Palabras clave
INTRODUCCIÓN
Diversos estudios han demostrado que la ecocardiografía con dobutamina (EDBT) es una exploración que permite el diagnóstico de la cardiopatía isquémica 1-6 , con una sensibilidad entre el 72 y el 96% y una especificidad entre el 66 y el 96%, semejante a la de la prueba de esfuerzo con talio. Sin embargo, el valor de la EDBT para el diagnóstico de la enfermedad coronaria multivaso (ECM) está por establecer, y es precisamente en este grupo de pacientes donde se ha demostrado que la revascularización coronaria es superior al tratamiento médico 7 .
El objetivo del presente estudio consistió en evaluar la capacidad de la EDBT para identificar la ECM con o sin tratamiento betabloqueante.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Desde septiembre de 1992 hasta mayo de 1995 se estudiaron 190 pacientes consecutivos que aceptaron y firmaron el consentimiento informado. De ellos se excluyeron a los pacientes con angina inestable, enfermedad congénita o valvular, hipertensión arterial no controlada con tratamiento e infarto de miocardio en los 3 meses anteriores a la EDBT. La población de estudio consistió en 101 pacientes (75 varones y 26 mujeres) programados por indicación clínica para una coronariografía, sin tener conocimiento de los resultados de la EDBT, con una edad media de 61 años (rango, 31-78). La EDBT se llevó a cabo antes de la coronariografía y el intervalo entre ambas exploraciones fue inferior a un mes. En 76 pacientes (27 tenían antecedentes de infarto de miocardio) se realizó por dolor torácico, en 19 para evaluar la extensión de la enfermedad coronaria, en 2 como valoración del riesgo quirúrgico preoperatorio de cirugía vascular y en otros 2 por una miscelánea de indicaciones. En el momento del estudio, 85 pacientes recibían tratamiento antianginoso que incluía betabloqueantes en 62, antagonistas del calcio en 8, nitritos en 9 y una combinación de antagonistas del calcio y nitritos en 6.
Protocolo de administración de dobutamina
La dobutamina se administró i.v. a una dosis inicial de 5 µg/kg/min y con incrementos de 5 µg/kg/min cada tres minutos hasta una dosis máxima de 40 µg/kg/min. Desde diciembre del 1992 se añadió atropina en bolo (0,5-2 mg) si al finalizar la dosis máxima no se había alcanzado el 85% de la frecuencia cardíaca máxima según la edad del paciente y no existían alteraciones de la contractilidad 8 . Durante la perfusión de dobutamina y hasta 10 min después de finalizar la prueba se llevó a cabo una monitorización ecocardiográfica y electrocardiográfica continua. Un ECG completo y un control de la presión arterial se llevaron a cabo un min antes de aumentar la dosis de dobutamina y a los 5 y 10 min de finalizar la perfusión de dobutamina o de administrar la atropina.
Análisis ecocardiográfico
El estudio ecocardiográfico bidimensional se llevó a cabo con el paciente en decúbito lateral izquierdo, antes de la coronariografía, y para cada dosis admistradada se realizaron los siguientes planos ecocardiográficos: paraesternal del eje largo y corto y apical de 2 y 4 cámaras. Se utilizó un equipo Hewlett Packard Sonos 1.000 que permite la digitalización de la imagen ecocardiográfica en ciclo continuo, utilizándose cuádruple pantalla para comparar las imágenes en reposo con las obtenidas durante el estrés.
El ventrículo izquierdo se dividió en 16 segmentos según las normas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía 9 . Se valoró el engrosamiento y la motilidad sistólica de cada segmento miocárdico. Se consideró una respuesta como normal cuando el engro- samiento y la motilidad se incrementaron progresivamente (hipercinesia). Las asinergias o alteraciones de la contractilidad se dividieron en hipocinesia, acinesia y discinesia.
La EDBT se consideró positiva cuando se observaron asinergias regionales no presentes a nivel basal en uno o más segmentos. La EDBT fue negativa cuando no existían alteraciones en la contractilidad y se había alcanzado el 85% de la frecuencia cardíaca máxima según la edad del paciente.
La EDBT se suspendió en las situaciones siguientes: a) EDBT positiva en 2 o más segmentos, o en segmentos irrigados por territorios coronarios distintos; b) descenso del segmento ST del ECG superior a 2 mm; c) arritmias significativas; d) bradicardia; e) hipertensión arterial (sistólica > 220 mmHg o diastólica > 120 mmHg); f) hipotensión arterial (sistólica igual o inferior a 90 mmHg o disminución de 30 mmHg de la sistólica respecto al estadio inmediatamente anterior); g) pérdida de la calidad ecocardiográfica, y h) efectos secundarios no cardíacos (cefalea, ansiedad, etc.) que el paciente no tolerase.
