Sra. Editora:
En primer lugar, quisiéramos agradecer las dos interesantes cartas que su revista ha publicado sobre nuestro artículo1, en el que presentábamos datos sobre un nuevo parámetro para evaluar el control metabólico en los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA): la magnitud de la variación de la glucemia durante la hospitalización, que era un factor predictivo independiente para la morbilidad a largo plazo de los pacientes no diabéticos, pero no de los diabéticos.
La hiperglucemia en los individuos no diabéticos es, con mayor frecuencia, un indicador de la respuesta de estrés debida a una lesión más extensa del miocardio, y es necesario un mayor grado de estrés para alcanzar el estado hiperglucémico, debido a que su control metabólico suele ser normal; en cambio, una glucemia elevada tras un SCA en los diabéticos puede ser tan sólo un indicador indirecto que refleje un mal control de la glucemia, sin relación con la gravedad de la enfermedad miocárdica.
Sin embargo, un número importante de pacientes sin antecedentes de diabetes, que presentan hiperglucemia en situaciones de estrés, son en realidad diabéticos o tienen intolerancia a la glucosa y son el grupo de mayor riesgo2-4, puesto que la regulación anormal de la glucosa es muy frecuente en los pacientes con enfermedad coronaria, y se observó que los pacientes con diabetes mellitus conocida o de nuevo diagnóstico presentaban un riesgo especialmente elevado de muerte y otros episodios cardiovasculares.
Sin embargo, un estudio reciente5 ha indicado que dos terceras partes de los pacientes con SCA que no tenían un diagnóstico previo de diabetes presentaron una tolerancia anormal a la glucosa en la prueba de tolerancia oral una semana después del SCA, con independencia de los valores de glucosa al ingreso, y la hiperglucemia al ingreso en los individuos no diabéticos no correspondía a una tolerancia anormal a la glucosa no diagnosticada anteriormente.
Siguiendo las recomendaciones de la European Society of Cardiology6, en nuestra unidad coronaria, en los pacientes con SCA y sin antecedentes previos de diabetes, se realizó una prueba de tolerancia a la glucosa oral al quinto día de hospitalización.
En una reciente evaluación de nuestros datos (con la inclusión de 843 pacientes), observamos (datos no publicados) que 246 pacientes (29,7%) tenían un diagnóstico previo de diabetes (diabetes tipo 2 en el 90,1%), pero tras la prueba de tolerancia oral, se observó que solamente 128 pacientes (15,2%) tenían metabolismo de la glucosa normal. Por lo que respecta a los 715 pacientes restantes (84,8%), 27 eran diabéticos tipo 1 (3,8%), 425 (59,4%) tenían diabetes tipo 2, 58 (8,1%) presentaban intolerancia a la glucosa posprandial y 205 (28,7%), intolerancia a la glucosa en ayunas.
Sobre la base de estos resultados, en una población similar de nuestra unidad coronaria, podemos plantear la hipótesis de que se podría haber redefinido como diabéticos a una elevada proporción de pacientes no diabéticos tras los resultados de la prueba de tolerancia oral.
De todos modos, la magnitud de la variación de la glucemia en nuestros datos diferenciaba claramente dos poblaciones de SCA en relación con su pronóstico: diabéticos (largo plazo) y no diabéticos (o corto plazo/prediabéticos; hasta un 78% de esta población de pacientes, según nuestros datos de prueba de tolerancia oral previos).
Si la magnitud de la variación de la glucemia fuera solamente un indicador indirecto de una diabetes no diagnosticada, su repercusión pronóstica debería ser similar en ambas poblaciones, dada la alta prevalencia de diabetes no diagnosticada y de prediabetes en la población en que no se conocía previamente la presencia de una diabetes.
Los datos disponibles sobre la hiperglucemia al ingreso y la magnitud de la variación de la glucemia parecen apuntar a respuestas diferentes al estrés del SCA en los diabéticos a largo plazo y los demás pacientes (sin diabetes conocida antes del SCA). ¿Hay un «precondicionamiento metabólico» en los diabéticos a largo plazo?
Para poder responder adecuadamente a esta importante cuestión, deberemos reevaluar los datos de la prueba de tolerancia oral en los pacientes con SCA «no diabéticos», tal como se sugiere en las cartas. Estamos realizando nuevas valoraciones en nuestra población de SCA sin diabetes mediante pruebas de tolerancia oral tras el alta, y presentaremos a la comunidad científica estos resultados en cuanto dispongamos de ellos, con objeto de contribuir nuevamente a aclarar las complejas relaciones entre metabolismo, isquemia cardiaca y pronóstico.