Objetivo
El objetivo del estudio es describir los resultados angiográficos y la evolución clínica intrahospitalaria de los pacientes tratados mediante angioplastia e implantación de
Métodos
Entre enero de 1992 y marzo de 1998, 268 pacientes con infarto fueron tratados mediante angioplastia e implantación de
Resultados
Se obtuvo éxito angiográfico en 258 pacientes (96%). El diámetro luminal mínimo se incrementó de 0,2 ± 0,3 a 2,7 ± 0,7 mm (p < 0,001), y el grado de estenosis disminuyó del 94 ± 8% al 13 ± 11% (p < 0,001). La mortalidad fue 15,3% (3,2%, 24,4% y 67,7% en los pacientes en Killip I, II-III y IV, respectivamente). La tasa de reinfarto no fatal fue 1,9%, y la de isquemia recurrente 9%. Ocho pacientes (3,0%) sufrieron trombosis del
Conclusión
La implantación de
Palabras clave
Infarto de miocardio
Angioplastia coronaria
Stent
INTRODUCCIÓN
Aunque precisa una infraestructura adecuada y un personal suficientemente entrenado, la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria constituye el tratamiento más efectivo para el infarto agudo de miocardio (IAM), al conseguir una mayor repermeabilización de la arteria responsable del IAM y una menor tasa de isquemia recurrente 1-4. Sin embargo, la recurrencia de la isquemia y unas tasas de reoclusión entre el 9 y el 14% y de restenosis angiográfica a los 6 meses entre el 37% y el 49% continúan siendo las principales limitaciones de esta estrategia de reperfusión 1-6.
El IAM ha constituido clásicamente una contraindicación para la implantación de stent coronario, debido al teóricamente prohibitivo riesgo de trombosis del stent implantado en lesiones con elevado contenido trombótico 7. Sin embargo, la implantación de stent en lesiones con trombo ha demostrado ser segura 8, y en los últimos años se ha comunicado la experiencia de varios grupos mostrando no sólo la seguridad, sino además los excelentes resultados obtenidos por la implantación de stent en el contexto de la fase aguda del IAM 9-27. En este trabajo, se describen los resultados angiográficos y la evolución clínica intrahospitalaria de los pacientes con IAM tratados en nuestro centro mediante ACTP e implantación de stent durante las primeras 12 h de evolución de los síntomas. MÉTODOS
Pacientes
Desde enero de 1992 hasta marzo de 1998, 603 pacientes con IAM fueron tratados mediante ACTP durante las primeras 12 h de evolución del cuadro. De ellos, se implantó al menos un stent coronario en la arteria responsable en 268 casos (44,4%), que constituyen la población de estudio. La indicación para la implantación del stent fue según el criterio del hemodinamista en 205 casos, y por encontrarse incluidos en estudios aleatorizados stent frente a balón en 63 21,28. Todos ellos tenían dolor torácico de más de 30 min de duración, acompañado de elevación del segmento ST de al menos 1 mm en al menos dos derivaciones adyacentes o bien bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His.
Cateterismo cardíaco
El cateterismo se realizó mediante abordaje de la arteria femoral derecha en la mayor parte de los pacientes. En los pacientes con enfermedad multivaso, sólo se trató la arteria responsable del IAM en la fase aguda 29. Al comienzo del procedimiento, se administraron 10.000 U de heparina sódica i.v., y posteriormente dosis adicionales cuando fueran necesarias para mantener un ACT ( activating clotting time, tiempo de activación del coágulo) superior a 300 s. El análisis angiográfico se realizó mediante un sistema off-line de detección automática de bordes (MEDIS).
Tratamiento antiagregante
En presencia de éxito clínico y angiográfico y en ausencia de contraindicaciones, se administró aspirina (150-300 mg/día); además, durante 1992 se administró tratamiento anticoagulante. Desde 1993, se administró ticlopidina (250 mg b.i.d. durante un mes), pero no anticoagulación rutinaria, como coadyuvante a la aspirina. En total, 245 pacientes (91%) recibieron aspirina y ticlopidina. Se administraron anticuerpos Fab c7E3 (abciximab, Reopro ®) en 22 pacientes (8%).
Definiciones
Éxito angiográfico: en presencia de una estenosis residual inferior al 20% y un flujo grado TIMI (Thrombolysis in MyocardialInfarction) 2 o 3. Indicación para la implantación del stent: a) no electiva: para tratar un disección coronaria o un resultado subóptimo (estenosis residual superior al 50%) tras la angioplastia con balón, y b) electiva: en ausencia de las dos situaciones anteriores. Hemorragia mayor: la que requirió transfusión sanguínea. Isquemia recurrente: angina postinfarto o reinfarto. Los antecedentes de hipercolesterolemia, diabetes mellitus e hipertensión arterial fueron realizados según la anamnesis (diagnóstico realizado por su médico previamente al ingreso).
