Se dispone de datos sólidos sobre el tratamiento cuádruple para candidatos a TR con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida (≤ 40%) con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II o sacubitrilo-valsartán, bloqueadores beta, antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM) e inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2)12,15-17. La mayoría de las clases de fármacos son seguras y eficaces en pacientes con insuficiencia cardiaca, fracción de eyección reducida e IRC hasta el estadio 3b (tasa de filtrado glomerular estimada [TFGe] mínima de 30ml/min/1,73 m2)15. Sin embargo, hay pocos datos de aquellos con IRC en estadio 4-5, ya que se excluye de los ensayos clínicos a la mayoría de estos pacientes15. En pacientes con IRC grave (estadio 4), hay alguna evidencia de la seguridad y la eficacia15 de los iSGLT2 y, en menor medida, de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, vericiguat, digoxina y omecantiv mecarbilo, pero se necesita más investigación clínica. En pacientes en diálisis con miocardiopatía dilatada, se ha demostrado que el carvedilol aumenta la supervivencia 2 años y reduce la morbimortalidad16. También se ha demostrado que el sacubitrilo-valsartán mejora la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo de los pacientes con insuficiencia cardiaca, fracción de eyección reducida e IRT17.

Dado el decisivo impacto de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en los criterios para el TR, el grupo de expertos elaboró un protocolo clínico para ajuste al alza de la medicación para la insuficiencia cardiaca (figura 3). La adopción de esta estrategia puede dar lugar a una mejor distribución de órganos debido a la reducción de la necesidad de TxC y TR combinados (TCRC) y también puede aumentar la aptitud para el TR de pacientes no aptos para el TxC si se logra una mejora de la FEVI.

Figura 3.

Protocolo para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en la insuficiencia renal crónica en diferentes etapas. ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides; FC: frecuencia cardiaca; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; INRA: inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina; iSGLT2: inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa; PA: presión arterial; TFG: tasa de filtrado glomerular.

(1.08MB).

En las últimas 2 décadas ha habido una tendencia a plantearse el tratamiento de diálisis peritoneal para pacientes con IRT, disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca siempre que fuera posible, en función de su potencial de mejorar la calidad de vida del paciente y la tolerancia hemodinámica y de reducir los ingresos hospitalarios18. Sin embargo, no hay estudios aleatorizados que comparen la diálisis peritoneal con la hemodiálisis en pacientes con IRT, insuficiencia cardiaca y FEVI reducida. Según el comité científico, aunque la diálisis domiciliaria (diálisis peritoneal o hemodiálisis domiciliaria) puede valorarse como la opción de primera línea21, la hemodiálisis convencional puede ser necesaria para una mejor reposición volumétrica o en casos de eficacia subóptima de la diálisis con otras técnicas, siempre que se eviten cambios repentinos en el volumen sanguíneo.

Aunque la existencia de cardiopatía urémica no se ha caracterizado claramente, hay informes de pacientes con hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo e importante disfunción sistólica que pueden ser reversibles con hemodiálisis18. En este sentido, hubo consenso entre los especialistas (82,2%) sobre la utilidad de la hemodiálisis intensiva en pacientes con insuficiencia cardiaca, FEVI reducida e IRC avanzada (tabla 2).

Después de la publicación de la guía de la KDIGO de 20208 tras los resultados del ensayo ISCHEMIA-CKD22, parece que en el subgrupo de pacientes con TFGe <30ml/min/1,73 m2 o en diálisis una estrategia invasiva es más favorable que una estrategia conservadora en caso de isquemia basal grave22. Hubo consenso (91,1%) entre los especialistas de que en pacientes con coronariopatía crónica demostrada la revascularización no debería ser sistemática, sino individualizada (tabla 2).

Se identificaron varios factores importantes relacionados con el control de la presión arterial de los trasplantados renales (tabla 4). Actualmente no hay objetivos óptimos de presión arterial establecidos para los periodos peritransplante o de seguimiento, pero la hipotensión crónica puede dificultar la recuperación de la función renal33. La fisiopatología de este problema clínico, en el cual no se detectan pericarditis, derrame pericárdico, amiloidosis u otras causas de hipotensión, no se comprende bien. El uso de fármacos vasoactivos para conservar una presión sistólica >100mmHg (y cerca de 110 o 120mmHg) puede ser beneficioso en el periodo posoperatorio inmediato34. En cambio, la presión arterial elevada puede aumentar la hemorragia quirúrgica por TR y poner en peligro la supervivencia a largo plazo del paciente y del injerto23. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para aclarar esta duda.

Respecto al tratamiento antihipertensivo óptimo, al parecer los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II no tienen ningún papel destacado (excepto en situaciones especiales), pero existe amplio consenso sobre el uso de antagonistas del calcio. No hubo consenso para recomendar ninguna modificación de la inmunodepresión después del TR para mejorar el control de la presión arterial sistémica o reducir los eventos cardiovasculares. A pesar de ello, para los trasplantados renales con altas dosis de inhibidores de la calcineurina, sería aconsejable optimizar la dosis antes de intensificar el tratamiento antihipertensivo (el 75,6% de acuerdo).

