Palabras clave
INTRODUCCION
La disfunción ventricular izquierda es uno de los determinantes que condiciona peor pronóstico en la cardiopatía isquémica crónica 1 . Sin embargo, no es siempre un proceso irreversible, ya que en ocasiones mejora de forma sustancial tras los procedimientos de revascularización miocárdica 2 . El tejido miocárdico puede tener severamente deprimida su función contráctil y mantener preservada su actividad metabólica 3 . Esta situación se debe a aturdimiento por disfunción postisquémica del miocardio o a hibernación por depresión sostenida de la contractilidad secundaria a isquemia crónica. Mientras el miocardio aturdido mejora su contractilidad espontáneamente, el hibernado sólo se normaliza al restablecer el flujo coronario.
En ocasiones, la capacidad de definir claramente la disfunción ventricular crónica como secundaria a necrosis, hibernación o aturdimiento repetitivo es difícil, dado que frecuentemente coexisten en un mismo paciente.
Se han utilizado diversos métodos para la detección de miocardio viable. Los mas aceptados son la tomografía por emisión de positrones (PET), que estudia la perfusión y la persistencia de la actividad metabólica necesaria para mantener el miocito viable; los estudios de perfusión miocárdica con isótopos: talio-201 o isonitrilos marcados con tecnecio-99m, que precisan de la integridad de la membrana celular, y la ecocardiografía de estrés que determina la reserva contráctil de los distintos segmentos miocárdicos.
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS
La ecocardiografía de estrés estudia la reserva contráctil del miocardio, considerando como tal la capacidad que tiene el miocardio de mejorar la anormal contractilidad segmentaria en respuesta a un estímulo inotrópico. Estudios experimentales 4,5 han demostrado que el miocardio disfuncionante pero viable mejora su función contráctil como respuesta a la estimulación inotrópica. En presencia de disminución de flujo coronario, esta mejoría sólo puede mantenerse de forma temporal. La estimulación inotrópica más utilizada en ecocardiografía es la infusión de dobutamina.
La dobutamina es una catecolamina sintética con efecto inotropo positivo mediado sobre todo a través de la estimulación de los receptores beta-1. Existe una correlación lineal directa entre la dosis de dobutamina, su concentración plasmática y el efecto hemodinámico. La dobutamina es inotropa positiva a dosis bajas (inferiores a 10 µg/kg/min) y aumenta la frecuencia cardíaca a dosis superiores.
Existen diversas respuestas a la dobutamina según el miocardio sea no viable, aturdido o hibernado 6 . El miocardio no viable no presenta cambios en la eco-dobutamina. El miocardio aturdido con lesión no limitante de flujo mejora de forma sostenida con dosis progresivas de dobutamina. El miocardio hibernado puede presentar diferentes patrones según la dosis de dobutamina, la extensión del miocardio viable, la severidad de la estenosis coronaria responsable de la hibernación y la circulación colateral 7-10 .
El aumento del engrosamiento segmentario con dosis bajas de dobutamina (5-10 µg/kg/min) es un marcador de viabilidad 10-14 . Sin embargo, la falta de respuesta a dosis bajas no descarta que exista viabilidad. Con dosis altas de dobutamina se pueden encontrar tres patrones sugestivos de viabilidad 12-18 : a) la respuesta bifásica (mejoría a dosis bajas y empeoramiento a dosis altas); b) el empeoramiento progresivo, y c) la mejoría sostenida. La utilidad de la ecocardiografía con dobutamina para predecir la recuperación de la función ventricular después de la revascularización ha sido bien establecida 12-18 , siendo su valor predictivo positivo entre el 72% y el 91% y el valor predictivo negativo entre el 77% y el 94%. La dosis de dobutamina influye en los resultados obtenidos. La mejoría con dosis bajas tiene una alta sensibilidad (86-90%) y una baja especificidad (65-68%), comparadas con la presencia de una respuesta bifásica a altas dosis (sensibilidad del 60-74% y especificidad del 83-89%) 15,18,19 . Afridi et al 15 y Qureschi et al 19 han demostrado que la respuesta bifásica o el empeoramiento progresivo tienen un alto valor predictivo positivo para la recuperación después de la revascularización, mientras que la mejoría progresiva tiene un bajo valor predictivo positivo, dada la falta de documentación de isquemia.