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, y las cualitativas como proporciones (porcentajes). Para la comparación de medias en dos grupos independientes, se empleó el test de la t de Student, y para la comparación de proporciones la prueba de la c 2. Los análisis multivariados se realizaron mediante técnica de regresión logística. Se consideraron como estadísticamente significativas las asociaciones con un valor de p inferior a 0,05. RESULTADOS
Características basales
Bf"Times">Las características basales se exponen en la tabla 1. La edad media fue de 65 ± 13 años, siendo 223 (82%) varones. La localización del IAM fue anterior en el 61% de los casos, el 25% de los pacientes eran diabéticos, el 18% tenían infarto previo, el 2% cirugía previa de revascularización y el 55% enfermedad multivaso. En 22 pacientes (8%), la ACTP se llevó a cabo como estrategia de reperfusión tras tratamiento trombolítico fallido.
Resultados angiográficos
En total, se implantaron 366 stents (1,4 ± 0,7 por paciente; rango: 1-5). La implantación fue electiva en 171 pacientes (64%), por disección en 73 (27%) y por resultado subóptimo en 24 (9%). Los tipos de stent implantados fueron: 129 (35%) de Palmaz-Schatz, 96 (26%) de Wiktor, 76 (21%) de Multi-Link y 65 (18%) otros tipos (AVE, NIR, Crossflex, Bestent, Jostent, Wallstent, Gianturco-Roubin II, Freedom, XT y Cordis).
Los resultados angiográficos se exponen en la tabla 2. Se obtuvo éxito angiográfico en 258 de los 268 pacientes (96%), consiguéndose un flujo TIMI 3 en el 87% de los casos. El diámetro luminal mínimo se incrementó de 0,2 ± 0,3 a 2,7 ± 0,7 mm (p < 0,001), y el grado de estenosis disminuyó de 94 ± 8% a 13 ± 11% (p < 0,001).
Mortalidad intrahospitalaria (tabla 3)
De los 268 pacientes, 41 (15,3%) fallecieron. Tras excluir a los 37 pacientes en shock cardiogénico al inicio del procedimiento (n = 37) la mortalidad fue del 6,9%. La mortalidad en los pacientes en Killip I fue del 3,2%, del 24,5% en los de grado Killip II-III y del 67,6% en los pacientes en Killip IV (fig. 1). Los factores estadísticamente asociados a una mayor mortalidad intrahospitalaria fueron (tabla 4): insuficiencia cardíaca izquierda (Killip > I) al inicio del procedimiento (el 44,9 frente al 3,2%; p < 0,0001), edad superior a 65 años (el 18,9 frente al 9,3%; p = 0,0242), infarto previo (el 26,7 frente al 11,9%; p = 0,0175), fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior a 0,40 (el 30,9 frente al 1,4%; p < 0,0001), cifra de CPK-MB máxima superior a 400 UI (el 17,2 frente al 6,3%; p = 0,0163), ausencia de hipercolesterolemia (el 17,2 frente al 7,0%; p = 0,0145), presencia de enfermedad multivaso (el 22,4 frente al 5,7%; p = 0,0001), localización proximal del segmento tratado (el 18,1 frente al 5,5%; p = 0,0023) y ausencia de éxito angiográfico (el 71,4 frente al 13,8%; p < 0,0001). Existió tendencia hacia una mayor mortalidad en los pacientes con infarto anterior y diabetes, aunque sin significación estadística.
En el análisis multivariado, existieron dos predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria: el grado de Killip mayor de I (OR: 23,59; p = 0,0021) y la ausencia de éxito angiográfico (OR: 15,37; p = 0,0041).
Complicaciones (tabla 3)
Siete pacientes (2,6%) sufrieron un reinfarto, que fue fatal en dos de ellos. De los 7 reinfartos, 6 fueron secundarios a trombosis del stent y uno por ACTP fallida sobre otra arteria en la fase subaguda del infarto. Ocho pacientes (3%) sufrieron trombosis del stent, produciéndose reinfarto en 6 de ellos y ausencia de reelevación enzimática por tratamiento precoz con una nueva ACTP en dos. La tasa de angina postinfarto fue del 7,4%, y la tasa global de isquemia recurrente del 9%. El 77% de los pacientes fueron dados de alta vivos y sin recurrencia de la isquemia. Fue necesario un nuevo procedimiento de revascularización sobre la arteria responsable del IAM en 12 pacientes (4,5%) (4 mediante ACTP, 8 mediante cirugía y 2 mediante ambos procedimientos), 5 de ellos por trombosis del stent.