En algunos estudios sobre trasplantados renales no se publica ninguna modificación en el riesgo de eventos cardiovasculares al cambiar de inhibidores de la calcineurina a inhibidores de la diana de rapamicina en células de mamífero35,36. Teniendo en cuenta esta evidencia, hubo un acuerdo del 90,7% entre los especialistas sobre la necesidad de equilibrar los potenciales beneficios cardiovasculares que implicaría modificar la inmunodepresión frente a los riesgos de rechazo y el empeoramiento de otros factores de riesgo cardiovascular.

No hubo consenso para modificar la dosis máxima de estatinas en pacientes con TR tratados con inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus), ya que el riesgo de rabdomiolisis es pequeño. Es importante tener en cuenta el riesgo de interacciones farmacológicas cuando se utilizan estatinas y seleccionar las que menos interfieren con el citocromo P450 3A4 (CYP3A4)37. Aunque la administración de ciclosporina junto con estatinas específicas puede requerir una reducción de la dosis de estas, no es necesario ningún ajuste cuando se combina con tacrolimus38. En varios estudios se ha publicado una disminución importante de las tasas de eventos cardiovasculares y mortalidad cuando se utilizan estatinas en trasplantados renales39,40. En trasplantados cardiacos que reciben tacrolimus, las estatinas de gran potencia son una opción segura para el tratamiento de la hiperlipemia resistente41. Por lo tanto, entre los especialistas hubo un acuerdo del 97,6% de que la elección de estatinas tanto en TxC como en TR debe tener en cuenta la función renal de los pacientes y las posibles interacciones farmacológicas.

En el caso de pacientes con TR y fibrilación auricular, no hay evidencia sobre el uso de la ablación, y sobre los anticoagulantes es escasa42. Aunque hay poca evidencia respecto a los anticoagulantes orales de acción directa en el TR, los especialistas coincidieron en que estos tratamientos son una alternativa razonable a los antagonistas de la vitamina K. Se ha publicado que la ciclosporina aumenta la concentración de rivaroxabán43. Sin embargo, en un estudio se publicó que no se produjo ningún aumento de los eventos hemorrágicos al combinar ciclosporina con anticoagulantes orales de acción directa en pacientes con fibrilación auricular44. Todos los anticoagulantes orales tienen un porcentaje variable de eliminación renal, por lo que pueden acumularse e incrementar el riesgo de hemorragia si se toman junto con medicamentos que disminuyen su eliminación. Por ello, su administración conjunta con inmunodepresores, como los inhibidores de la calcineurina o los inhibidores de la diana de rapamicina en células de mamífero (sirolimus y everolimus), requiere un control riguroso45. No son necesarios ajustes específicos de la dosis de anticoagulantes orales de acción directa, aunque se debe controlar con más frecuencia la función renal (1-3 meses después del inicio y cada 6-12 meses a partir de entonces, o con mayor frecuencia en función de las características específicas del paciente). Deben evitarse los fármacos que inducen un aclaramiento renal menor (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos, grandes dosis de diuréticos o inmunodepresores) si hay cierto grado de insuficiencia renal (TFG <50ml/min/1,73 m2)42,46. La tabla 5 muestra las posibles combinaciones e interacciones entre los anticoagulantes orales de acción directa y los anticalcineurínicos.

Falta evidencia para descartar la enfermedad coronaria en los trasplantados renales asintomáticos25. Los factores de riesgo asociados con la aparición de infarto de miocardio tras el TR son la edad, los antecedentes de angina, la vasculopatía periférica, la dislipemia, el infarto previo al trasplante, la disminución de la hemoglobina tras el trasplante, las pruebas no invasivas de isquemia positivas antes del trasplante y las arritmias27,28. Las cifras continuamente elevadas de troponina T, sin normalización tras el restablecimiento de la función renal, se asociaron con un riesgo elevado de muerte y eventos cardiovasculares a los 5 años51. Sin embargo, no hay evidencia que respalde el uso de marcadores como la troponina T en el seguimiento de pacientes con TR.

No hay evidencia específica respecto al tratamiento de la enfermedad coronaria en trasplantados renales. Las directrices de KDIGO indican que el tratamiento debe ser al menos tan intensivo como para la población general52, lo cual recibió el respaldo del grupo de expertos. Además, las guías de práctica clínica se centran, sobre todo, en el tratamiento médico y el uso de estatinas y ácido acetilsalicílico en la enfermedad cardiovascular52. Se propone la prevención primaria de la diabetes con ácido acetilsalicílico en función de la evaluación de riesgos y las preferencias individuales. Se requieren más estudios bien diseñados para aclarar esta cuestión.

