La guía ESC 2025 para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y embarazo1 aborda la necesidad de una revisión actualizada de las recomendaciones anteriores. Se ha realizado un esfuerzo especial para proporcionar una información clara, respaldada por tablas de resumen, resúmenes gráficos y diagramas de flujo que mejoran la aplicabilidad clínica.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son actualmente la principal causa de mortalidad no obstétrica en las mujeres embarazadas2 y hay una incidencia creciente de cardiopatías adquiridas. Existe una evidencia notable que relaciona los resultados adversos del embarazo (lo que se conoce como APO en nuestro entorno) con el futuro riesgo cardiovascular de la paciente. Cada vez hay más datos sobre los riesgos para la madre y el feto durante el embarazo y el puerperio, así como sobre el uso de medicamentos en la preconcepción, el embarazo y la lactancia. Por consiguiente, la nueva guía incluye un sistema actualizado de estratificación del riesgo (mWHO 2.0) para diferentes trastornos cardiacos, e integra información sobre asesoramiento genético y herramientas de evaluación del riesgo3.

Las investigaciones realizadas respaldan los beneficios de un enfoque multidisciplinario en estas pacientes. En consecuencia, cada vez se hace más hincapié en la creación de equipos cardiacos para el embarazo (equipos multidisciplinares conocidos como pregnancy heart teams, o PHT) como componente central de la asistencia.

Por último, la asistencia cardiovascular contemporánea durante el embarazo refleja un cambio para pasar de los modelos paternalistas a enfoques centrados en la paciente, en los que se prioriza la autonomía mediante una toma de decisiones conjunta e informada.

La guía actualizada refleja un conocimiento más detallado de las diversas ECV que pueden afectar a las mujeres embarazadas. Se han introducido nuevos apartados dedicados a trastornos que anteriormente se describían con menor detalle o se agrupaban en categorías más amplias, como las miocardiopatías hereditarias (por ejemplo, la miocardiopatía hipertrófica), los síndromes arrítmicos primarios (canalopatías), la hipertensión arterial pulmonar (HAP) independientemente de las cardiopatías congénitas (CC), la cardiooncología, el trasplante cardiaco previo, el prolapso arritmogénico de la válvula mitral y los APO.

El concepto de equipo multidisciplinar (PHT) se introdujo en guías anteriores, pero ahora se hace más hincapié en su función (figura 1). Se recomienda un enfoque por etapas, que van de la preconcepción al puerperio, con una estratificación individualizada del riesgo4.

Figura 1.

Ilustración central. Función principal del equipo cardiaco para el embarazo. El equipo proporciona una asistencia especializada y multidisciplinaria, reduce las complicaciones maternas y fetales y previene enfermedades cardiovasculares a largo plazo para evitar resultados adversos en el embarazo. MCP: miocardiopatía.

(0.63MB).

El mWHO 2.0 incluye ECV adicionales e incorpora modificadores del riesgo derivados de la puntuación CARPREG II3. El PHT debe orientar y supervisar la asistencia prestada a las pacientes con niveles de riesgo II-III y superiores. El sistema mWHO 2.0 permite la reclasificación de trastornos no incluidos en la versión anterior, como la enfermedad coronaria, el síndrome de QT largo, la miocardiopatía ventricular derecha arritmogénica y la transposición de grandes vasos reparada con intercambio (switch) arterial. No obstante, la guía hace especial hincapié en la autonomía de la paciente y la toma de decisiones compartida. En este contexto, se debe realizar una evaluación completa de los riesgos antes del embarazo, y ofrecerles a las mujeres y a sus parejas un apoyo psicosocial estructurado.

También se ha actualizado la farmacoterapia durante el embarazo y la lactancia. La tabla de medicamentos actualizada proporciona más detalles que en versiones anteriores. Se ha prestado una mayor atención a la anticoagulación, con la inclusión de un esquema de pautas basadas en indicaciones clínicas. Es de destacar la novedosa recomendación de considerar la posible conveniencia del uso de estatinas durante el embarazo, que anteriormente estaban contraindicadas, para situaciones clínicas específicas. También se proporciona información detallada sobre las herramientas diagnósticas o terapéuticas ionizantes, así como sobre el uso desaconsejado de medios de contraste de gadolinio o solución salina agitada.