La incidencia de hemorragia mayor fue 13,8% (37 pacientes). Los factores asociados con la aparición de hemorragia mayor fueron: isquemia recurrente o necesidad de nueva revascularización (el 35,7 frente al 10,6%; p = 0,0001), utilización de balón intraaórtico de contrapulsación (el 33,3 frente al 12,1%; p = 0,0069), fracaso angiográfico (el 50,0 frente al 13,7%; p = 0,0168), localización proximal del segmento coronario tratado (el 20,0 frente al 8,6%; p = 0,0130), grado de Killip mayor de I (el 26,1 frente al 10,5%; p = 0,0033) y edad superior a 65 años (el 22,2 frente al 7,4%; p = 0,0009). Otras características, aunque sin significación estadística, también se asociaron a una mayor incidencia de hemorragia mayor: utilización de Reopro ® (el 28,6 frente al 12,8%; p = 0,0747), sexo femenino (el 23,3 frente al 12,6%; p = 0,0862), fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior a 0,40 (el 22,6 frente al 11,8%; p = 0,0553), enfermedad multivaso (el 18,6 frente al 11,0%; p = 0,0976) y ACTP de rescate (el 22,2 frente al 12,7%). En el análisis multivariado, fueron predictores independientes de hemorragia mayor la edad superior a 65 años (OR: 4,29; p = 0,0083) y la aparición de isquemia recurrente o necesidad de una nueva revascularización (OR: 4,88; p = 0,0045).
La incidencia de otros eventos fue: trasplante cardíaco 0,7% (2 pacientes), ictus 3,4% (9 pacientes) y rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo 1,5% (4 pacientes).
Tras excluir a los pacientes en shock cardiogénico, las complicaciones durante la evolución intrahospitalaria fueron (tabla 5): reinfarto no fatal 2,2%, isquemia recurrente 10,0%, trombosis del stent 2,6%, nueva revascularización de la arteria responsable 2,6%, ictus 2,2%, hemorragia mayor 12,1% y rotura cardíaca 1,3%.
Fig. 1. Mortalidad intrahospitalaria en función del grado de Killip al inicio del procedimiento.
DISCUSIÓN
Resultados angiográficos
En la presente serie, se obtuvo éxito angiográfico en el 96% de los casos, consiguiéndose flujo coronario final de grado TIMI 3 en el 87% de los casos. Estas cifras no son diferentes a las de estudios previos sobre la implantación de stent en el IAM (tabla 6). La mayor parte de los estudios sobre la implantación de stent en la fase aguda del IAM han evaluado la implantación electiva de stent en pacientes seleccionados y sobre vasos seleccionados, mostrando estos estudios una tasa de éxito angiográfico entre el 94% y el 100%. Los resultados de nuestra serie demuestran que la implantación de stent coronario no necesariamente de forma electiva y en una población no seleccionada de pacientes con IAM también permite la obtención de unos excelentes resultados angiográficos.
Evolución clínica: mortalidad
La mortalidad global fue del 15,3%, siendo del 67,6% en los pacientes con shock cardiogénico, del 24,5% en los pacientes en Killip II o III y del 3,2% en los pacientes sin insuficiencia cardíaca. Esta mortalidad es superior a la comunicada en la mayor parte de las series de pacientes seleccionados tratados con ACTP primaria 1-4,30-32 o mediante implantación de stent coronario, probablemente por tratarse de poblaciones diferentes 9-26. La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IAM tratados con ACTP e implantación de stent intracoronario varía entre el 0,8% y el 14%, dependiendo fundamentalmente de los criterios de selección de los pacientes. En nuestra serie, concurren una serie de características que confieren un evidente perfil de alto riesgo. El 30% presentaban un grado de Killip mayor de I, la edad media era de 65 años, el 25% eran diabéticos, el 18% tenían infarto previo, el 55% enfermedad multivaso en el 61% el IAM era de localización anterior, y en el 8% la ACTP se llevó a cabo como estrategia de reperfusión tras trombólisis fallida. El antecedente de cirugía previa de revascularización, que también se asocia a una mayor mortalidad, tan sólo se encontraba presente en el 2% de los casos, probablemente debido a la menor expresión electrocardiográfica del IAM secundario a la oclusión de un puente coronario, que dificulta la instauración de una reperfusión precoz 33. Los factores asociados a una mayor mortalidad intrahospitalaria fueron los esperados: insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda, infarto previo, enfermedad multivaso, edad avanzada y ausencia de éxito angiográfico 29,34,37, siendo tan sólo un grado de Killip mayor de I y la ausencia de éxito angiográfico los predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria en el análisis multivariado. La diabetes, la localización anterior y la angioplastia de rescate también son conocidos factores de mal pronóstico en el IAM; aunque no se asociaron a una mortalidad significativamente superior desde un punto de vista estadístico, ello no descarta que hayan contribuido a una mayor mortalidad intrahospitalaria.
Recientemente se han publicado varios estudios comparando la implantación de stent y la ACTP primaria con balón. Como resultado, parece que, aunque sí puede asociarse a una disminución de la isquemia recurrente sobre todo a medio y largo plazo, la mortalidad intrahospitalaria no disminuye, al menos de forma estadísticamente significativa, con la implantación de stent (tabla 6). En el estudio de Suryapranata, la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes tratados con stent fue del 2%, en comparación con el 3% de los pacientes tratados sólo con balón 12. Similares resultados son aportados por el estudio FRESCO, donde la mortalidad fue inferior en el grupo de pacientes tratados con stent (0%) que en los tratados con balón (4%), pero las diferencias no fueron significativas 11. En nuestro grupo, se ha realizado un análisis retrospectivo y no aleatorizado en 560 pacientes con IAM tratados mediante ACTP en las primeras 12 h de evolución de los síntomas, comparando la evolución de los pacientes tratados con stent con la de aquellos tratados con balón, siendo la mortalidad, respectivamente, y tras exluir los pacientes en shock cardiogénico, del 7,1% y del 6,9% (diferencias no significativas) 38.
