INTRODUCCION

Como es norma de nuestra sección desde hace años, se presenta el análisis descriptivo de los resultados de la actividad trasplantadora realizada en España desde que se inició esta modalidad terapéutica, en mayo de 1984, hasta el 31 de diciembre del año previo a su publicación1-16.

Este registro comprende todos los trasplantes realizados por todos los grupos y en todos los centros. Por ello, representa de forma fiel la realidad de esta técnica en nuestro país. Apoya su fiabilidad la utilización, por parte de todos los grupos de trasplante, de una base de datos similar para todos y consensuada previamente. Este hecho unifica las posibilidades de respuesta y homogeneiza las variables.

Actividad realizada

El número de centros que aportan sus datos al registro es de 18 (tabla 1), aunque son 17 los centros con actividad trasplantadora. Desde el año 2001 se ha mantenido el número de centros trasplantadores en nuestro país. La mayoría de grupos de trasplante opina que este número es excesivo y no es aconsejable incrementar el número de centros, debido a que el beneficio de una menor distancia de desplazamiento de los pacientes no ofrece ventajas sobre el inconveniente de que los centros nuevos tarden mucho más tiempo en adquirir la experiencia necesaria para asegurar unos buenos resultados.

En los 21 años de actividad trasplantadora se ha realizado un total de 4.967 trasplantes. En la figura 1 se puede apreciar la distribución del número de trasplantes por año. De ellos, el 96% son aislados ortotópicos. En la tabla 2 se expone la distribución de los trasplantes según el tipo de procedimiento.

Fig. 1. Número de trasplantes por año.

Perfil del paciente trasplantado y cardiopatía de base

En España, el perfil medio del paciente que recibe un trasplante es el de un varón de aproximadamente 50 años de edad, de grupo sanguíneo A o 0. El porcentaje de pacientes trasplantados pediátricos o de edad avanzada, o de sexo femenino, es más bien escaso. En la figura 2 se aprecian las características generales de los pacientes trasplantados.

Fig. 2. Distribución anual por edad (arriba), sexo (en medio) y grupo sanguíneo (abajo)

Las cardiopatías que motivan el trasplante con más frecuencia son la cardiopatía isquémica y la miocardiopatía dilatada idiopática. Entre las 2 suponen el 72%. El resto es poco frecuente, excepto las valvulopatías, que suponen un 10%. Las figuras 3 y 4 ilustran la distribución de los procesos patológicos que motivan el trasplante.

Fig. 3. Enfermedad de base que motiva el trasplante y su distribución anual. CI: cardiopatía isquémica; MCDi: miocardiopatía dilatada idiopática; Valv.: valvulopatías.

Fig. 4. Enfermedades poco frecuentes que motivan el trasplante. El número al final de las barras representa el porcentaje con respecto al total. MCD: miocardiopatía dilatada; MCH: miocardiopatía hipertrófica; MCR: miocardiopatía restrictiva.

Mortalidad en lista de espera y trasplante urgente

En el año 2005, la mortalidad en lista de espera fue del 8%. El porcentaje de pacientes excluidos para trasplante, una vez incorporados a la lista, fue del 20%. La figura 5 representa el porcentaje anual de pacientes que, tras ser incluidos en lista de espera, recibieron finalmente un trasplante, fueron excluidos de la lista o fallecieron antes de recibir el trasplante.

Fig. 5. Distribución anual del porcentaje de pacientes trasplantados, fallecidos y excluidos de la lista de espera.

El porcentaje de indicación de trasplante urgente ha ido presentando oscilaciones, en ocasiones importantes, con los años. Muchas veces no ha habido una explicación clara para este hecho. El porcentaje de trasplantes urgentes el pasado año fue del 22%. Esta cifra es claramente inferior a la de 2004 (35%) y también a la media de los últimos 5 años (23%). En la figura 6 se puede apreciar cómo ha evolucionado con los años la indicación de trasplante en situación de extrema urgencia.

Fig. 6. Evolución anual porcentual de la indicación de trasplante urgente.

RESULTADOS

Supervivencia

La mortalidad precoz (primeros 30 días tras el trasplante) en el año 2005 fue del 10%. La figura 7 representa la evolución de la mortalidad precoz a lo largo de los años.

Fig. 7. Evolución anual porcentual de la mortalidad precoz.

Al incorporar los datos de supervivencia de 2005 a los años anteriores se obtuvo una probabilidad de supervivencia actuarial al primero, quinto y décimo año del 75, 65 y 50%, respectivamente, con una vida media de 10 años. La figura 8 muestra la curva de supervivencia actuarial, donde se aprecia un descenso brusco inicial durante el primer año (sobre todo a expensas del primer mes), con una pendiente de descenso posterior menor, de aproximadamente un 2,8% anual. En la figura 9 se aprecian las diferencias tan importantes que existen en la supervivencia cuando separamos la curva global por períodos.