Los péptidos natriuréticos (péptido natriurético cerebral [BNP] y NT–proBNP) son importantes para el cribado de la insuficiencia cardiaca de nueva aparición en trasplantados renales. Los aumentos en el BNP plasmático después del TR están asociados con la disfunción del aloinjerto, mientras que las cifras de NT-proBNP antes y después del trasplante se han relacionado con disfunción diastólica y complicaciones cardiacas graves53,54. Sin embargo, la capacidad del NT-proBNP predictiva de los resultados cardiacos es dudosa debido a numerosos factores de confusión (p. ej., el grado de función renal).

Existen pocos estudios sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en trasplantados renales. En un pequeño ensayo clínico aleatorizado de trasplantados renales con hipertrofia ventricular izquierda, el lisinopril redujo el índice de masa ventricular izquierda frente a placebo55. Se necesitan con urgencia estudios clínicos aleatorizados para establecer un tratamiento eficaz de la insuficiencia cardiaca después del TR.

A pesar de ello, todos los expertos estuvieron de acuerdo en que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca de nueva aparición en trasplantados renales debe ser el mismo que para la población general56,57. Con todo, el tratamiento puede inducir hiperpotasemia en los trasplantados renales, especialmente aquellos con acidosis tubular renal por anticalcineurínicos y con función subóptima del injerto. A falta de recomendaciones claras, los tratamientos como el patirómero y el ciclosilicato de sodio y circonio requieren evaluación en trasplantados renales debido a la interferencia con la absorción del fármaco12. Informes breves han indicado que, si bien el ciclosilicato de circonio no modifica la concentración de tacrolimus58, el patirómero puede requerir un aumento de la dosis de tacrolimus59.

Según el grupo de expertos, los pacientes que requieren asistencia circulatoria mecánica a corto plazo por inestabilidad cardiaca deben recibir trasplante cardiorrenal secuencial para paliar el riesgo de pérdida del injerto. El grupo reconoció el elevado riesgo de mortalidad de los pacientes con TxC e IRT que están en diálisis a largo plazo y la necesidad de implantar estrategias tempranas de TR. El registro canadiense de trasplantes indica que los trasplantados cardiacos con IRT tienen mayores tasas de supervivencia cuando reciben un TR que los que siguen en lista de espera66. Además, los datos del registro UNOS muestran que los pacientes que recibieron trasplantes no renales y luego presentaron IRT también tuvieron mayor supervivencia cuando recibieron un TR que los que siguieron en lista de espera. El riesgo de muerte o exclusión de la lista de espera de TR también fue mayor entre los candidatos a TR después de TxC que entre quienes recibieron solo TR67. Es importante destacar que es difícil predecir la tardanza de la recuperación de la lesión renal aguda en trasplantados cardiacos, y puede llevar varios meses.

Sin embargo, priorizar el TR para los trasplantados cardiacos en diálisis puede reducir las posibilidades de otros pacientes en la lista de espera. Actualmente no hay estudios que hayan comparado la mortalidad de los trasplantados cardiacos y los no trasplantados cardiacos en diálisis.

Los trasplantados cardiacos reciben mayores dosis de inhibidores de la calcineurina los primeros meses tras el trasplante, lo que puede afectar negativamente a la función renal. La mayoría de los especialistas (95,2%) estuvieron de acuerdo en que debe valorarse el TR temprano, preferiblemente de donante vivo, para los trasplantados cardiacos con insuficiencia renal grave, incluso con el uso adecuado de inhibidores de la calcineurina y optimización metabólica. Sin embargo, los tiempos de espera para el TR y el acceso a los programas de trasplante en vivo varían según el centro. Por lo tanto, en los casos de IRC con TFG <20ml/min/1,73 m2, que confieren mayor riesgo de mortalidad a los trasplantados cardiacos, es razonable considerar el TR temprano si es posible. Un consenso estadounidense sobre el TCR estableció una red de seguridad para el TR en que se priorizaba a los pacientes en diálisis después del TxC y a aquellos con una TFG ≤ 20ml/min/1,73 m2 constante durante 6 semanas desde el día 30 hasta 365 después del TxC14. Navarro-Manchón et al. publicaron que la supervivencia de los pacientes con una TFG <30ml/min/1,73 m2 1 año después del TxC fue considerablemente inferior que en aquellos con una TFG más elevada68. En particular, los pacientes que recibieron un TR tuvieron una supervivencia mayor que los que siguieron en lista de espera67, como se ha demostrado en pacientes con IRC avanzada después del TxC69.

El riesgo inmunológico en el trasplante combinado debe basarse en los criterios del TxC. Se requiere una prueba cruzada virtual de histocompatibilidad para los pacientes sensibilizados, pero no debe realizarse en ausencia de anticuerpos contra antígenos leucocitarios humanos (HLA). Según el grupo de expertos, a todos los candidatos a TCRC se les deben realizar pruebas periódicas de anticuerpos HLA.