Evolución intrahospitalaria: recurrencia de la isquemia y otras complicaciones
La tasa de reinfarto fue del 2,6% (reinfarto no fatal 1,9%), la de trombosis del stent del 3%, la de isquemia recurrente del 9% y la necesidad de nueva revascularización del vaso responsable del 4,5%. Teniendo en cuenta que la indicación para la implantación del stent fue no electiva en el 36% de los pacientes, una tasa de trombosis del stent del 3% puede considerarse aceptable. Por otra parte, dado que el 55% de los pacientes tenía enfermedad multivaso y que en el 3% la arteria tratada fue el tronco principal de la coronaria izquierda, una tasa de revascularización de la arteria del infarto del 4,5% y de revascularización quirúrgica del 3% son también aceptables. En cualquier caso, nuestros datos no difieren sustancialmente en comparación con los de la mayor parte de los estudios sobre la implantación de stent en el IAM, que refieren una tasa de reinfarto entre el 0 y el 6% y de trombosis del stent entre el 0% y el 4% en poblaciones con IAM generalmente seleccionadas y con implantación de stent frecuentemente por indicación electiva (tabla 6). En los estudios comparativos entre la implantación de stent y la ACTP con balón en la ACTP primaria, algunos datos sugieren que la primera parece asociarse a una menor tasa de isquemia recurrente a corto plazo (tabla 7). En el estudio FRESCO, la tasa de isquemia recurrente durante el primer mes fue significativamente menor en el grupo de pacientes tratados con stent (el 3 frente al 15%) 11. Sin embargo, probablemente los beneficios de la implantación del stent se obtienen fundamentalmente a más largo plazo. En el estudio de Suryapranata, la tasa de reinfarto, aunque inferior en el grupo de pacientes tratados con stent, no mostró diferencias significativas. Sin embargo, estas diferencias se hicieron más patentes y alcanzaron significación estadística a los 6 meses (el 1 frente al 6%) 12. Esto probablemente se debe a una reducción tanto de la reoclusión como de la restenosis por parte del stent. A falta de los resultados definitivos de los estudios aleatorizados PAMI-3 y CADILLAC, la tasa de reestenosis angiográfica de la implantación del stent se encuentra en el 20-25% 12,39,40, inferior al 37-49% de la ACTP primaria con balón 1-5. Recientemente, aunque aún no publicados, se han comunicado los resultados del estudio aleatorizado PAMI-3 con 900 pacientes, que han referido un beneficio clínico a los 6 meses en el grupo de pacientes tratados con stent28.
La incidencia de hemorragia mayor en nuestra serie fue elevada (14%), lo que se debe probablemente, por una parte, a que en los primeros casos se administró tratamiento anticoagulante. Además, el carácter no seleccionado de los pacientes hace que se hayan incluido pacientes con contraindicaciones para trombólisis y pacientes en los que la ACTP se llevó a cabo como estrategia de rescate tras tratamiento trombolítico fallido. En nuestra experiencia, aunque el stent implantado en el contexto de la angioplastia de rescate tras trombólisis fallida se asocia a una tasa elevada de éxito, la incidencia de complicaciones hemorrágicas es importante 41, y la incidencia de hemorragias en pacientes con ACTP de rescate, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística, fue casi el doble que en los pacientes con ACTP primaria. Por último, la edad relativamente elevada en comparación con otros estudios sobre ACTP primaria y la elevada proporción de pacientes en grado de Killip mayor de I, factores que en nuestra serie se asociaron a una mayor incidencia de hemorragia mayor, indudablemente han contribuido a la elevada tasa de hemorragia mayor.
La incidencia de rotura de pared libre del ventrículo izquierdo fue del 1,5%. Esta incidencia es superior a la comunicada en la mayor parte de las series sobre ACTP primaria, las cuales globalmente sugieren que una ACTP primaria con resultado angiográfico satisfactorio puede reducir e incluso evitar la rotura cardíaca 29,33,42. Recientemente, hemos comunicado una incidencia de rotura cardíaca del 2,5% en 534 pacientes tratados mediante ACTP primaria, sin que la obtención de un éxito angiográfico reduzca significativamente el riesgo de esta complicación 43, por lo que posiblemente la escasa incidencia de rotura cardíaca en otras series de pacientes con IAM tratados con ACTP primaria se deba a que esta complicación es infradiagnosticada.