Fig. 8. Curva de supervivencia actuarial (Kaplan-Meier).

Fig. 9. Curva de supervivencia por períodos. Los porcentajes corresponden a la supervivencia al primero y quinto año de la etapa más reciente (superior) a la más antigua (inferior).

Causas de fallecimiento

La causa más frecuente de fallecimiento durante la etapa precoz fue el fallo agudo del injerto, con un 43%. En la figura 10 se aprecia la distribución de las causas de fallecimiento en el primer mes.

Fig. 10. Causas de mortalidad precoz. EVI + MS: enfermedad vascular del injerto y muerte súbita; FAI: fallo agudo del injerto; FMO: fracaso multiorgánico.

En cuanto a la mortalidad global, las causas más habituales de muerte fueron las infecciones (19%), el fallo agudo del injerto (18%) y el combinado de enfermedad vascular del injerto y muerte súbita (17%). En las figuras 11 y 12 se expone la incidencia de las distintas causas de mortalidad global.

Fig. 11. Causas de mortalidad global. EVI + MS: enfermedad vascular del injerto y muerte súbita; FAI: fallo agudo del injerto; FMO: fracaso multiorgánico.

Fig. 12. Causas menos frecuentes de mortalidad global. El número al final de las barras representa el porcentaje con respecto al total. ACV: accidente cerebrovascular; FAI: fallo agudo del injerto.

Si distribuimos las causas de mortalidad en varios períodos podemos apreciar que son distintas en el primer mes (fallo agudo del injerto), del primer mes al primer año (infecciones y rechazos) y después del primer año (tumores y el combinado de muerte súbita con enfermedad vascular del injerto). En la figura 13 podemos ver cómo se distribuyen las causas de mortalidad por períodos.

Fig. 13. Causas de mortalidad por períodos. EVI + MS: enfermedad vascular del injerto y muerte súbita; FAI: fallo agudo del injerto; FMO: fracaso multiorgánico.

DISCUSION

En España está ya lejana la fase inicial del trasplante cardiaco y disponemos en la actualidad de una gran experiencia en este procedimiento. Nuestros resultados son equiparables a los de otros países, tanto de nuestro entorno como del resto del mundo. Este hecho se puede observar si analizamos la publicación anual del Registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar17-19. Debemos hacer constar que la gran ventaja que otorgamos a nuestro registro es haber elaborado, entre todos los grupos de trasplante, una base de datos homogénea en la que se consensúan las posibilidades de respuesta. Cada año, todos los grupos actualizan sus datos y los envían al responsable del registro que, gracias a la disponibilidad de un programa informático diseñado a este efecto, los aglutina en una base de datos común para posteriormente poder llevar a cabo el análisis de las variables. Consideramos que este método confiere gran fiabilidad a los resultados y evita resultados erróneos, tan habituales en las bases de datos no homogeneizadas.

El pasado año se mantuvo el número de centros con actividad trasplantadora. Cabe agradecer este hecho, ya que sigue preocupando a la mayoría de grupos. Ello es debido a que, al mantenerse prácticamente constante el número de donantes óptimos en España, la relación número de trasplantes/centros disminuye. La realización de un reducido número de trasplantes redunda, por un lado, en la infrautilización de recursos en los hospitales preparados para un gran número de trasplantes, y por otro, en un incremento del período de aprendizaje necesario para conseguir unos resultados adecuados. El único beneficio real para el paciente es la comodidad que supone no tener que desplazarse a otra área geográfica para recibir el trasplante.

Tras el inicio de esta técnica en España, el número de trasplantes al año fue aumentando. El período comprendido entre 1989 y 1993 fue el de mayor incremento en la actividad, ya que se pasó de 97 a 287 trasplantes. A partir de 1993 los incrementos han sido menores. Fue el año 2000 el único en que se superó ligeramente la cifra de 350 trasplantes/año. Esta cifra, considerada en su momento como probable meseta, parece en estos momentos excesivamente alta, ya que en los últimos 3 años nos hemos estabilizado en torno a 300 procedimientos anuales pese a haber aumentado el límite de edad del donante20.

El futuro del trasplante cardiopulmonar todavía está por decidir, y no está completamente afianzado. Lo realizan pocos grupos y en número anual bajo. Así, el pasado año se realizaron tan sólo 2 trasplantes cardiopulmonares en España mientras que en 2004 se realizaron 7. Complican su desarrollo la escasez de donantes, las dificultades técnicas, el alto «consumo» de órganos y un pronóstico sustancialmente peor que el del trasplante cardiaco y pulmonar. De los otros tipos de trasplante combinado, el más desarrollado es el cardiorrenal (35 procedimientos en total).

