INTRODUCCIÓN

Como es norma denuestra sección desde 1991, se presenta el análisisdescriptivo de los resultados de la actividad trasplantadora enEspaña desde que se inició esta modalidadterapéutica, en mayo de 1984, hasta el 31 de diciembre delaño previo a supublicación1-18.

Este registrocomprende todos los trasplantes realizados por todos los grupos yen todos los centros. Por ello, representa de forma fiel larealidad de esta técnica en nuestro país. Respalda sufiabilidad que todos los grupos de trasplante utilizan una base dedatos similar y consensuada previamente. Este hecho homogeniza lasvariables y unifica las posibilidades de respuesta.

MÉTODOS

Pacientes y centros

El númerode centros que aportan sus datos al regis-tro es 19 (tabla 1)aunque son 17 los centros que realizaron trasplantes durante2007.

En los 23años de actividad trasplantadora, se ha realizado un totalde 5.482 trasplantes. En la figura 1 se puede apreciar ladistribución del número de trasplantes poraño. De ellos, el 94% son aislados ortotópicos. En latabla 2 se expone la distribución de los trasplantessegún el tipo de procedimiento.

Fig.1. Número de trasplantes por año. RegistroEspañol de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Diseño

Este año seha presentado como innovación la elaboración de unanueva base de datos en Access, en la que se ha implementado hasta175 variables clínicas. Esta base comprende datos delreceptor, del donante, quirúrgicos, deinmunosupresión y de seguimiento. Cada centro envíasus datos al responsable del registro que, tras fusionarlos, losdirige hacia una empresa estadística independiente para suanálisis. Esa misma empresa es la encargada de realizar unamonitorización externa de los datos para garantizar sufiabilidad.

También,este año se ha remitido el Registro al ComitéÉtico de Investigaciones Clínicas del HospitalUniversitario La Fe de Valencia para su aprobación, y seestá en vías de registrarlo en el Ministerio deSanidad y Consumo para garantizar el cumplimiento de la LeyOrgánica de Protección de Datos 15/1999.

Estadística

Las variables sepresentan como medias ± desviación estándar.Las curvas de supervivencia se han calculado mediante el test deKaplan-Meier y la comparación entre ellas, con elmétodo de rangos logarítmicos (log rank test).Se ha consideradodiferencia significativa si p < 0,05.

RESULTADOS

Perfil del paciente trasplantado

El perfilclínico medio del paciente que se trasplanta enEspaña es el de un varón de 52 años de edad,diagnosticado de cardiopatía isquémica omiocardiopatía dilatada idiopática y de gruposanguíneo A o 0. En la tabla 3 se expone el perfilclínico de los receptores de un trasplante cardiaco (TC)aislado distribuidos por edad y analizando aparte losretrasplantes.

Mortalidad en lista de espera y días hasta eltrasplante

En 2007, lamortalidad en lista de espera fue del 10%. Los pacientes excluidospara trasplante una vez incorporados a la lista fueron el 18%. Lafigura 2 representa el porcentaje anual de pacientes que, tras serincluidos en lista de espera, recibieron finalmente un trasplante,fueron excluidos de la lista o fallecieron antes de recibir eltrasplante.

Fig.2. Destino de los pacientes una vez incluidos en lista deespera de trasplante cardiaco. Registro Español deTrasplante Cardiaco 1984-2007.

El tiempo medioque tienen que esperar los receptores para realizarse el TC en losúltimos años es de 122 días. Laevolución de los últimos 16 años se puedeapreciar en la figura 3.

Fig.3. Evolución anual de la media de días en listade espera de trasplante cardiaco. Registro Español deTrasplante Cardiaco 1984-2007.

Causa de muerte y media de edad de los donantes

La mayoríade los corazones que se implantan proceden de donantes fallecidospor traumatismos craneoencefálicos. La media de edad en losúltimos años es de 35 años (figs. 4 y5).

Fig.4. Evolución anual de las causas de muerte de losdonantes cardiacos. Registro Español de Trasplante Cardiaco1984-2007. TCE: traumatismo craneoencefálico.

Fig.5. Evolución anual de la media de edad de los donantescardiacos. Registro Español de Trasplante Cardiaco1984-2006.

Trasplante urgente

La tasa deindicación de trasplante urgente en 2007 fue del 36%. Estacifra fue superior a la de los últimos años (27%). Lafigura 6 ilustra cómo ha evolucionado esta opción deTC con los años.