En un capítulo aparte, se presenta una exhaustiva revisión de la miocardiopatía periparto. Una actualización clave es la recomendación de realizar pruebas genéticas en estas pacientes, dada la alta prevalencia de variantes patógenas o probablemente patógenas en genes asociados a una miocardiopatía dilatada. Se recomienda el tratamiento estándar para la insuficiencia cardiaca durante al menos un año tras la recuperación completa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

El capítulo sobre aortopatías hereditarias abarca formas sindrómicas y no sindrómicas, incluida la aortopatía bicúspide. Se propone un enfoque terapéutico individualizado, que integre factores como la morfología aórtica, la enfermedad subyacente, los antecedentes familiares y la genética, especialmente a la hora de determinar los umbrales para la cirugía aórtica profiláctica antes del embarazo o decidir el método de parto.

Una herramienta novedosa de la guía es una tabla que resume los riesgos, la vigilancia y el tratamiento durante el embarazo y el parto en las mujeres con CC. Ahora es posible realizar una clasificación más precisa de las pacientes con anomalía de Ebstein y circulación de Fontan, con criterios más claros para asignar a aquellas con Fontan al grupo IV.

La HAP tiene su propio apartado específico con recomendaciones detalladas para su tratamiento durante el embarazo y el parto, y en él se destaca la importancia de la asistencia puerperal.

Entre las actualizaciones clave sobre la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo, se encuentran recomendaciones más detalladas sobre la profilaxis, un mayor énfasis en el diagnóstico rápido y la necesidad de iniciar inmediatamente el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) ante la sospecha clínica.

En el capítulo sobre trastornos adquiridos, se abordan los síndromes coronarios agudos (SCA) y crónicos, los estados hipertensivos, las arritmias y las valvulopatías. Se tiene que prestar especial atención a la evaluación del dolor torácico durante el embarazo, en el que se deben descartar causas que pueden resultar mortales. Se han introducido nuevos algoritmos para la embolia pulmonar, el síndrome aórtico agudo y la disección arterial coronaria espontánea. En las pacientes con SCA de riesgo alto o muy alto, se ha elevado el grado de la recomendación de realizar una coronariografía inmediata y una intervención coronaria percutánea, cuando sea apropiado. En las pacientes que requieren el implante de un stent coronario, se recomienda la administración de ácido acetilsalicílico y clopidogrel, al igual que en las mujeres no embarazadas. Además, la guía propone actualizaciones para la parada cardiaca y las arritmias ventriculares (AV), incluido el desplazamiento uterino izquierdo manual continuo y el establecimiento de una vía de acceso intravenoso por encima del diafragma. Se recomienda la cardioversión eléctrica como tratamiento inicial, y se prefieren los bloqueadores beta para prevenir las recidivas. En resumen, en situaciones que ponen en peligro la vida, los tratamientos deben ser similares a los utilizados en pacientes no embarazadas.

El tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo incluye actualizaciones notables, como la modificación de la definición de preeclampsia (que va más allá de la proteinuria)5 y nuevas recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión leve. Ahora se recomienda el tratamiento farmacológico para la presión arterial sistólica ≥ 140mmHg o la diastólica ≥ 90mmHg, lo cual representa un cambio respecto a la permisividad anterior. Se establece un objetivo de <140/90mmHg para todas las mujeres embarazadas. Se proporcionan recomendaciones detalladas sobre el tratamiento farmacológico durante el embarazo y el puerperio.

En el apartado sobre arritmias, se incluyen varios algoritmos de tratamiento prácticos y orientados a la clínica, y se amplía su ámbito de aplicación a trastornos que no se habían considerado anteriormente, como el abordaje de los diferentes tipos de AV.

El apartado sobre cardiopatías valvulares proporciona una revisión de las repercusiones de estos trastornos, y en particular de las lesiones estenóticas, en el pronóstico materno y fetal. Un importante punto fuerte es la adición de figuras y algoritmos prácticos, incluidas las señales de alerta para facilitar la estratificación del riesgo. Cuando se requiere una intervención durante el embarazo, se prefieren las técnicas percutáneas a la cirugía valvular abierta.

