La trombosis de las prótesis en posición mitral y aórtica es una complicación poco frecuente (0,5-6% paciente/año)1 con potencial riesgo letal. Hasta hace unos años la cirugía era el tratamiento obligado, pero hoy día, en aquellas situaciones en las que el tratamiento quirúrgico comporta un elevado riesgo, la administración de fibrinolíticos puede ser una alternativa2.

Presentamos a continuación un análisis retrospectivo de la eficacia de la administración de fibrinolíticos en 5 pacientes que ingresaron en nuestro hospital en clase funcional IV y en los que se consideró que el riesgo quirúrgico era muy elevado. Se incluye el caso de una mujer embarazada de 14 semanas, afectada de una cardiopatía congénita, que había requerido 3 intervenciones previas y que ingresó en shock cardiogénico por trombosis de una prótesis mitral.

MÉTODOS

Pacientes

En la tabla 1 se detallan las características clínicas de los pacientes, los motivos por los que se consideró que eran enfermos con un elevado riesgo quirúrgico, el tipo de fibrinolítico administrado, la eficacia de dicho tratamiento y las complicaciones.

Estudio ecocardiográfico

El diagnóstico se confirmó en todos los casos mediante estudio ecocardiograma-Doppler transtorácico y en 3 pacientes (números 1, 3 y 5) se realizó, además, un ecocardiograma transesofágico (ETE). En la paciente portadora de prótesis aórtica (paciente 2), en la que el disco de la prótesis estaba casi inmóvil y con apertura mantenida durante todo el ciclo cardíaco, el registro con eco-Doppler puso de manifiesto una insuficiencia aórtica aguda. En los 4 pacientes restantes se detectaba una reducción importante de la apertura de la prótesis mitral con una área valvular, calculada a través del tiempo de hemipresión, de 0,5 ± 0,1 cm2 y un gradiente transprotésico de 24,2 ± 2,9 mmHg. En todos los casos se observaba engrosamiento de los ecos de la prótesis, en un caso (paciente 1) una imagen densa de 2 cm sugestiva de trombo intraauricular adherido a la prótesis mitral, y en otro (paciente 5) ambos hemidiscos estaban englobados en una masa de gran tamaño que ocupaba todo el canal protésico (figs. 1 y 2).

Fig. 1. Imagen del ecocardiograma transesofágico, perteneciente a la paciente 5, previa a la administración del tratamiento trombolítico, en la que se aprecia la presencia de un tromo semioclusivo en la prótesis mitral.

Fig. 2. Ecocardiograma transesofágico de la paciente 5 tras la administración del tratamiento trombolítico, en la que se observa la resolución del trombo.

RESULTADOS

Cuatro de los 5 pacientes experimentaron una mejoría clínica progresiva con desaparición total de los síntomas a las 48 h. Una paciente (caso 2), portadora de una prótesis aórtica, murió a las 6 h de su ingreso por persistencia del shock cardiogénico. En tres de los 4 pacientes (casos 1, 3 y 5) la mejoría clínica se acompañó de una reducción de los gradientes transprotésicos (4,25 ± 1,5 mmHg) y de un aumento del área valvular (2,5 cm2). Una paciente (caso 4), quedó con una estenosis leve residual (área mitral 1,6 cm2, gradiente 5 mmHg).

No se observaron complicaciones hemorrágicas importantes. La paciente gestante (caso 5) presentó una isquemia moderada en ambas extremidades inferiores de la que se recuperó sin secuelas. A las 37 semanas de embarazo dio a luz a un niño sano sin ninguna complicación.

DISCUSIÓN

La mortalidad de los pacientes reintervenidos por disfunción protésica se relaciona con el grado funcional de la insuficiencia cardíaca y la urgencia de la indicación quirúrgica. La baja mortalidad de los enfermos intervenidos de forma electiva en clase funcional I-II (1,4%) contrasta con la de aquellos en clase funcional IV que requieren una intervención de emergencia (56 o 67%, según se trate de prótesis en posición aórtica o mitral)3. La mortalidad descrita en la bibliografía para estos pacientes en situación más grave, cuando son tratados con fibrinolíticos, es de alrededor del 20%4. Por este motivo, hoy día se cree justificada la administración de fibrinolíticos en estos casos2. En cambio, en los pacienes en los que se puede plantear la cirugía de forma electiva debe tomarse en consideración la incidencia de complicaciones embolígenas (15-24%), especialmente de embolia cerebral (5-10%)4,5-7, que puede ser causa de muerte en el 6% de los enfermos tratados4, y el hecho de que entre el 3 y el 6% de los casos presenten complicaciones hemorrágicas importantes5,8. Por otra parte, la eficacia del tratamiento es limitada (del 85% en las prótesis aórticas y del 63% en las mitrales)4, lo que se relaciona con el hecho de que la obstrucción valvular puede ser debida no sólo a la presencia de un trombo, sino a la asociación de trombo y pannus o incluso sólo a pannus9. En ocasiones se produce la mejoría de los síntomas sin que ello se acompañe de una normalización total de la función de la prótesis, como sucedió en una paciente de nuestra serie (caso 4) y como se describe en el 18% de los pacientes portadores de prótesis en posición mitral5. En estos casos, la resolución del trombo añadido al pannus podría ser suficiente para determinar la mejoría inicial. Esta situación, no obstante, aumenta el riesgo de retrombosis (25%)5 y obliga a considerar el ulterior recambio valvular.

Especial comentario merece el tratamiento fibrinolítico en la mujer embarazada, ya que el embarazo es una contraindicación relativa para la admnistración de fibrinolíticos por el riesgo de hemorragia placentaria, que puede poner en peligro la vida de la madre y el feto. La incidencia de esta complicación es del 8%10 y, aunque este riesgo es imprevisible, el antecedente de metrorragias durante la gestación (el 10% de las embarazadas durante el primer trimestre) se considera una contraindicación formal para la administración de fibrinolíticos11. En la bibliografía se recogen 14 casos de prótesis trombosadas en mujeres embarazadas que fueron tratadas con fibrinolíticos4,6,11-20 y en la mayoría de ellas el tratamiento resultó eficaz para la madre y el feto. Esto debe valorarse con precaución por el sesgo que comporta la tendencia a publicar tan sólo aquellos casos con evolución favorable. No creemos que el embarazo deba modificar la estrategia terapéutica aplicada al resto de población con trombosis protésica y, por consiguiente, sólo debería hacerse tratamiento fibrinolítico en aquellas pacientes seleccionadas con elevado riesgo quirúrgico.

CONCLUSIONES

El tratamiento fibrinolítico es una buena alternativa en aquellos pacientes portadores de prótesis trombosada con riesgo de mortalidad quirúrgica elevado. Su administración durante el embarazo es posible, si bien debe reservarse para aquellas mujeres en situación grave, ya que al riesgo embolígeno se añade el riesgo de hemorragia placentaria, que puede ser grave.

Correspondencia: Dr. A. Sánchez. Servicio de Cardiología. Hospital General Vall d'Hebron. P.° Vall d'Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. Correo electrónico: 31628ash@comb.es Recibido el 7 de abril del 2000. Aceptado para su publicación el 5 de octubre del 2000.