad y el estrés crónico empeoran aún más los resultados y complican la adherencia al tratamiento farmacológico, los cambios en el estilo de vida y la participación en programas de rehabilitación. Es importante destacar que en la guía se señala que los cuidadores de pacientes con ECV tienen un riesgo elevado de sufrir un desasosiego psicológico.

En la guía de la ESC se hace hincapié en la importancia de diagnosticar los TSM en los pacientes con ECV. Actualmente, los factores de riesgo emocionales son ampliamente reconocidos como determinantes que influyen no solo en la aparición y el pronóstico de la ECV, sino también en la asistencia posterior al evento y en la adherencia al tratamiento.

Por consiguiente, la detección sistemática en pacientes con trastornos cardiovasculares es esencial para identificar los síntomas asociados a los trastornos emocionales más prevalentes, es decir, la ansiedad y la depresión.

Por lo que respecta a la detección sistemática, en el documento se destaca la utilidad de los instrumentos breves que pueden detectar estos trastornos y de facilitar la derivación a profesionales de la salud mental cuando los resultados de la detección sistemática son positivos. En la guía se mencionan específicamente 3 cuestionarios: las preguntas Whooley, el cuestionario de salud del paciente Patient Health Questionnaire (PHQ)-2, seguido del PHQ-7 si el resultado es positivo, y el cuestionario de trastorno de ansiedad generalizada Generalized Anxiety Disorder (GAD)-2, seguido del GAD-7 si el resultado es positivo. Las preguntas Whooley incluyen: «Durante el último mes, ¿se ha sentido mal a menudo por estar triste, deprimido o desesperanzado, o por tener poco interés por hacer cosas o poco placer al hacerlas?» Tanto el GAD (versiones de 2 y 7 elementos) para la ansiedad como el PHQ (versiones de 2 y 9 elementos) para la depresión muestran una buena sensibilidad y especificidad en las personas con ECV. El cuestionario genérico hospitalario sobre ansiedad y depresión Hospital Anxiety and Depression (HAD) también se considera una herramienta fiable y válida en esta población de pacientes.

En la guía se sugiere que la evaluación debe realizarse en varios momentos tras un nuevo episodio cardiovascular (en el momento del diagnóstico y durante la hospitalización, en el seguimiento —anual— o en cualquier momento en que se considere conveniente según el criterio clínico).

En general, en la guía se recomienda realizar un cribado para la detección de forma temprana, sistemática y repetida, con objeto de garantizar que los TSM no pasen desapercibidos y se puedan abordar adecuadamente.

En la guía se describe un modelo integrado de asistencia escalonada para el manejo de las ASM en los pacientes con ECV. Este enfoque prioriza la importancia de la asistencia centrada en la persona, que integra una comunicación eficaz, intervenciones psicológicas, modificaciones del estilo de vida y, cuando es necesario, tratamientos médicos.

Se fomenta la comunicación eficaz para mostrar empatía y escuchar activamente con el fin de comprender las respuestas emocionales y psicológicas del paciente ante la ECV. Se recomienda la psicoeducación como medida preventiva, ya que ayuda a aliviar la ansiedad de los pacientes al proporcionarles información clara sobre su afección.

El consenso también destaca el papel de diversas intervenciones psicológicas. La terapia cognitivo-conductual tiene una eficacia reconocida en la mejora de los síntomas de la depresión y la ansiedad, aunque es preciso admitir que la evidencia indicativa de una repercusión en los eventos cardiacos adversos graves es limitada. Además, la prescripción social puede mejorar el bienestar mental y social.

Las recomendaciones también aconsejan encarecidamente intervenciones en el estilo de vida, incluidas las de actividad física, alimentación y técnicas de manejo del estrés, como la atención plena (mindfulness) y la meditación.

Existe una amplia gama de herramientas y recursos que pueden ser útiles para la asistencia de los pacientes, como herramientas digitales y entrevistas motivacionales para cambiar el estilo de vida. Los programas de rehabilitación cardiaca se consideran un entorno ideal para integrar el apoyo a la salud mental en el plan de asistencia integral del paciente.

El tratamiento farmacológico es una opción, pero el consenso recomienda encarecidamente evaluar de forma cuidadosa los riesgos y beneficios, especialmente en lo que respecta a las posibles interacciones entre medicamentos.

El riesgo cardiovascular aumenta en los pacientes con una EMG (esquizofrenia, trastorno bipolar o depresión mayor recurrente grave). Además, la mortalidad es 2,5 veces mayor; los eventos cardiovasculares, especialmente en personas jóvenes, son de 2 a 3 veces más frecuentes, y la muerte súbita es de 2 a 4 veces más común, en comparación con la población general. La etiología es multifactorial e incluye factores genéticos, un estilo de vida sedentario y los efectos de la propia enfermedad en la aparición de factores de riesgo (el tabaquismo es 5 veces más frecuente en pacientes con esquizofrenia y la hipertensión es más común en pacientes con trastorno bipolar). También hay un peor control metabólico y posibles efectos adversos derivados del uso de algunos tratamientos para la enfermedad mental.

