INTRODUCCIÓN

El seudoaneurisma de la fibrosa intervalvular es una patología infrecuente, asociada habitualmente a procesos infecciosos del anillo aórtico, sobre todo en pacientes con válvulas protésicas. Si bien la primera descripción data de 1966, ha sido la ecocardiografía transesofágica, al obtener una mejor visualización de las estructuras cardíacas basales, la que ha permitido una precoz detección y exacta valoración de esta patología 1,2 . Presentamos el caso de una paciente con un seudoaneurisma de la continuidad mitroaórtica secundario a la parcial desinserción de una prótesis aórtica, en ausencia de datos de endocarditis, como hallazgo casual, tardío y asintomático.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 74 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial severa, obesidad moderada y ateromatosis carotídea bilateral con lesiones del 50%. En 1990, con el diagnóstico de estenosis aórtica severa calcificada sintomática, se procede a la sustitución valvular por prótesis Bjork-Shiley Monostrut de 19 mm. No hubo incidencias perioperatorias, la paciente fue dada de alta con anticoagulación crónica, los controles ecocardiográficos transtorácicos fueron normales y se mantuvo asintomática con un grado funcional I/IV. Ocho años más tarde la paciente presenta súbitamente un episodio presincopal sin relación con el esfuerzo, cefalea holocraneal, vómito en &laqno;escopeta» y disminución rápida del nivel de conciencia. Ante la sospecha clínica de hipertensión endocraneal en la paciente anticoagulada, se realiza una TAC cerebral que confirma un gran hematoma subdural derecho con colapso ventricular homolateral y desplazamiento de la línea media. Se realiza drenaje quirúrgico urgente que no evita el posterior sufrimiento, por edema reactivo postquirúrgico, del tronco cerebral y el fallecimiento de la paciente a las 24 h de la hospitalización.

En el ingreso la paciente precisó ventilación mecánica por depresión respiratoria de origen central, destacando midriasis arreactiva unilateral y hemiplejía izquierda. En la exploración física presentaba un soplo eyectivo aórtico III/IV, irradiado a carótidas, con el 2A conservado; siendo el resto anodino. En la analítica sólo destacaba un tiempo de protrombina del 38%. En el ECG se observaba ritmo sinusal con datos de HVI y patrón de sobrecarga. La radiografía de tórax era normal.

El ecocardiograma transtorácico, realizado para valorar el funcionamiento de la prótesis, no permitió obtener una información concluyente debido a una mala ventana acústica. El estudio transesofágico, con sonda multiplano, confirmó que el origen del soplo era producido simplemente por el pequeño tamaño de una prótesis normofuncionante (gradiente instantáneo máximo de 55 mmHg, gradiente medio de 25 mmHg). No se detectó regurgitación periprotésica. En el eje corto longitudinal del tracto de salida de ventrículo derecho se observaba una prótesis aórtica con normal movimiento del disco y una cavidad ecolucente, no trombosada, pulsátil y de localización posterior. Esta cavidad aneurismática, situada entre la porción posterior del anillo (entre las 12 y las 3 h) y la aurícula izquierda, expandía en sístole y colapsaba en diástole. El dinámico movimiento de la cavidad, sincrónico con el ciclo cardíaco, era evidente tanto por eco 2-D (fig. 1) como por modo M (fig. 2a). El estudio obtenido por Doppler color y pulsado mostraba la presencia de flujo protomesosistólico hacia y dentro de la cavidad y flujo protodiastólico desde la cavidad hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo (fig. 2b). En el eje longitudinal, en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, se observaba el estrecho cuello del seudoaneurisma que permitía la comunicación entre el tracto de salida y la cavidad. En la pared posterior del seudoaneurisma (pared auricular) se podían observar dos pequeñas prominencias hiperecogénicas reflejando dos puntos de sutura dehiscentes. El tamaño del seudoaneurisma variaba significativamente según el ciclo cardíaco: área sistólica de 4,48 cm 2 y área diastólica de 0,84 cm 2 . No se observó comunicación entre el seudoaneurisma y otras cámaras adyacentes (fig. 3).

DISCUSIÓN

La región de la continuidad mitroaórtica o fibrosa intervalvular, compuesta por tejido fibroso, pobremente vascularizado, es el segmento más débil del anillo aórtico 3 . Su techo está formado por el pericardio e inferiormente se relaciona con el tracto de salida ventricular izquierdo. La mayoría de las lesiones en esta zona son secundarias a infecciones, principalmente sobre válvulas protésicas 2 . Otras etiologías descritas incluyen el traumatismo accidental 4 y formas congénitas 5 . El seudoaneurisma intervalvular aparece, por tanto, como un saco pulsátil, libre de ecos, localizado posteriormente, unido por la base del velo anterior mitral, la pared medial de la aurícula izquierda y la raíz posterior aórtica. El cuello de estos seudoaneurismas abre al tracto de salida del ventrículo izquierdo a través de una dehiscencia de la continuidad mitroaórtica. A diferencia de los abscesos intervalvulares, la expresividad dinámica del seudoaneurisma expandiéndose durante la contracción isovolumétrica y la protosístole y colapsándose en diástole los hace fácilmente distinguibles 2 .

En nuestro caso, se describe un presentación infrecuente del seudoaneurisma intervalvular. La anatomía de la continuidad mitroaórtica obtenida por ecocardiografía transesofágica sugiere, en ausencia de datos de endocarditis en una paciente asintomática a largo plazo, la muy posible desinserción perioperatoria de, al menos, dos puntos de la línea de sutura proximal del anillo protésico. El fondo de saco residual entre la prótesis parcialmente desinsertada y la raíz aórtica dan lugar a la dehiscencia de la continuidad mitroáortica y la posterior formación del seudoaneurisma.

El manejo de los seudoaneurismas intervalvulares no complicados es incierto. Debido a las catastróficas consecuencias del seudoaneurisma complicado (rotura en pericardio, fistulización en aurícula izquierda o aorta y compresión de la arteria coronaria izquierda), se recomienda la cirugía desde el momento del diagnóstico 2 . Sin embargo, han sido descritas actitudes conservadoras, generalmente por el rechazo del paciente a la cirugía, sin que se hayan detectado cambios significativos en el tamaño de la cavidad 2,6,7 .

En resumen, se presenta el caso de una paciente que fallece en el contexto de una hematoma subdural masivo intervenido. La auscultación de un soplo protésico aórtico de intensidad III/IV obliga a indagar su origen. El estudio transesofágico confirma la normofunción de una prótesis mecánica implantada ocho años atrás y permite diagnosticar un seudoaneurisma no complicado de la fibrosa intervalvular. La desinserción parcial de la prótesis, probablemente perioperatoria, no detectada por los estudios transtorácicos de rutina, en ausencia de datos de endocarditis durante su seguimiento, es la etiología más probable de la formación del seudoaneurisma.