La guía destaca el esencial papel del asesoramiento y la optimización previos al embarazo. Se ofrece una orientación actualizada sobre la anticoagulación para los dispositivos valvulares mecánicos. Las decisiones relativas a la anticoagulación en cada trimestre tienen en cuenta ahora no solo la dosis de antagonistas de la vitamina K antes del embarazo, sino también otros factores de riesgo trombótico. También se describe un enfoque detallado para reiniciar la anticoagulación después del parto. Es importante destacar que, en las mujeres que se están planteando quedarse embarazadas, la recomendación de usar una válvula bioprotésica cuando se realiza un reemplazo valvular ha pasado de la clase IIa a la clase I6. La consulta con el PHT es una recomendación de clase I antes de la cirugía.

El parto vaginal sigue siendo el método preferido, con una recomendación actualizada de clase IB, excepto en el caso de las pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K y las que tienen una insuficiencia cardiaca grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30% o clase III/IV de la NYHA), las que presentan una aortopatía de alto riesgo y las que muestran una miocardiopatía hipertrófica con obstrucción grave del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Por último, un apartado completamente nuevo refleja el creciente reconocimiento de la importancia de los APO en el futuro riesgo cardiovascular de las mujeres7. Los APO incluyen la preeclampsia y los trastornos hipertensivos gestacionales, la diabetes mellitus gestacional, el parto prematuro y los recién nacidos pequeños o grandes para la edad gestacional; la relación es menos concluyente en el caso del desprendimiento de placenta o la pérdida del embarazo. Se recomienda una evaluación del riesgo cardiovascular en las pacientes con APO, junto con un asesoramiento y seguimiento adecuados, a poder ser en clínicas cardiovasculares especializadas en la mujer.

La reorganización estructural integral de la asistencia para las ECV y el embarazo, así como su aplicación en la práctica clínica diaria, requieren algo más que la concienciación; se necesita una alineación estratégica de las estructuras de asistencia a todos los niveles. El objetivo es pasar de los esfuerzos aislados a modelos integrados y ampliables que sean eficientes, equitativos y sostenibles. Es crucial que esta transición garantice el acceso a la asistencia especializada, al tiempo que se protege la autonomía reproductiva mediante un asesoramiento transparente, apoyo psicológico y una toma de decisiones compartida8. No se trata de elementos auxiliares, sino de componentes esenciales de una asistencia cardiovascular de alta calidad durante el embarazo.

Si bien las funciones y la composición del PHT básico y el PHT ampliado están bien definidas en el documento, las definiciones por sí solas no garantizan la mejora de los resultados. El siguiente paso consiste en integrar estos equipos en redes operativas de cardiología y embarazo, a poder ser creadas en torno a un modelo de red radial con un centro de referencia y centros periféricos (hub-and-spoke). Este enfoque mejora la coordinación, optimiza los recursos, garantiza la continuidad de la asistencia y facilita el acceso oportuno al nivel adecuado de conocimiento experto9,10. No todas las pacientes necesitan todos los recursos, pero todas deben tener acceso a lo que precisen, cuando les haga falta.

En este modelo, los prestadores de atención primaria y secundaria actúan como centros periféricos (spokes) y suelen ser el primer punto de contacto clínico para las mujeres con sospecha o confirmación de ECV (que ahora abarcan un espectro que va más allá de las CC). Desempeñan un papel fundamental en la evaluación temprana y dinámica del riesgo, que es una piedra angular de las recomendaciones actualizadas. Lo ideal es que este proceso comience antes de la concepción, ya que la identificación oportuna de las pacientes de alto riesgo durante la planificación reproductiva abre una ventana para el asesoramiento preventivo, la educación sanitaria personalizada y las intervenciones multidisciplinarias coordinadas. En esta etapa, intervenciones como la reparación valvular, la ablación de arritmias o el implante de dispositivos pueden realizarse de forma más segura y eficaz antes de que el embarazo introduzca una complejidad y un riesgo adicionales.