Los resultados publicados han condicionado que en la actualidad la mayoría de laboratorios utilicen para el estudio de viabilidad dosis máximas de dobutamina, empezando con 5 µg/kg/min y aumentando cada 3 min a 7,5, 10, 20, 30, 40 hasta un máximo de 50 µg/kg/min 18,20,21 .
La eco-dobutamina es útil para predecir la recuperación funcional regional del ventrículo izquierdo después de un infarto de miocardio 22-24 . El valor predictivo positivo oscila entre el 60 y el 90% y el valor predictivo negativo entre el 88 y el 100%. El estudio cooperativo internacional de ecocardiografía con dobutamina (EDIC) publicado recientemente 25 determinó la viabilidad y la isquemia después de un infarto de miocardio en 778 pacientes mediante dobutamina a baja y alta dosis. La presencia de viabilidad (reserva inotrópica conservada a bajas dosis) fue el mayor predictor de complicaciones (muerte cardíaca, IAM no fatal y angina inestable) en los 10 meses de seguimiento. El 23% de los pacientes en los que se demostró viabilidad tuvieron complicaciones, frente a sólo el 11% de los que no tenían segmentos viables. Otros estudios han descrito resultados similares 26 .
ESTUDIOS COMPARATIVOS CON LA GAMMAGRAFIA DE PERFUSION
En los últimos años, diversos trabajos han comparado, en una misma serie de pacientes, la utilidad de la ecocardiografía con dobutamina y de las técnicas isotópicas para predecir la recuperación funcional después de la revascularización 18,27-35 . Los resultados refieren valores de sensibilidad y especificidad muy diferentes probablemente en relación con las distintas metodologías utilizadas (tabla 1).
Utilizando talio en reposo con redistribución a las 4 h y la eco-dobutamina, Perrone-Filardi et al 30 encontraron que el talio tenía una alta sensibilidad (100%) pero una baja especificidad (22%) en comparación con la eco-dobutamina (sensibilidad y especificidad del 79% y del 83%, respectivamente). Un dato interesante del estudio fue que había una mayor concordancia entre ambas exploraciones al valorar los segmentos hipocinéticos (82%) que los acinéticos (43%). Resultados similares han sido descritos por otros autores, evidenciando una alta sensibilidad y valor predictivo negativo, pero baja especificidad y valor predictivo positivo para la detección de la recuperación funcional después de la revascularización, tanto para el talio en reposo con redistribución 18,27,28,31,35 como para el talio de estrés con reinyección 20,29,32,33,35,37 .
Se han propuesto varias razones para explicar la baja especificidad y valor predictivo postivo del ta- lio 7-10,38 . Una hipótesis razonable es que la gammagrafía puede detectar la existencia de tejido miocárdico viable, pero de extensión insuficiente para condicionar una mejoría de la función contráctil después de una correcta revascularización. Esto estaría apoyado por el hecho de que la respuesta positiva a la dobutamina se relaciona directamente con la magnitud de la captación del talio 7 . La menor sensibilidad de la eco-dobutamina podría deberse a diversas razones: a) el tejido necrótico limita la mejoría en el movimiento del tejido viable adyacente; b) una necrosis limitada al subendocardio podría condicionar una disinergia importante, a pesar de existir tejido viable en el miocardio subepicárdico 29 , y c) algunas regiones con miocardio hibernado tienen un delicado equilibrio entre la reducción del flujo y su función, y la estimulación catecolamínica puede condicionar isquemia y la incapacidad de aumentar la función contráctil 21 .
Baer et al 39 compararon la eco-dobutamina valorada por técnica transesofágica con la tomografía por emisión de positrones (PET) demostrando que ambas técnicas tenían similar sensibilidad (92% frente al 96%). Sin embargo, la especificidad fue superior en la eco-dobutamina (88%) que en la PET (69%). Estos resultados también sugieren que la presencia de actividad metabólica podría no ser suficiente para predecir una mejoría de la contractilidad segmentaria después de la revascularización.
ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE
Recientemente, la ecocardiografía de contraste ha surgido como una modalidad que permite el estudio de la perfusión miocárdica 40 y puede predecir la viabilidad. Esta aplicación se basa en que el contraste visualizado en el miocardio depende de la indemnidad de la microcirculación. Aunque hasta la actualidad los estudios de viabilidad se han realizado con administración intracoronaria del contraste, los resultados obtenidos facilitan la compresión de las discrepancias entre el talio y la eco-dobutamina. De Filippi et al 41 evidenciaron que la mejoría en la función contráctil se predecía mejor con eco-dobutamina que con ecocardiografía de contraste miocárdico (85% frente al 55%; p < 0,02). En un trabajo reciente, Nagueh et al 18 compararon la precisión de la ecocardiografía de contraste con la del talio y la eco-dobutamina en la identificación del miocardio hibernado. La ecocardiografía con contraste, el talio-201 SPECT y la mejoría de la contractilidad con eco-dobutamina tuvieron una alta sensibilidad (89%-91%) y una baja especificidad (43%-66%). La respuesta bifásica fue la más específica (83%) pero tuvo menor sensibilidad (68%). Este estudio posee importantes implicaciones clínicas. Las técnicas de imagen que evalúan predominantemente la perfusión en reposo tienen una gran sensibilidad, pero baja especificidad en la detección de la recuperación funcional. La respuesta bifásica de la eco-dobutamina es la que tiene mayor especificidad.
DEFINICION DE MIOCARDIO VIABLE
Aunque conceptualmente se acepta que miocardio viable es el que presenta una mejoría de la función contráctil después de una revascularización, existen importantes limitaciones en valorar la recuperación funcional del miocardio. Editoriales recientes 7-9,38 han considerado que el uso de la ecocardiografía para confirmar la viabilidad después de la revascularización podría influir en la alta especificidad de la eco-dobutamina. La comparación de los resultados obtenidos mediante eco-dobutamina e isótopos en la predicción de la mejoría de la contractilidad valorada sólo por ecocardiografía después de la revascularización podría introducir un sesgo negativo para los isótopos. Por otra parte, Afridi et al 42 han demostrado que la revascularización de pacientes con disfunción miocárdica puede condicionar un incremento de la función contráctil con la estimulación inotrópica, aun en ausencia de la recuperación de la función en reposo. Esta mejoría ocurrió predominantemente en pacientes con respuesta bifásica o empeoramiento progresivo antes de la revascularización (respuesta isquémica). Estos resultados sugieren que la mejoría de la isquemia con la revasculari- zación puede restaurar la reserva contráctil al estímulo inotrópico en el miocardio viable residual, sin que necesariamente se compruebe una mejoría en la función contráctil en reposo.
VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS
La ecocardiografía de estrés tiene importantes ventajas para ser utilizada como técnica de primera elección en la valoración de viabilidad. La mayoría de pacientes en los que se plantea el estudio de viabilidad tienen una severa depresión de la función ventricular y un alto riesgo de mortalidad con los procedimientos de revascularización. En estas circunstancias es fundamental disponer de una técnica que nos ofrezca una alta especificidad en la predicción de la mejoría contráctil con la revascularización. Por otra parte, la técnica es fácil de realizar, está disponible en la mayoría de hospitales y tiene un bajo coste.
Una de las principales limitaciones de la ecocardiografía de estrés es la variabilidad interobservador en la interpretación de los resultados principalmente en los estudios de calidad subóptima 43 . Varios trabajos 29,44 han demostrado una alta concordancia intra e interobservador en la valoración de los segmentos acinéticos pero una mayor variabilidad al considerar la respuesta de los segmentos hipocinéticos. Por otra parte, en cerca del 30% de los pacientes no se pueden visualizar todos los segmentos miocárdicos 43-45 . Sin duda, estos resultados van a mejorar ostensiblemente con la utilización de las nuevas tecnologías como son el segundo armónico o la aplicación de los contrastes.
CONCLUSION
En general, los isótopos parecen ser más sensibles y la eco-dobutamina más específica para determinar la recuperación de la función contráctil del miocardio. Hay razones para que existan discrepancias entre ambas técnicas. El concepto de miocardio metabólicamente viable debería distinguirse de la capacidad del tejido miocárdico para recuperar la función mecánica. Sólo segmentos con una masa crítica de miocardio hibernado pueden tener el potencial de mejorar la función después de la revascularización. Para valorar este propósito, la eco-dobutamina debería considerarse la técnica de primera elección. La disponibilidad, bajo coste y rapidez en la información son otras importantes ventajas de la ecocardiografía de estrés en la valoración de la viabilidad miocárdica.