Sin embargo, los antipsicóticos pueden reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y mejorar la adherencia terapéutica, así como mejorar el control de factores de riesgo cardiovascular asociados. En ocasiones, algunos tratamientos provocan aumento de peso y pueden empeorar el control metabólico. Cuando se utilicen tratamientos que comporten un riesgo de complicaciones cardiovasculares, se debe tener en cuenta el aumento de la incidencia de taquicardia. La fibrilación auricular también es más frecuente debido al uso de algunos tratamientos, pero no parece estar directamente relacionada con la enfermedad. Por todas estas razones, se recomienda realizar un seguimiento de los factores de riesgo tres meses después de iniciar el tratamiento psiquiátrico. También se recomienda realizar electrocardiogramas al inicio del tratamiento, a la semana, entre las 6 y las 12 semanas, y posteriormente una vez al año si se utilizan tratamientos que puedan prolongar el intervalo QT o causar otras alteraciones del ritmo cardiaco o arritmias. Se deberá suspender la medicación si el intervalo QT es> 500ms o si aumenta en 60-70ms por encima del QT inicial.

Es muy importante no adoptar actitudes paternalistas con estos pacientes, sino respetar su voluntad y preferencias para promover su autodeterminación y dignidad2. Por consiguiente, se debe consultar su opinión sobre los tratamientos o técnicas, al igual que en cualquier otro paciente, salvo en casos excepcionales en los que intervenga el tutor legal de aquellas personas que hayan sido declaradas incapaces de dar su consentimiento debido a su enfermedad.

Esta guía, aunque se basa en recomendaciones de expertos y no en evidencia científica, proporciona una orientación muy necesaria para el tratamiento de los pacientes con ECV y EMG. En consecuencia, en ella se insta a los médicos clínicos a actuar de manera similar a como lo harían con cualquier otro paciente, haciendo hincapié en la importancia tanto del tratamiento farmacológico como de la terapia conductual.

En los pacientes con ECV y EMG es esencial aplicar estrategias preventivas estándares en el marco de un equipo psicocardiológico multidisciplinario.

Debido a la relación bilateral existente entre la salud mental y la ECV, factores como el contexto socioeconómico, el género, las comorbilidades, la fragilidad y la comedicación pueden afectar directamente a ambas afecciones (figura 1).

Se ha demostrado que factores socioeconómicos como la inseguridad económica, la contaminación, la falta de espacios verdes, la falta de alimentos saludables y los niveles educativos bajos tienen una repercusión negativa. Así, se ha observado que las personas con TSM son más vulnerables, además de tener que enfrentarse a diversos estereotipos y prejuicios, lo que repercute negativamente en su salud cardiovascular.

Las poblaciones migrantes y refugiadas son grupos especialmente vulnerables. Esto se debe a las barreras lingüísticas, a la mayor dificultad para acceder al sistema sanitario y a los mayores niveles de discriminación, que contribuyen al aumento de la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y de los TSM (especialmente a las tasas más elevadas de depresión, trastorno de estrés postraumático y ECV). Adaptar las intervenciones culturalmente es una estrategia clave para reducir estas desigualdades.

En las poblaciones de edad avanzada, las ECV, las ASM y los TSM empeoran significativamente los resultados clínicos y la calidad de vida. La fragilidad tiene una repercusión directa tanto en la salud mental como en la ECV. La comedicación y las interacciones farmacológicas también pueden afectar a la ECV y a la salud mental.

Asimismo, es importante destacar las diferencias entre sexos tanto en la ECV como en los TSM (figura 1). En las poblaciones con ECV, la depresión es 2 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, lo que aumenta el riesgo de síndromes coronarios agudos y mortalidad. Hay factores biológicos, como la menopausia, y factores sociales, como los roles sociales, el estrés laboral y la violencia de pareja, que aumentan aún más las diferencias entre los sexos. En cambio, en los hombres, aunque las tasas de depresión son inferiores, puede producirse una disfunción eréctil, que es un indicador temprano de ECV. Además, las mujeres con arritmias muestran niveles más altos de ansiedad y depresión, especialmente a edades avanzadas o en situaciones de soledad. El síndrome de tako-tsubo o síndrome del corazón roto, es 8 veces más frecuente en las mujeres y está estrechamente relacionado con el estrés psicosocial. En la insuficiencia cardiaca, las mujeres presentan más síntomas psicológicos y mayores tasas de reingreso hospitalario.

Además, en las enfermedades cardiacas específicas de un sexo, como la miocardiopatía periparto, hay una asociación con la aparición puerperal de depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático.

Las personas transgénero tienen un riesgo un 40% superior de presentar ECV y TSM debido a la discriminación y la marginación.

Por todas estas razones, se recomienda realizar una evaluación integral del paciente y adaptar el tratamiento a su contexto sociocultural.

Además, los factores de estrés psicológico asociados a la privación socioeconómica pueden agravar el riesgo de ECV y el riesgo de estrés, depresión y ansiedad3. La privación socioeconómica dificulta el acceso a los sistemas de atención de salud mental y cardiovascular.

Se recomienda adaptar el asesoramiento clínico y las estrategias de cambio de comportamiento a las circunstancias de los pacientes. En el campo de la cardiooncología, el diagnóstico del cáncer y la toxicidad asociada al tratamiento generan altos niveles de estrés y ansiedad, lo que puede desencadenar episodios cardiovasculares agudos. Del mismo modo, los pacientes que han sobrevivido a un cáncer tienen un mayor riesgo de sufrir depresión y temor a la recurrencia, lo que afecta negativamente a la salud cardiovascular y a la calidad de vida. Una vez más, es esencial adoptar un enfoque multidisciplinario.