El valor diagnóstico de las pruebas de detección de isquemia está condicionado por la probabilidad pretest de enfermedad coronaria, que depende fundamentalmente de las características clínicas del dolor torácico, la edad y el sexo del paciente. Se ha sugerido que la presencia de enfermedad carotídea arterioesclerótica subclínica detectada mediante ecografía se asocia a mayor probabilidad de enfermedad coronaria. La guía de práctica clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable recomienda estudiar con ecografía las carótidas para valorar la presencia de placas y medir el grosor intimomedial (GIM) de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria sin evidencia de enfermedad arterioesclerótica conocida (recomendación IIa, nivel de evidencia C)1. La indicación se basa en la recomendación de expertos, sin que existan estudios específicos que la fundamenten. Nos planteamos evaluar si la presencia de un aumento del GIM con o sin placas en una ecografía carotídea efectuada antes de un eco de ejercicio se asocia a positividad.
Se estudió a pacientes remitidos desde la consulta de cardiología de nuestro hospital por dolor torácico para la realización de un eco de ejercicio. Se excluyó a los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o alteraciones de la contractilidad segmentaria en el ecocardiograma basal. Al terminar de captar las imágenes basales y antes de iniciar la prueba de esfuerzo, se determinó el GIM de ambas carótidas comunes, en la pared posterior a 1 cm del bulbo, a lo largo de 1 cm. Se ha demostrado que la medida del GIM medio caracteriza mejor la carga arterioesclerosa en el paciente hipertenso2; se considera que un GIM > 0,9 mm es marcador de daño de órgano diana.
El eco de ejercicio se consideró positivo si se inducían alteraciones de la contractilidad en al menos 2 segmentos contiguos.
Se incluyó a 59 pacientes (media de edad, 62,7 años; el 59% mujeres) sin antecedentes de enfermedad coronaria. Sus características se muestran en la tabla. La probabilidad de enfermedad coronaria por criterios clínicos basados en las características del dolor, la edad y el sexo de la población estudiada fue de un 40% (intervalo de confianza del 95%, 35,1-46,5). Presentaron enfermedad carotídea (GIM > 0,9 mm con o sin placa) 27 pacientes (45%), de los que 16 (59%) eran varones. El test de isquemia fue positivo en 10 pacientes (16%), de los que 8 (80%) eran varones. No hubo complicación alguna durante la prueba. Se apreció relación significativa entre enfermedad carotídea y positividad del eco de ejercicio (figura).
Características de los pacientes en función del resultado del eco de ejercicio
| EE (+) | EE (–) | p | |
|---|---|---|---|
| Pacientes, n | 10 | 49 | |
| Edad (años) | 67,60 ± 8,10 | 61,73 ± 10,08 | 0,090 |
| Varones | 8 (80) | 16 (32,6) | 0,005 |
| Hipertensión | 7 (70) | 32 (65,3) | 1 |
| Diabetes | 4 (40) | 18 (36,7) | 1 |
| Hipercolesterolemia | 6 (60) | 21 (42,9) | 0,520 |
| Tabaquismo activo | 2 (20) | 4 (8,2) | 0,579 |
| Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz | 1 (10) | 7 (14,3) | 1 |
| Vasculopatía periférica | 2 (20) | 2 (4,1) | 0,257 |
| Enfermedad pulmonar | 1 (10) | 7 (14,3) | 1 |
| Toma de ácido acetilsalicílico | 7 (70) | 11 (22,4) | 0,009 |
| Toma de cronotropos negativos | 2 (20) | 10 (20,4) | 1 |
| Probabilidad pretest de enfermedad coronaria | 66,7 ± 17,2 | 35,5 ± 19 | < 0,001 |
| Angina típica | 5 (50) | 8 (16,3) | 0,019 |
| Angina atípica/dolor torácico de perfil no coronario | 5 (50) | 41 (83,7) | 0,019 |
| Electrocardiograma basal normal | 4 (40) | 37 (75,5) | 0,065 |
| Tiempo de ejercicio (min) | 4,90 ± 1,91 | 4,14 ± 2,03 | 0,283 |
| MET | 6,00 ± 2,11 | 5,59 ± 1,61 | 0,491 |
| Frecuencia cardiaca alcanzada (lpm) | 141,80 ± 20,53 | 133,98 ± 20,07 | 0,268 |
| FCMT (lpm) | 92,70 ± 11,72 | 84,41 ± 10,67 | 0,032 |
| Fracción de eyección basal (%) | 59,70 ± 2,54 | 62,14 ± 3,54 | 0,043 |
| Fracción de eyección en ejercicio (%) | 60,50 ± 7,98 | 71,43 ± 4,56 | < 0,001 |
| GIM > 0,9mm con o sin placa | 8 (80,0) | 19 (38,8) | 0,042 |
| GIM (mm) | 1,07 ± 0,26 | 0,82 ± 0,15 | < 0,001 |
| Placa | 3 (30,0) | 5 (10,2) | 0,246 |
EE: ecocardiograma de ejercicio; FCMT: frecuencia cardiaca máxima teórica; GIM: grosor intimomedial.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.
La relación entre GIM carotídeo > 0,9mm con o sin placa y ecocardiograma de esfuerzo positivo fue (odds ratio = 6,3; intervalo de confianza del 95%, 1,2-33,3). También se asociaron a una prueba positiva la mayor probabilidad pretest, la presencia de angina típica, la fracción de eyección basal (que en todos los casos era > 55%), la toma previa de ácido acetilsalicílico y el sexo masculino.
Hasta ahora no se había realizado un estudio que analizara específicamente la capacidad del valor del GIM carotídeo en la predicción de positividad del eco de ejercicio. Se ha descrito asociación entre enfermedad carotídea y enfermedad coronaria en un estudio en el que, aunque no se observó asociación entre enfermedad carotídea y el resultado del eco de estrés, la presencia de placas de ateroma pareció incrementar el valor predictivo positivo de la prueba de detección de isquemia en el diagnóstico de enfermedad coronaria3. La limitación principal de nuestro estudio es el escaso número de pacientes evaluados y con resultado positivo del eco de ejercicio. Sin embargo, es suficiente para establecer la significación estadística en la hipótesis planteada. Sería conveniente realizar otros estudios con mayor muestra que permitan esclarecer la independencia de las variables asociadas. Los resultados de nuestro trabajo respaldan las recomendaciones de la guía1. Es conocido que tener un test de isquemia positivo no es sinónimo de enfermedad coronaria obstructiva de las arterias epicárdicas principales, pero un eco de ejercicio con resultado negativo implica buen pronóstico, con una mortalidad al año < 1%4, y un resultado positivo implica peor pronóstico incluso en pacientes en los que no se haya demostrado enfermedad coronaria significativa en la angiografía5.
Recientemente se ha planteado la baja rentabilidad de las pruebas de detección de isquemia en pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria6, también la escasa capacidad de las escalas de riesgo habituales en la predicción de enfermedad coronaria.
Se puede concluir que la medida del GIM ofrece una información adicional y, al modificar la probabilidad pretest de una prueba de detección de isquemia, puede ayudar en la toma de decisiones. Además, el hallazgo de enfermedad carotídea debería incitar al clínico a iniciar medidas de prevención cardiovascular más enérgicas.