Conclusiones e implicaciones prácticas
Este trabajo muestra la seguridad de la implantación de stent en la fase aguda del infarto en nuestro medio, con una población no seleccionada y una implantación no necesariamente electiva. Los resultados angiográficos obtenidos, a pesar de tratarse de una población que puede considerarse como de alto riesgo, son comparables a los de otras series publicadas. No obstante, si la implantación de stent en el contexto de la ACTP durante la fase aguda del IAM debe instaurarse como un procedimiento rutinario ha de ser establecido cuando se conozcan los resultados a más largo plazo de los estudios aleatorizados actualmente en marcha o pendientes de su publicación definitiva.
Aunque precisa una infraestructura adecuada y un personal suficientemente entrenado, la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria constituye el tratamiento más efectivo para el infarto agudo de miocardio (IAM), al conseguir una mayor repermeabilización de la arteria responsable del IAM y una menor tasa de isquemia recurrente 1-4. Sin embargo, la recurrencia de la isquemia y unas tasas de reoclusión entre el 9 y el 14% y de restenosis angiográfica a los 6 meses entre el 37% y el 49% continúan siendo las principales limitaciones de esta estrategia de reperfusión 1-6.
El IAM ha constituido clásicamente una contraindicación para la implantación de stent coronario, debido al teóricamente prohibitivo riesgo de trombosis del stent implantado en lesiones con elevado contenido trombótico 7. Sin embargo, la implantación de stent en lesiones con trombo ha demostrado ser segura 8, y en los últimos años se ha comunicado la experiencia de varios grupos mostrando no sólo la seguridad, sino además los excelentes resultados obtenidos por la implantación de stent en el contexto de la fase aguda del IAM 9-27. En este trabajo, se describen los resultados angiográficos y la evolución clínica intrahospitalaria de los pacientes con IAM tratados en nuestro centro mediante ACTP e implantación de stent durante las primeras 12 h de evolución de los síntomas. MÉTODOS
Pacientes
Desde enero de 1992 hasta marzo de 1998, 603 pacientes con IAM fueron tratados mediante ACTP durante las primeras 12 h de evolución del cuadro. De ellos, se implantó al menos un stent coronario en la arteria responsable en 268 casos (44,4%), que constituyen la población de estudio. La indicación para la implantación del stent fue según el criterio del hemodinamista en 205 casos, y por encontrarse incluidos en estudios aleatorizados stent frente a balón en 63 21,28. Todos ellos tenían dolor torácico de más de 30 min de duración, acompañado de elevación del segmento ST de al menos 1 mm en al menos dos derivaciones adyacentes o bien bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His.
Cateterismo cardíaco
El cateterismo se realizó mediante abordaje de la arteria femoral derecha en la mayor parte de los pacientes. En los pacientes con enfermedad multivaso, sólo se trató la arteria responsable del IAM en la fase aguda 29. Al comienzo del procedimiento, se administraron 10.000 U de heparina sódica i.v., y posteriormente dosis adicionales cuando fueran necesarias para mantener un ACT ( activating clotting time, tiempo de activación del coágulo) superior a 300 s. El análisis angiográfico se realizó mediante un sistema off-line de detección automática de bordes (MEDIS).
Tratamiento antiagregante
En presencia de éxito clínico y angiográfico y en ausencia de contraindicaciones, se administró aspirina (150-300 mg/día); además, durante 1992 se administró tratamiento anticoagulante. Desde 1993, se administró ticlopidina (250 mg b.i.d. durante un mes), pero no anticoagulación rutinaria, como coadyuvante a la aspirina. En total, 245 pacientes (91%) recibieron aspirina y ticlopidina. Se administraron anticuerpos Fab c7E3 (abciximab, Reopro ®) en 22 pacientes (8%).
Definiciones
Éxito angiográfico: en presencia de una estenosis residual inferior al 20% y un flujo grado TIMI (Thrombolysis in MyocardialInfarction) 2 o 3. Indicación para la implantación del stent: a) no electiva: para tratar un disección coronaria o un resultado subóptimo (estenosis residual superior al 50%) tras la angioplastia con balón, y b) electiva: en ausencia de las dos situaciones anteriores. Hemorragia mayor: la que requirió transfusión sanguínea. Isquemia recurrente: angina postinfarto o reinfarto. Los antecedentes de hipercolesterolemia, diabetes mellitus e hipertensión arterial fueron realizados según la anamnesis (diagnóstico realizado por su médico previamente al ingreso).
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, y las cualitativas como proporciones (porcentajes). Para la comparación de medias en dos grupos independientes, se empleó el test de la t de Student, y para la comparación de proporciones la prueba de la c 2. Los análisis multivariados se realizaron mediante técnica de regresión logística. Se consideraron como estadísticamente significativas las asociaciones con un valor de p inferior a 0,05. RESULTADOS
Características basales
Bf"Times">Las características basales se exponen en la tabla 1. La edad media fue de 65 ± 13 años, siendo 223 (82%) varones. La localización del IAM fue anterior en el 61% de los casos, el 25% de los pacientes eran diabéticos, el 18% tenían infarto previo, el 2% cirugía previa de revascularización y el 55% enfermedad multivaso. En 22 pacientes (8%), la ACTP se llevó a cabo como estrategia de reperfusión tras tratamiento trombolítico fallido.
