Sra. Editora:
La ecocardiografía de esfuerzo tiene una capacidad diagnóstica superior a la prueba de esfuerzo con electrocardiograma (ECG) en la detección de isquemia miocárdica, independientemente de la edad y el sexo del paciente1, y su uso es preferible a la ecocardiografía de estrés con dobutamina en sujetos con capacidad para el ejercicio2. Está indicada en el diagnóstico de cardiopatía isquémica en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y/o ECG basal patológico y prueba de esfuerzo convencional no concluyente, y su realización en este tipo de pacientes proporciona información pronóstica relevante para predecir mortalidad y eventos cardiovasculares mayores3.
Presentamos el caso de un varón de 59 años, con hipertensión arterial, como único factor de riesgo cardiovascular, y antecedentes de episodio anginoso hacía años, con ergometría negativa para isquemia. Asintomático desde entonces, fue remitido nuevamente a nuestro centro tras episodio de dolor torácico en reposo para la realización de una ecocardiografía de esfuerzo. El paciente no presentaba alteraciones de la contractilidad segmentaria en el estudio ecocardiográfico en reposo.
Durante la prueba con cicloergómetro practicada sin tratamiento con bloqueadores beta, tras completar el estadio V de la Organización Mundial de la Salud (125 W) y al no alcanzar la frecuencia cardiaca submáxima, se le administró 1 mg de atropina intravenosa; en ese momento desarrolló hipocinesia septal apical, lateral basal y posterior (Figura 1) y clínica de angina con síndrome vegetativo concomitante. En el electrocardiograma de superficie se objetivó descenso del segmento ST > 1 mm en I, aVL y V3-V4 y desarrollo de bloqueo bifascicular (bloqueo completo de rama derecha del haz de His más hemibloqueo anterior de la rama izquierda), seguido de salvas de taquicardia ventricular polimórfica (Figura 2). Tras la administración de atenolol intravenoso, se normalizaron las alteraciones en el ECG y la contractilidad segmentaria, y el paciente quedó asintomático. La prueba se consideró positiva, y el paciente ingresó en el servicio de cardiología para el estudio de la enfermedad coronaria.
Figura 1. Ecocardiograma de esfuerzo. Desarrollo de hipocinesia septal apical, lateral basal y posterior durante el máximo esfuerzo tras la administración de atropina intravenosa (flechas). D: telediastólico; FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; S: telesistólico.
Figura 2. A: electrocardiograma en reposo. B: electrocardiograma tras administración de atropina en estadio V de la Organización Mundial de la Salud: descenso del segmento ST > 1 mm en I, aVL y V3-V4 y desarrollo de bloqueo bifascicular (bloqueo completo de rama derecha del haz de His más hemibloqueo anterior de la rama izquierda). C: salvas de taquicardia ventricular polimórfica.
Aunque la curva enzimática durante el ingreso mostró un pico máximo de troponina I de 0,73 ng/ml (valores normales, < 0,3 ng/ml), el estudio hemodinámico evidenció arterias coronarias sin estenosis significativas. Se practicó posteriormente una resonancia magnética cardiaca, sin hallazgos significativos. El paciente recibió el alta con seguimiento ambulatorio y se ha mantenido asintomático en los meses siguientes.
El uso de atropina durante la ecocardiografía de estrés farmacológico, con la finalidad de alcanzar la frecuencia cardiaca submáxima, es una práctica habitual, recogida en las guías clínicas, que mejora la sensibilidad de la prueba. Sin embargo, su empleo normalizado durante la ecocardiografía de esfuerzo no se refleja en dichas guías, ni los efectos adversos potencialmente graves derivados están recogidos actualmente en la literatura, pese a su uso habitual en algunos laboratorios de ecocardiografía. Así, si bien la seguridad de las diversas modalidades de ecocardiografía de estrés se ha evaluado en nuestro medio con anterioridad4, con porcentajes de complicaciones similares a trabajos previos5, incluidas arritmias ventriculares (< 0,5%), estos estudios no incluyen la práctica de protocolos mixtos como el reflejado en nuestro caso. Además, la administración de fármacos durante un esfuerzo fisiológico, con la finalidad de incrementar la sensibilidad de la prueba y aumentar la frecuencia cardiaca, puede suponer, por contra, como se pone de manifiesto tras la realización del estudio coronariográfico, un descenso en su especificidad.
La complicación referida en el presente caso ilustra, por lo tanto, el riesgo de desencadenar arritmias ventriculares durante el máximo esfuerzo por la administración de atropina, y podría cuestionar su uso sistemático en este contexto clínico.
Autor para correspondencia: paya_rafser@gva.es