Hasta el año pasado, la enfermedad cardiaca que motivaba el trasplante con más frecuencia era la cardiopatía isquémica. En algunos registros internacionales la más frecuente es la miocardiopatía dilatada. Probablemente, esta diferencia sea un problema terminológico, al definir como miocardiopatía dilatada a la cardiopatía isquémica con importante dilatación ventricular. En este último análisis se ha producido un incremento en el porcentaje de pacientes trasplantados por miocardiopatía dilatada idiopática, de tal forma que cada uno de ellos supone en la actualidad el 36%.

La mortalidad en lista de espera puede estar infravalorada, ya que sólo contempla a los pacientes que fallecen mientras están en lista y no incluye a los que se retiran por descompensaciones severas con fracaso multiorgánico y fallecen fuera de lista. En el año 2005, el número de pacientes fallecidos y excluidos de la lista de espera fue del 8 y el 20%, respectivamente. Por ello, la cifra que debemos manejar para valorar el impacto real de la mortalidad en los pacientes incluidos en lista de espera en la actualidad es del 28%.

Los trasplantes cardiacos urgentes están sujetos a cierta controversia, ya que son intervenciones que por sus características (receptor en peores condiciones clínicas, donantes menos idóneos y con tiempos de isque-mia más prolongados) conllevan un peor pronóstico que cuando se pueden realizar de forma programada. El pasado año descendió de forma importante el porcentaje de pacientes intervenidos con urgencia (el 22% en 2005 frente al 35% en 2004). Esta cifra fue ligeramente inferior a la media de los últimos 5 años (23%). No está completamente aclarado el motivo de este descenso tan importante, pero sin duda ha influido en gran medida un incremento de los criterios de restricción consensuado por los grupos de trasplante a primeros del año 2005. Se ha cuestionado la indicación del trasplante urgente, ya que ofrece peores resultados. No obstante, los grupos de trasplante opinamos que debe seguir existiendo, aunque de forma «controlada», ya que es la única opción terapéutica para el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y descompensaciones agudas incontrolables. De todas formas, se debe tener presente, tal y como recomiendan las guías europeas de insuficiencia cardiaca aguda, que es mejor estabilizar la insuficiencia cardiaca antes de indicar el trasplante urgente21.

La supervivencia global revela, con los años, una clara tendencia hacia la mejora progresiva. No obstante, como es lógico, el número de pacientes incorporados al registro al año supone un porcentaje relativamente menor del total; por ello, la posibilidad de grandes cambios en un año es muy remota y es más ilustrativo analizar la supervivencia por períodos.

Es importante recordar, a la hora de valorar y comparar este registro con otros, que por un lado incluye absolutamente todos los trasplantes realizados en nuestro país, expresando de forma fiel la realidad de este procedimiento en España, y por otro, que el análisis es global e incluye también los trasplantes de alto riesgo (urgentes, receptores de edad avanzada o pediátricos, retrasplantes, trasplantes heterotópicos, combinados con pulmón, riñón e hígado, etc.).

La mortalidad precoz (primeros 30 días postrasplante) en el año 2005 fue del 10%, cifra inferior a la media de los últimos 5 años (12%). La causa más frecuente de mortalidad precoz fue el fallo agudo del injerto. El 43% de los pacientes que fallecen precozmente lo hacen a causa de este síndrome. El impacto de esta complicación es tan grande que, pese a ser un problema postoperatorio, supone una causa importante de fallecimiento también de ámbito global. Resulta interesante observar que la mortalidad por rechazo (mortalidad precoz: 6%, mortalidad tardía: 9%) es bastante menor que la causada por infecciones (mortalidad precoz: 16%, mortalidad tardía: 20%). Quizá, los grupos de trasplante debamos plantearnos la conveniencia de disminuir la carga inmunodepresora total aunque se incremente el número de episodios de rechazo, ya que éstos suelen ser, desde el punto de vista clínico, más controlables.

A modo de conclusión podemos afirmar que:

1. El número de trasplantes cardiacos anuales ha disminuido en los últimos años pese a aceptarse a donantes de cada vez más edad. El número de procedimientos parece estabilizado en casi 300 al año.

2. El trasplante cardiopulmonar no está todavía completamente consolidado en nuestro país. Se realizan pocos trasplantes anuales de esta modalidad.

3. Las cifras generales de supervivencia (precoz y tardía) son similares a las de los registros internacionales y son cada año mejoradas, sobre todo en los últimos 5 años.

4. Debemos seguir intentando disminuir la alta incidencia de fallo agudo del injerto, lo que tendría un efecto muy positivo sobre la probabilidad de supervivencia precoz y global.

5. Debido a que la infección es mayor causa de morbimortalidad que el rechazo, deberíamos concederle más atención y situarla entre las objetivos principales de los estudios generales y de los ensayos clínicos de fármacos.

Correspondencia:

 Dr. L. Almenar.

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Correo electrónico: lu.almenarb5@comv.es