Resultados angiográficos
En total, se implantaron 366 stents (1,4 ± 0,7 por paciente; rango: 1-5). La implantación fue electiva en 171 pacientes (64%), por disección en 73 (27%) y por resultado subóptimo en 24 (9%). Los tipos de stent implantados fueron: 129 (35%) de Palmaz-Schatz, 96 (26%) de Wiktor, 76 (21%) de Multi-Link y 65 (18%) otros tipos (AVE, NIR, Crossflex, Bestent, Jostent, Wallstent, Gianturco-Roubin II, Freedom, XT y Cordis).
Los resultados angiográficos se exponen en la tabla 2. Se obtuvo éxito angiográfico en 258 de los 268 pacientes (96%), consiguéndose un flujo TIMI 3 en el 87% de los casos. El diámetro luminal mínimo se incrementó de 0,2 ± 0,3 a 2,7 ± 0,7 mm (p < 0,001), y el grado de estenosis disminuyó de 94 ± 8% a 13 ± 11% (p < 0,001).
Mortalidad intrahospitalaria (tabla 3)
De los 268 pacientes, 41 (15,3%) fallecieron. Tras excluir a los 37 pacientes en shock cardiogénico al inicio del procedimiento (n = 37) la mortalidad fue del 6,9%. La mortalidad en los pacientes en Killip I fue del 3,2%, del 24,5% en los de grado Killip II-III y del 67,6% en los pacientes en Killip IV (fig. 1). Los factores estadísticamente asociados a una mayor mortalidad intrahospitalaria fueron (tabla 4): insuficiencia cardíaca izquierda (Killip > I) al inicio del procedimiento (el 44,9 frente al 3,2%; p < 0,0001), edad superior a 65 años (el 18,9 frente al 9,3%; p = 0,0242), infarto previo (el 26,7 frente al 11,9%; p = 0,0175), fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior a 0,40 (el 30,9 frente al 1,4%; p < 0,0001), cifra de CPK-MB máxima superior a 400 UI (el 17,2 frente al 6,3%; p = 0,0163), ausencia de hipercolesterolemia (el 17,2 frente al 7,0%; p = 0,0145), presencia de enfermedad multivaso (el 22,4 frente al 5,7%; p = 0,0001), localización proximal del segmento tratado (el 18,1 frente al 5,5%; p = 0,0023) y ausencia de éxito angiográfico (el 71,4 frente al 13,8%; p < 0,0001). Existió tendencia hacia una mayor mortalidad en los pacientes con infarto anterior y diabetes, aunque sin significación estadística.
En el análisis multivariado, existieron dos predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria: el grado de Killip mayor de I (OR: 23,59; p = 0,0021) y la ausencia de éxito angiográfico (OR: 15,37; p = 0,0041).
Complicaciones (tabla 3)
Siete pacientes (2,6%) sufrieron un reinfarto, que fue fatal en dos de ellos. De los 7 reinfartos, 6 fueron secundarios a trombosis del stent y uno por ACTP fallida sobre otra arteria en la fase subaguda del infarto. Ocho pacientes (3%) sufrieron trombosis del stent, produciéndose reinfarto en 6 de ellos y ausencia de reelevación enzimática por tratamiento precoz con una nueva ACTP en dos. La tasa de angina postinfarto fue del 7,4%, y la tasa global de isquemia recurrente del 9%. El 77% de los pacientes fueron dados de alta vivos y sin recurrencia de la isquemia. Fue necesario un nuevo procedimiento de revascularización sobre la arteria responsable del IAM en 12 pacientes (4,5%) (4 mediante ACTP, 8 mediante cirugía y 2 mediante ambos procedimientos), 5 de ellos por trombosis del stent.
La incidencia de hemorragia mayor fue 13,8% (37 pacientes). Los factores asociados con la aparición de hemorragia mayor fueron: isquemia recurrente o necesidad de nueva revascularización (el 35,7 frente al 10,6%; p = 0,0001), utilización de balón intraaórtico de contrapulsación (el 33,3 frente al 12,1%; p = 0,0069), fracaso angiográfico (el 50,0 frente al 13,7%; p = 0,0168), localización proximal del segmento coronario tratado (el 20,0 frente al 8,6%; p = 0,0130), grado de Killip mayor de I (el 26,1 frente al 10,5%; p = 0,0033) y edad superior a 65 años (el 22,2 frente al 7,4%; p = 0,0009). Otras características, aunque sin significación estadística, también se asociaron a una mayor incidencia de hemorragia mayor: utilización de Reopro ® (el 28,6 frente al 12,8%; p = 0,0747), sexo femenino (el 23,3 frente al 12,6%; p = 0,0862), fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior a 0,40 (el 22,6 frente al 11,8%; p = 0,0553), enfermedad multivaso (el 18,6 frente al 11,0%; p = 0,0976) y ACTP de rescate (el 22,2 frente al 12,7%). En el análisis multivariado, fueron predictores independientes de hemorragia mayor la edad superior a 65 años (OR: 4,29; p = 0,0083) y la aparición de isquemia recurrente o necesidad de una nueva revascularización (OR: 4,88; p = 0,0045).