Para cumplir esta función, los centros periféricos deben tener acceso a las recomendaciones actualizadas de la guía y a herramientas eficaces de apoyo a la toma de decisiones que reduzcan la carga cognitiva y las limitaciones de tiempo en entornos clínicos con gran actividad. Los profesionales de atención primaria (personal de enfermería y enfermería obstétrica, personal de medicina y ginecología) deben recibir formación en detección precoz. La integración de puntuaciones validadas (como la clasificación mWHO 2.0 y los modificadores de riesgo CARPREG II) en las historias clínicas electrónicas puede facilitar la clasificación rápida del riesgo y generar alertas para la derivación temprana o la evaluación compartida11. Paralelamente, la comunicación directa y bilateral con los centros de referencia (hubs) es esencial para garantizar una ampliación ágil de la asistencia y la toma de decisiones colaborativa.

Los centros terciarios, que actúan como centros de referencia, proporcionan un conocimiento experto de alto nivel a través de PHT consolidados y vías clínicas estandarizadas que abarcan todo el proceso de la asistencia, desde la preconcepción hasta la asistencia puerperal, con una transición bien definida y organizada a la asistencia a largo plazo. La orientación más clara proporcionada en ámbitos que antes eran inciertos, como situaciones de emergencia (parada cardiaca, SCA o embolia pulmonar), estrategias de anticoagulación, tratamiento de arritmias, trastornos hipertensivos, asistencia para receptoras de trasplantes y uso racional de medicamentos durante el embarazo y la lactancia, deberá traducirse en protocolos de los centros para reducir la variabilidad en la práctica, y garantizar una prestación de asistencia uniforme y basada en la evidencia.

Este modelo basado en redes coordina a todas las partes involucradas en la asistencia cardiovascular durante el embarazo y amplía el acceso a lo aportado por los expertos, lo que en última instancia favorece la obtención de resultados de alta calidad. Su éxito depende de unas funciones y responsabilidades claramente definidas, una comunicación eficaz, la rendición de cuentas mutua y un compromiso sostenido de los centros.

La aplicación de la guía ESC 2025 mediante redes cardiacas durante el embarazo que sean funcionales requerirá inversiones en infraestructura, formación profesional continua e integración tecnológica para respaldar la estratificación del riesgo y la coordinación de la asistencia. El objetivo va más allá de los resultados inmediatos: dar prioridad a estas iniciativas no solo aumentará la salud materna, sino que también mejorará significativamente el pronóstico cardiovascular a largo plazo, especialmente para las mujeres con complicaciones durante el embarazo, como trastornos hipertensivos o diabetes gestacional, que se enfrentan a un riesgo elevado y bien establecido de padecer enfermedades cardiovasculares en el futuro12.

El nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones de esta guía sigue la clasificación estándar en 3 niveles. Dado que se excluye habitualmente a las mujeres embarazadas de los ensayos clínicos aleatorizados, los estudios centrados en esta población son escasos y suelen contar con muestras de tamaño reducido. Teniendo en cuenta estas limitaciones, no es de extrañar que solo una recomendación alcance el nivel A de evidencia, mientras que el resto se clasifican como de nivel B o C.

El grupo de trabajo destaca la importancia de la evaluación del riesgo materno, que incluye técnicas de diagnóstico por la imagen, análisis de biomarcadores (por ejemplo, péptidos natriuréticos o troponina cardiaca) y pruebas funcionales, en particular pruebas de esfuerzo cardiorrespiratorias. Sin embargo, el documento no proporciona valores de corte para identificar a las pacientes de alto riesgo13. Además, la evidencia relativa a la evolución fisiológica de los biomarcadores durante el embarazo y el puerperio sigue siendo limitada.

Por lo que respecta a las técnicas de diagnóstico por la imagen, la ecocardiografía transtorácica sigue siendo la modalidad de primera línea. El uso de mediciones del área de la válvula es preferible a los métodos dependientes del flujo. Sin embargo, no hay valores umbrales establecidos para distinguir los cambios fisiológicos del deterioro valvular significativo durante el embarazo.