Electrocardiograma de estrés
El ECG se consideró positivo para isquemia cuando se observó un descenso del segmento ST horizontal o descendente 80 ms después del punto J en cualquier derivación y en 3 latidos consecutivos. La elevación de un 1 mV del segmento ST 80 ms después del punto J era considerado como isquemia en los pacientes sin infarto de miocardio.
Coronariografía
Las estenosis coronarias fueron estimadas visualmente por parte de 2 angiografistas expertos y se consideró significativa cuando la reducción del diámetro luminal fue >= 70% en cualquiera de las arterias epicárdicas coronarias o la enfermedad del tronco común >=50%. Se definió como ECM la afectación del tronco común y/o las estenosis coronarias de 2 o 3 vasos epicárdicos.
Análisis estadístico
La sensibilidad se definió como el porcentaje de pacientes con una EDBT positiva entre aquellos que presentan ECM. La especificidad se definió como el porcentaje de pacientes una EDBT negativa de aquellos que no tienen ECM. Se utilizaron las pruebas de la t de Student y de la * 2 para tablas 2 * 2 para valorar la asociación de cada variable con la presencia de ECM. Se consideraron las variables siguientes: presión sistólica y diastólica a la máxima dosis de dobutamina o después de la administración de la atropina, tratamiento con betabloqueantes, aparición o empeoramiento de las anomalías segmentarias de la contractilidad en dos territorios simultáneos, alteraciones basales de la contractilidad con la aparición de asinergias remotas (aparición de nuevas alteraciones de la contractilidad en territorios irrigados por arterias coronarias distintas de las alteraciones basales) durante la EDBT, acinesia o discinesia durante la administración de dobutamina no observada en reposo, máxima dosis de dobutamina administrada, frecuencia cardíaca a la dosis máxima de dobutamina o después de la administración de atropina, ECG positivo, discinesia durante la EDBT y empeoramiento de la contractilidad de acinesia a discinesia. Para valorar el punto de corte óptimo de la frecuencia cardíaca que permitiera distinguir a los pacientes con riesgo de ECM a la dosis máxima de dobutamina o después de la atropina, se utilizó la fórmula desarrollada por Roberts et al 10 . Este punto de corte se encontró en 94 lat/min. Las variables que en el análisis bivariado fueron significativas con la ECM se introdujeron en un análisis de regresión logística, a partir del que se calculó la probabilidad de presentar ECM en presencia de cada variable de interés y de las distintas combinaciones entre ellas 11 . En los modelos de regresión logística se ajustó por el efecto del tratamiento con betabloqueantes, además de por el efecto de las variables de interés.
RESULTADOS
De los 101 pacientes fueron excluidos 10 (10%) por haber finalizado prematuramente la EDBT; debido a arritmias fueron excluidos 6 (taquicardias supraventricular 3, extrasístoles > 6 min en 3); por efectos secundarios no cardíacos 3 (inestabilidad 2 y cefalea 1), y por deficiente ventana ecográfica 1. Los resultados de la coronariografía en este grupo de pacientes fueron enfermedad de 2 vasos en 4, de 1 vaso en 4 y coronarias normales en 2. Según los resultados de la coronariografía, los 91 pacientes se dividieron en dos grupos: con y sin ECM. La ECM se diagnosticó en 54 de ellos (59%): enfermedad coronaria de 2 vasos en 28; el 64% (18 de los 28) tenían estenosis en la descendente anterior), de 3 vasos en 23 y 3 vasos más afectación del tronco común en 3 pacientes. Fueron diagnosticados de ausencia de ECM 37 pacientes (41%). Diecisiete pacientes tenían afectación de 1 vaso, sin lesiones coronarias en 16 y con lesiones inferiores al 70% en 4 pacientes.
Ecocardiografía de estrés con dobutamina
Las principales razones para la finalización de la exploración en los 54 pacientes con ECM y en los 37 pacientes sin ECM se describen en la tabla 1. En algunos casos el paciente tenía más de un motivo para su finalización, por ejemplo, arritmia y alteraciones de la contractilidad.
en los pacientes con antecedentes de angina. Las alteraciones basales de la contractilidad con la aparición de asinergias remotas durante la EDBT presentaron una sensibilidad del 48% (26 de los 54 pacientes) y una especificidad del 94% (35 de 37 pacientes). Esta última variable se incrementó hasta un 60% (18 de 30 pacientes) en los que tenían antecedentes de infarto y disminuyó a un 33% (8 de 24) en los casos de angina.
| Fig. 1. Probabilidades de enfermedad coronaria multivaso (ECM) en relación a la presencia de una o más variables ecocardiográficas; FC: frecuencia cardíaca inferior a 94 lat/min; ECG: signos de isquemia en el ECG; ABAR: alteraciones basales y asinergias remotas en otros territorios coronarios. |
Las probabilidades de diagnosticar ECM se recogen en la figura 1. Cuando se observa la presencia de 2 o más variables o las 3 están presentes, la probabilidad de ECM es superior al 90%. La sensibilidad y la especificidad para la presencia de dos variables fueron del 37% (20 de 54 pacientes) y del 95% (35 de 37 pacientes), respectivamente, y para la presencia de las 3 variables, del 6% (3 de los 54 pacientes) y del 100%, respectivamente.