La incidencia de otros eventos fue: trasplante cardíaco 0,7% (2 pacientes), ictus 3,4% (9 pacientes) y rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo 1,5% (4 pacientes).
Tras excluir a los pacientes en shock cardiogénico, las complicaciones durante la evolución intrahospitalaria fueron (tabla 5): reinfarto no fatal 2,2%, isquemia recurrente 10,0%, trombosis del stent 2,6%, nueva revascularización de la arteria responsable 2,6%, ictus 2,2%, hemorragia mayor 12,1% y rotura cardíaca 1,3%.
Fig. 1. Mortalidad intrahospitalaria en función del grado de Killip al inicio del procedimiento.
DISCUSIÓN
Resultados angiográficos
En la presente serie, se obtuvo éxito angiográfico en el 96% de los casos, consiguiéndose flujo coronario final de grado TIMI 3 en el 87% de los casos. Estas cifras no son diferentes a las de estudios previos sobre la implantación de stent en el IAM (tabla 6). La mayor parte de los estudios sobre la implantación de stent en la fase aguda del IAM han evaluado la implantación electiva de stent en pacientes seleccionados y sobre vasos seleccionados, mostrando estos estudios una tasa de éxito angiográfico entre el 94% y el 100%. Los resultados de nuestra serie demuestran que la implantación de stent coronario no necesariamente de forma electiva y en una población no seleccionada de pacientes con IAM también permite la obtención de unos excelentes resultados angiográficos.
Evolución clínica: mortalidad
La mortalidad global fue del 15,3%, siendo del 67,6% en los pacientes con shock cardiogénico, del 24,5% en los pacientes en Killip II o III y del 3,2% en los pacientes sin insuficiencia cardíaca. Esta mortalidad es superior a la comunicada en la mayor parte de las series de pacientes seleccionados tratados con ACTP primaria 1-4,30-32 o mediante implantación de stent coronario, probablemente por tratarse de poblaciones diferentes 9-26. La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IAM tratados con ACTP e implantación de stent intracoronario varía entre el 0,8% y el 14%, dependiendo fundamentalmente de los criterios de selección de los pacientes. En nuestra serie, concurren una serie de características que confieren un evidente perfil de alto riesgo. El 30% presentaban un grado de Killip mayor de I, la edad media era de 65 años, el 25% eran diabéticos, el 18% tenían infarto previo, el 55% enfermedad multivaso en el 61% el IAM era de localización anterior, y en el 8% la ACTP se llevó a cabo como estrategia de reperfusión tras trombólisis fallida. El antecedente de cirugía previa de revascularización, que también se asocia a una mayor mortalidad, tan sólo se encontraba presente en el 2% de los casos, probablemente debido a la menor expresión electrocardiográfica del IAM secundario a la oclusión de un puente coronario, que dificulta la instauración de una reperfusión precoz 33. Los factores asociados a una mayor mortalidad intrahospitalaria fueron los esperados: insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda, infarto previo, enfermedad multivaso, edad avanzada y ausencia de éxito angiográfico 29,34,37, siendo tan sólo un grado de Killip mayor de I y la ausencia de éxito angiográfico los predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria en el análisis multivariado. La diabetes, la localización anterior y la angioplastia de rescate también son conocidos factores de mal pronóstico en el IAM; aunque no se asociaron a una mortalidad significativamente superior desde un punto de vista estadístico, ello no descarta que hayan contribuido a una mayor mortalidad intrahospitalaria.
Recientemente se han publicado varios estudios comparando la implantación de stent y la ACTP primaria con balón. Como resultado, parece que, aunque sí puede asociarse a una disminución de la isquemia recurrente sobre todo a medio y largo plazo, la mortalidad intrahospitalaria no disminuye, al menos de forma estadísticamente significativa, con la implantación de stent (tabla 6). En el estudio de Suryapranata, la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes tratados con stent fue del 2%, en comparación con el 3% de los pacientes tratados sólo con balón 12. Similares resultados son aportados por el estudio FRESCO, donde la mortalidad fue inferior en el grupo de pacientes tratados con stent (0%) que en los tratados con balón (4%), pero las diferencias no fueron significativas 11. En nuestro grupo, se ha realizado un análisis retrospectivo y no aleatorizado en 560 pacientes con IAM tratados mediante ACTP en las primeras 12 h de evolución de los síntomas, comparando la evolución de los pacientes tratados con stent con la de aquellos tratados con balón, siendo la mortalidad, respectivamente, y tras exluir los pacientes en shock cardiogénico, del 7,1% y del 6,9% (diferencias no significativas) 38.