Fig.6. Evolución anual del porcentaje de trasplantescardiacos urgentes. Regis-tro Español de Trasplante Cardiaco1984-2007.

Inmunosupresión

A lamayoría (72%) de los pacientes que reciben un trasplante enEspaña se les administra tratamiento inmunosupresor deinducción. Los diversos fármacos utilizados se puedenapreciar en la figura 7.

Fig.7. Inmunosupresión de inducción.Fármacos utilizados. Registro Español de TrasplanteCardiaco 1984-2007.

El tratamientoinmunosupresor de mantenimiento administrado y los cambiosrealizados durante la evolución del paciente trasplantado sereflejan en la figura 8.

Fig.8. Inmunosupresión de mantenimiento. Variacionesevolutivas según el tipo de fármaco. RegistroEspañol de Trasplante Cardiaco 1984-2007. Aza: azatioprina;CsA: ciclosporina A; Est: esteroides; Eve: everolimus; MFS:micofenolato sódico; MMF: micofenolato mofetilo; Rapa:rapamicina; Tacro: tacrolimus.

Supervivencia

La mortalidadprecoz (primeros 30 días tras el trasplante) el pasadoaño fue del 19%. Cifra superior a la de los últimosaños (12%), como se puede apreciar en la figura9.

Fig.9. Evolución anual del porcentaje de trasplantadosfallecidos precozmente (primeros 30 días). RegistroEspañol de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Al incorporar losdatos de supervivencia de 2007 a los años anteriores, seobtuvo una probabilidad de supervivencia actuarial a 1 mes del 86%y a 1, 5, 10 y 15 años, del 78, el 67, el 53 y el 38%respectivamente. La vida media de toda la serie fue de 10,7años (fig. 10). La supervivencia por períodosmostró mejores resultados en la última etapa, con unaprobabilidad de super-vivencia a 1 y 5 años del 80 y el 75%,respectivamente, y con diferencias significativas entre losperíodos (fig. 11).

Fig.10. Curva sesupervivencia total de toda la serie. Registro Español deTrasplante Cardiaco 1984-2007.

Fig.11. Curvas desupervivencia por períodos. Registro Español deTrasplante Cardiaco 1984-2007.

Se han realizadocomparaciones univariables de algunas variables, y se ha encontradodiferencias significativas entre los TC dependiendo de laetiología de base, el grado de urgencia y la edad en elmomento del trasplante (figs. 12-14). No se encontraron diferenciaspor sexo o índice de masa corporal (figs. 15 y16).

Fig.12. Curvas desupervivencia por etiología que motiva el trasplante.Registro Español de Trasplante Cardiaco1984-2007.

Fig.13. Curvas desupervivencia por grado de urgencia. Registro Español deTrasplante Cardiaco 1984-2007.

Fig.14. Curvas desupervivencia por edad del receptor. Registro Español deTrasplante Cardiaco 1984-2007.

Fig.15. Curvas desupervivencia por sexo. Registro Español de TrasplanteCardiaco 1984-2007.

Fig.16. Curvas desupervivencia por índice de masa corporal (IMC). RegistroEspañol de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

La figura 17refleja la supervivencia libre del evento rechazo einfección.

Fig.17. Supervivencialibre del evento rechazo (arriba) y sin infección (abajo).Registro Español de Trasplante Cardiaco1984-2007.

Causas de fallecimiento

La causa de muertemás frecuente en toda la serie fue la infección(19%), seguida del combinado de enfermedad vascular del injertomás muerte súbita (17%), fallo agudo del injerto(16%), tumores (9%) y rechazo agudo (8%) (fig. 18).

Fig.18. Causas demortalidad general. Registro Español de Trasplante Cardiaco1984-2007.

Al distribuir lascausas de mortalidad en varios períodos, podemos apreciarque son distintas en el primer mes (fallo agudo del injerto), delprimer mes al primer año (infecciones) y después delprimer año (tumores, combinado de muerte súbita conrechazo crónico e infecciones). En la figura 19 podemos vercómo se distribuyen las causas de mortalidad porperíodos.

Fig.19. Causas demortalidad por períodos.

DISCUSIÓN

Tras 23años de desarrollo del TC en España, y con cerca de5.500 trasplantes realizados, se puede decir que esta modalidadterapéutica se puede ofrecer a toda la poblaciónasegurando unos niveles de conocimiento, control y supervivenciasimilares a los de otros países desarrollados de nuestroentorno y del resto del mundo. Esto se puede observar comparandonuestros resultados con la publicación anual del Registro dela Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco yPulmonar19-21.