Por razones éticas, la evidencia sobre el empleo de medicación durante el embarazo y la lactancia no puede basarse en ensayos aleatorizados. Por consiguiente, la evidencia relativa a muchos medicamentos sigue siendo limitada. Por ejemplo, las HBPM se prescriben ampliamente durante el embarazo, pero no hay una evidencia clara sobre la dosis o frecuencia óptimas. Los datos sobre los resultados clínicos de los anticoagulantes orales directos proceden principalmente de bases de datos de farmacovigilancia; sus efectos fetales y la seguridad de los reversores específicos siguen siendo cuestiones controvertidas. Del mismo modo, no se recomiendan los inhibidores de la PCSK9 ni la ezetimiba durante el embarazo debido a la falta de datos clínicos. La guía no distingue entre la seguridad de las estatinas hidrófilas y las lipófilas.

La guía proporciona recomendaciones útiles sobre la cirugía profiláctica y el modo de parto para las mujeres con aortopatías. Sin embargo, la orientación aportada sigue siendo limitada por lo que respecta a trastornos de baja prevalencia, como el síndrome de Loeys-Dietz y la aortopatía torácica hereditaria no sindrómica, así como para evaluar el riesgo de disección de tipo B en pacientes con disección previa de tipo A14. En las pacientes con válvula aórtica bicúspide, el aumento del riesgo de disección asociado al «fenotipo radicular» requiere una confirmación durante el embarazo, pero no se aborda específicamente en las recomendaciones generales.

En las CC, persisten lagunas en la evidencia por lo que respecta a la población cada vez mayor de pacientes tratadas con la técnica de Fontan, incluido su alto riesgo de infertilidad y la seguridad de la fecundación in vitro en este grupo.

Del mismo modo, a pesar de las estrategias de tratamiento específicas para la HAP, la evidencia existente sigue siendo insuficiente para orientar la intensificación del tratamiento vasodilatador pulmonar durante el embarazo o para determinar si las mujeres con HAP leve pueden seguir adelante con el embarazo con un riesgo aceptable. Hasta la fecha, no hay ningún valor límite validado de HAP que prediga de forma fiable los resultados maternos o fetales.

También cabe destacar el bajo nivel de la evidencia en determinadas situaciones clínicas, como la disección arterial coronaria espontánea. En este contexto, se recomienda un enfoque conservador de la revascularización para las mujeres clínicamente estables, aunque el tratamiento médico óptimo sigue siendo incierto15.

Sigue habiendo una laguna en cuanto a la evidencia sobre el uso de la bromocriptina en la miocardiopatía periparto.

A pesar de los diversos registros y estudios, el protocolo de las válvulas protésicas mecánicas durante el embarazo supone un reto tanto para la asistencia materna como para la fetal. Las pacientes con válvulas mecánicas que presentan un índice internacional normalizado bien controlado se clasifican en la clase III de mWHO 2.0, mientras que las que tienen un índice internacional normalizado no controlado no se clasifican específicamente. Cuando se utilizan HBPM durante el embarazo en pacientes con válvulas mecánicas, no se ha determinado el rango óptimo de inhibidores del factor Xa.

En la fibrilación auricular, el uso de fármacos antiarrítmicos está respaldado por una evidencia limitada durante el embarazo. Una laguna importante es la relativa a la indicación de la anticoagulación. La guía recomienda aplicar los mismos criterios que en las mujeres no embarazadas, utilizando la puntuación CHA2DS2-VA, que asigna 1 punto para las edades comprendidas entre 65 y 74 años, y 2 para las edades ≥ 75 años. Es comprensible que esta puntuación no haya sido validada en el embarazo.

La nueva guía también destaca la importancia de la asistencia puerperal y el tratamiento a largo plazo. Proporciona un algoritmo sencillo y práctico para el seguimiento de las mujeres con APO. Sin embargo, no se han establecido aún estrategias óptimas para la vigilancia a largo plazo. Estas estrategias deben incluir no solo los factores de riesgo cardiovascular clásicos, sino también los determinantes sociales y ambientales.

En resumen, como era de prever, el nivel de evidencia científica sigue siendo limitado debido a la exclusión habitual de las mujeres embarazadas de los estudios clínicos por razones éticas. A pesar de que persisten lagunas en la evidencia (especialmente en lo que respecta a la estratificación del riesgo, la seguridad de los medicamentos, el tratamiento de trastornos poco frecuentes y el seguimiento a largo plazo), esta guía constituye un documento de consenso crucial y oportuno para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo, ya que proporciona a los clínicos una orientación esencial en un campo complejo y de alto riesgo.

Ninguna.

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