Evolución intrahospitalaria: recurrencia de la isquemia y otras complicaciones
La tasa de reinfarto fue del 2,6% (reinfarto no fatal 1,9%), la de trombosis del stent del 3%, la de isquemia recurrente del 9% y la necesidad de nueva revascularización del vaso responsable del 4,5%. Teniendo en cuenta que la indicación para la implantación del stent fue no electiva en el 36% de los pacientes, una tasa de trombosis del stent del 3% puede considerarse aceptable. Por otra parte, dado que el 55% de los pacientes tenía enfermedad multivaso y que en el 3% la arteria tratada fue el tronco principal de la coronaria izquierda, una tasa de revascularización de la arteria del infarto del 4,5% y de revascularización quirúrgica del 3% son también aceptables. En cualquier caso, nuestros datos no difieren sustancialmente en comparación con los de la mayor parte de los estudios sobre la implantación de stent en el IAM, que refieren una tasa de reinfarto entre el 0 y el 6% y de trombosis del stent entre el 0% y el 4% en poblaciones con IAM generalmente seleccionadas y con implantación de stent frecuentemente por indicación electiva (tabla 6). En los estudios comparativos entre la implantación de stent y la ACTP con balón en la ACTP primaria, algunos datos sugieren que la primera parece asociarse a una menor tasa de isquemia recurrente a corto plazo (tabla 7). En el estudio FRESCO, la tasa de isquemia recurrente durante el primer mes fue significativamente menor en el grupo de pacientes tratados con stent (el 3 frente al 15%) 11. Sin embargo, probablemente los beneficios de la implantación del stent se obtienen fundamentalmente a más largo plazo. En el estudio de Suryapranata, la tasa de reinfarto, aunque inferior en el grupo de pacientes tratados con stent, no mostró diferencias significativas. Sin embargo, estas diferencias se hicieron más patentes y alcanzaron significación estadística a los 6 meses (el 1 frente al 6%) 12. Esto probablemente se debe a una reducción tanto de la reoclusión como de la restenosis por parte del stent. A falta de los resultados definitivos de los estudios aleatorizados PAMI-3 y CADILLAC, la tasa de reestenosis angiográfica de la implantación del stent se encuentra en el 20-25% 12,39,40, inferior al 37-49% de la ACTP primaria con balón 1-5. Recientemente, aunque aún no publicados, se han comunicado los resultados del estudio aleatorizado PAMI-3 con 900 pacientes, que han referido un beneficio clínico a los 6 meses en el grupo de pacientes tratados con stent28.
La incidencia de hemorragia mayor en nuestra serie fue elevada (14%), lo que se debe probablemente, por una parte, a que en los primeros casos se administró tratamiento anticoagulante. Además, el carácter no seleccionado de los pacientes hace que se hayan incluido pacientes con contraindicaciones para trombólisis y pacientes en los que la ACTP se llevó a cabo como estrategia de rescate tras tratamiento trombolítico fallido. En nuestra experiencia, aunque el stent implantado en el contexto de la angioplastia de rescate tras trombólisis fallida se asocia a una tasa elevada de éxito, la incidencia de complicaciones hemorrágicas es importante 41, y la incidencia de hemorragias en pacientes con ACTP de rescate, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística, fue casi el doble que en los pacientes con ACTP primaria. Por último, la edad relativamente elevada en comparación con otros estudios sobre ACTP primaria y la elevada proporción de pacientes en grado de Killip mayor de I, factores que en nuestra serie se asociaron a una mayor incidencia de hemorragia mayor, indudablemente han contribuido a la elevada tasa de hemorragia mayor.
La incidencia de rotura de pared libre del ventrículo izquierdo fue del 1,5%. Esta incidencia es superior a la comunicada en la mayor parte de las series sobre ACTP primaria, las cuales globalmente sugieren que una ACTP primaria con resultado angiográfico satisfactorio puede reducir e incluso evitar la rotura cardíaca 29,33,42. Recientemente, hemos comunicado una incidencia de rotura cardíaca del 2,5% en 534 pacientes tratados mediante ACTP primaria, sin que la obtención de un éxito angiográfico reduzca significativamente el riesgo de esta complicación 43, por lo que posiblemente la escasa incidencia de rotura cardíaca en otras series de pacientes con IAM tratados con ACTP primaria se deba a que esta complicación es infradiagnosticada.
Conclusiones e implicaciones prácticas
Este trabajo muestra la seguridad de la implantación de stent en la fase aguda del infarto en nuestro medio, con una población no seleccionada y una implantación no necesariamente electiva. Los resultados angiográficos obtenidos, a pesar de tratarse de una población que puede considerarse como de alto riesgo, son comparables a los de otras series publicadas. No obstante, si la implantación de stent en el contexto de la ACTP durante la fase aguda del IAM debe instaurarse como un procedimiento rutinario ha de ser establecido cuando se conozcan los resultados a más largo plazo de los estudios aleatorizados actualmente en marcha o pendientes de su publicación definitiva.
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