Se debe hacerconstar que la gran ventaja que otorgamos a nuestro registro eshaber elaborado entre todos los grupos de trasplante una base dedatos homogénea, consensuando las posibilidades derespuesta.

Cada año,todos los grupos actualizan sus datos y los envían alresponsable del Registro que, tras fusionarlos, los remite a unaempresa estadística independiente para su análisis.Consideramos que este método confiere gran fiabilidad a losresultados y evita resultados erróneos, tan habituales enlas bases de datos no homogeneizadas. El pasado año elnúmero de variables que analizar por paciente seincrementó hasta 175. Por otro lado, se ha remitido elRegistro a un comité ético hospitalario y alMinisterio de Sanidad y Consumo para darle cobertura legal yasegurar una adecuada protección de datos del paciente enmateria de sanidad. En aras de una mayor calidad y másfiabilidad de los datos, se ha contratado una empresa externaindependiente para que realice una auditoría en todos loscentros de trasplante para garantizar al máximo la validezde los datos.

Afortunadamente,el pasado año no se incrementó el número decentros con actividad trasplantadora. Este hecho preocupa a lamayoría de los grupos. Ello se debe a que, al existir unaclara tendencia a disminuir el número de donantesóptimos en España, la relación númerode centros/número de trasplantes aumenta. Larealización de un reducido número de trasplantesredunda, por un lado, en la infrautilización de recursos enlos hospitales preparados para un gran número de trasplantesy, por otro, en un incremento del período de aprendizajenecesario para conseguir unos resultados adecuados. El únicobeneficio para el paciente es la comodidad que supone no tener quedesplazarse a otra área geográfica para recibir eltrasplante.

El pasadoaño volvió a descender el número total detrasplantes realizados (de 274 a 241), pues se hicieron 33 menosque en 2006. Este hecho pudiera ser casual, pero sí preocupala tendencia evidente a realizar menos trasplantes. De hecho, desdeel año 2000, cuando se realizaron 353 trasplantes, se hamantenido, aunque de forma irregular, un descenso progresivo en elnúmero de trasplantes. No existe una únicaexplicación para esta disminución de donantes, peroparece evidente una menor mortalidad por traumatismocraneoencefálico, junto con un mejor mantenimiento de lospacientes con traumatismo en las unidades de politraumatizados.Esta escasez de donantes óptimos ha causado un incremento delos días de espera para conseguir un órganoóptimo pese a utilizar donantes de mayor edad. Debido aello, la mortalidad en lista de espera se ha incrementado (10%),aunque aquí debemos añadir a los pacientes que sonextraídos de la lista por descompensaciones graves y no sevuelven a incluir, falleciendo fuera de la lista. Estenúmero, según datos de la OrganizaciónNacional de Trasplantes, se sitúa en el 9%22. Porello, podemos decir que la mortalidad de los pacientes que esperanun corazón es del 19%.

El perfilclínico de los pacientes no se ha modificado en losúltimos años. Se ha agrupado los TC en 3 grupos(pediátricos, adultos y retrasplantes), ya que son gruposcon características distintas. Así, los pacientespediátricos se trasplantan por cardiopatíascongénitas o miocardiopatía dilatadaidiopática, poseen resistencias pulmonares máselevadas y carecen de factores de riesgo cardiovascular; mientrasque los retrasplantes suelen realizarse por enfermedad vascular delinjerto, con un mayor deterioro orgánico y másfactores de riesgo. Quizá, ésta podría ser lacausa del mal pronóstico de estos pacientes, más queel hecho de ser un segundo trasplante.