DISCUSIÓN
El valor de la EDBT para el diagnóstico de cardiopatía isquémica ha sido observado en numerosos estudios 1-6 , pero la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de ECM no han sido completamente definidas. En este estudio, la frecuencia cardíaca inferior a 94 lat/min, el ECG positivo para isquemia y las alteraciones basales de la contractilidad con la aparición de asinergias remotas durante la EDBT son variables independientes que identifican a la ECM en el análisis multivariado.
En otros estudios 1,12 , la sensibilidad y la especificidad de la EDBT en presencia de alteraciones basales de la contractilidad con la aparición de asinergias remotas durante la EDBT en pacientes con un infarto de miocardio varían entre el 81 y el 85%, y entre el 87 y el 88%, respectivamente. En este estudio, la propia sensibilidad de esta variable fue del 48%, y puede ser explicada por la heterogeneidad en nuestra población (con y sin infarto de miocardio previo). La presencia de isquemia en el ECG contrasta con la publicada en otros estudios 13-15 . Esta reducida sensibilidad (22%) en nuestro estudio puede estar relacionada con la aparición precoz de las alteraciones de la contractilidad segmentaria como primera manifestación de isquemia 16 .
El aspecto más novedoso de este estudio es el
hallazgo del incremento de la frecuencia cardíaca
inferior a 94 lat/min a la dosis máxima de dobutamina o después de atropina como variable independiente de ECM. Estudios experimentales 17 y clínicos 15 han demostrado la importancia del incremento de la frecuencia cardíaca para la aparición de la isquemia miocárdica. También se ha observado que el incremento de la frecuencia cardíaca es menor en la afectación coronaria de 3 vasos respecto de los que tienen lesiones en 1 solo vaso epicárdico 18,19 . En nuestro estudio, el incremento de la frecuencia cardíaca inferior a 94 lat/min a dosis elevadas de dobutamina o después de la administración de la atropina es un signo indirecto de ECM con una probabilidad del 52%. Éste es independiente de la presencia de signos ecocardiográficos de isquemia y del tratamiento recibido.
El incremento limitado de la frecuencia cardíaca en pacientes con ECM puede ser atribuido al mecanismo farmacológico de la dobutamina 20 . En presencia de enfermedad isquémica existe una disminución de la producción de ATP y de AMPc, y consecuentemente, una estimulación menor de los receptores betaadrenérgicos que ejercen un inotropismo y cronotropismo positivo 21 . Por otro lado, la dobutamina tiene poco efecto en los receptores alfa que presentan una respuesta inotrópica positiva independientemente de la estimulación del AMPc. Por lo tanto, la respuesta inotrópica está mediada por dos mecanismos y la cronotrópica sólo por uno.
En estudios experimentales, Vatner et al 22 refieren que en ausencia de enfermedad coronaria la dobutamina incrementa la frecuencia cardíaca en un 20% y la contractilidad en un 125%; en presencia de oclusión coronaria, el incremento de la frecuencia es sólo de 15% con dobutamina y de un 102% con el ejercicio, mientras que la contractilidad se incrementa un 32% con dobutamina y disminuye un 63% con el ejercicio. Esto implica que la aparición de la isquemia miocárdica se deba a dos mecanismos distintos; el principal determinante del consumo de oxígeno durante la prueba de esfuerzo es la frecuencia cardíaca, mientras que, en el caso de la dobutamina, es el incremento de la contractilidad miocárdica 3,23,24 . Esto demuestra que el umbral de isquemia con dobutamina es menor que con el ejercicio.
De acuerdo con estudios previos 25 , la aparición o empeoramiento de las anomalías segmentarias de la contractilidad en dos territorios simúltaneos durante
la EDBT y el empeoramiento de acinesia a discinesia eran significativamente más frecuentes en la ECM. No obstante, de acuerdo con Arnese et al 26 , el empeoramiento de la acinesia a discinesia debería ser interpretado como un fenómeno mecánico de hipercontractilidad del miocardio adyacente y no como isquemia.
Este estudio muestra que la frecuencia cardíaca con una frecuencia cardíaca inferior a 94 lat/min a la dosis máxima de dobutamina o después de administrar atropina, el ECG positivo para isquemia y las alteraciones basales de la contractilidad con la aparición de asinergias remotas durante la EDBT, son factores predictivos independientes de la ECM. Cuando 2 o más variables están presentes, la probabilidad de ECM es superior al 90%. Consecuentemente, la coronariografía está particularmente indicada en estos pacientes con riesgo elevado de ECM.
AGRADECIMIENTO
Nuestro agradecimiento al Dr. J. Marrugat por su ayuda en el análisis estadístico, al Dr. C. Permanyer por sus consejos científicos y a la Dra. M. Pulido por la edición de este manuscrito.