Los trasplantescardiacos urgentes están sujetos a cierta controversia, yaque son intervenciones que, por sus características(receptor en peores condiciones clínicas, donantes noidóneos y con tiempos de isquemia más prolongados),conllevan un peor pronóstico que cuando se pueden realizarde forma programada. El pasado año se incrementó elporcentaje de pacientes intervenidos con urgencia (2007, 36%; 2006,27%). Esta cifra fue ligeramente superior a la media de losúltimos 5 años (28%). No están completamenteaclarados los altibajos que se producen en la indicación deTC urgente ni la distinta distribución geográficapara ello, aunque parece evidente que el bajo número dedonantes hace que se potencie esta posibilidad. Se ha cuestionadola indicación del trasplante urgente, ya que ofrece peoresresultados. No obstante, los grupos de trasplante opinamos que debeseguir existiendo, aunque de forma «controlada», ya quees la única opción terapéutica para elsubgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada ydescompensaciones agudas incontrolables. De todas formas, se debetener presente, tal y como recomiendan las Guías Europeas deInsuficiencia Cardiaca Aguda, que es mejor estabilizar lainsuficiencia cardiaca antes de indicar el trasplante urgente y queno se debe considerar el TC como un tratamiento de la insuficienciacardiaca aguda inestable23 (entre otras cosas, por eltiempo que se tarda en conseguir un donante incluso con este gradode urgencia).

La mayoríade los grupos de trasplante utilizan inmunosupresión deinducción (72%). El tratamiento que más se hautilizado es con anticuerpos antilinfocitarios OKT3 (39%), aunqueactualmente se utilizan más los antagonistas de lainterleucina 2, que suponen un 17% del total. El tratamientoinmunosupresor de mantenimiento que más se ha utilizado escon ciclosporina, azatioprina/micofenolato mofetilo y esteroides.No obstante, en la evolución del paciente es habitual laintroducción de otros fármacos como tacrolimus,rapamicina o everolimus.

La mortalidadprecoz se incrementó en 2007 con respecto al 2006 (el 19frente al 14%). Ello puede haberse originado por un peor perfil delos receptores, así como donantes más añosos ytiempos de isquemia mayores motivados por el incremento detrasplantes urgentes. El período precoz es probablemente elmás importante para mejorar la supervivencia, ya que lacurva de supervivencia se estabiliza tras los primeros meses delTC.

La supervivenciatotal revela, con los años, una clara tendencia a mejorar deforma progresiva. No obstante, como es lógico, elnúmero de pacientes incorporados al Registro supone cadaaño una proporción menor del total; por ello, laposibilidad de grandes cambios en un año es muy remota yresulta más ilustrativo analizar la supervivencia porperíodos. En los últimos años la supervivenciaha mejorado de forma significativa con respecto a las etapasmás antiguas.

La causa quemotiva el trasplante tiene relación evidente con lasupervivencia. De tal forma que los pacientes condiagnóstico de miocardiopatía dilatadaidiopática poseen una supervivencia superior a la de losdemás trasplantados. Ello se debe a la edad más joveny a la menor presencia de factores de riesgo cardiovascular enellos.

La causamás frecuente de fallecimiento en el conjunto de pacienteses el fallo agudo del injerto (25%), seguido de la infección(19%). No obstante, la causa de la muerte suele estar enrelación con el tiempo desde el TC. De tal forma que,durante el primer año, la causa más frecuente es elfallo del injerto; del primer mes hasta el primer año, lainfección, y luego el combinado de muerte súbitamás rechazo crónico, las infecciones y los tumores.Hay que hacer notar que la infección parece que estaalcanzando, sobre todo en los últimos años, un altoprotagonismo como causa de mortalidad, mientras que el rechazoagudo se presenta mucho menos. Este desequilibrio podríaocasionarse por sobredosis de fármacos inmunosupresores queprevendrían el rechazo pero favorecerían lasinfecciones.

CONCLUSIONES

El númerode trasplantes cardiacos anuales está disminuyendoprogresivamente en los últimos años. Ello ocasionauna elevada mortalidad en lista de espera y la utilizaciónde donantes cada vez de mayor edad.

Las cifrasgenerales de supervivencia (precoz y tardía) son similares alas de los registros internacionales y cada año mejoran,sobre todo en los últimos 5 años.

Se deben centrarlos esfuerzos en disminuir la alta incidencia de fallo agudo delinjerto, lo que tendría un gran efecto positivo en laprobabilidad de supervivencia precoz y total.

Debido a que lainfección es causa de morbimortalidad más frecuenteque el rechazo, deberíamos concederle másatención y situarla entre los objetivos principales de losestudios generales y de los ensayos clínicos defármacos.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

El estudioestadístico ha sido realizado mediante una ayuda nocondicionada de Novartis Trasplante.

Correspondencia: Dr. L. Almenar Bonet.

Avda. Primado Reig, 189-37. 46020 Valencia. España. Correoelectrónico: lu.almenarb5@comv.es

Recibido el11 de junio de 2008.

Aceptado para su publicación el 8 de julio de2008.