INTRODUCCIÓN

La estreptocinasa es actualmente uno de los fibrinolíticos más utilizados. Su uso es especialmente eficaz en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, en el cual se ha asociado a reducción de la mortalidad 1 . Hipotensión, bradicardia, anafilaxia y fenómenos hemorrágicos son efectos secundarios bien conocidos de este fármaco 2 .

Aunque existen estudios 3,4 que han demostrado aparición de proteinuria secundaria a la administración de estreptocinasa (STK), los casos de insuficiencia renal franca existentes en la bibliografía son escasos. Asimismo, la plaquetopenia en el seno del tratamiento fibrinolítico es un hecho descrito en la biliografía (el 4,8% de los pacientes estudiados por Rao et al) 5 , pero su etiopatogenia no ha sido aclarada. Presentamos un caso de trombopenia, proteinuria e insuficiencia renal aguda tras la administración intravenosa de STK en un paciente con infarto agudo de miocardio, y la posterior resolución del cuadro tras el tratamiento con esteroides.

CASO CLÍNICO

Varón de 33 años fumador, hipertenso, dislipémico, con antecedentes de psoriasis y sin historia de cardiopatía. Acudió a nuestro centro con clínica y electrocardiograma indicativos de infarto agudo de miocardio anterior, siendo trasladado de inmediato a la unidad coronaria. Se inició STK intravenosa (1.500.000 U en 60 min) a las 2 h de aparición de los síntomas. También se administraron 250 mg de aspirina y 20.000 U cada 12 h de heparina cálcica subcutánea durante 72 h (práctica habitual en la época en la que ingresó este paciente). Inicialmente, el paciente presentó signos discretos de congestión pulmonar que se controlaron con bajas dosis de furosemida intravenosa (30 mg/día durante 6 días) y alguna salva de taquicardia ventricular no sostenida que cursó de forma asintomática. El pico de CPK-MB fue de 2 µ Kat/l (valor normal < 0,42 µ Kat/l) a las 9 h de aparición del dolor.

A las 2 h de iniciada la perfusión de STK, el paciente presentó pico febril 39,5 °C sin foco aparente que se autolimitó. Todas las serologías y cultivos realizados en sangre y orina resultaron negativos.

En las horas siguientes, los valores de urea y creatinina en sangre aumentaron progresivamente hasta alcanzar valores máximos al cuarto día del ingreso (tabla 1). Paralelamente, los análisis de orina demostraron hematuria, leucocituria y proteinuria de 1,5 g/24 h. Para descartar un empeoramiento hemodinámico que explicase este cuadro, se implantó catéter de Swan-Ganz. Los valores obtenidos no eran compatibles con insuficiencia renal de causa prerrenal (tabla 2).

A la vez que se producía este deterioro de la función renal, pudo objetivarse un descenso rápido del recuento de plaquetas que alcanzó valores mínimos al cuarto día de la administración del trombolítico (tabla 1). Ese mismo día se realizó la determinación de inmunocomplejos circulantes por nefelometría obteniéndose valores anormalmente elevados de 3,4 µ g/ml (valores de referencia 0-1,5 µ g/ml). También se realizó aspirado de médula ósea que únicamente evidenció hiperplasia de la serie megacariocítica.

Orientado el cuadro como glomerulonefritis y plaquetopenia secundarios a proceso inmunológico en relación con la STK, cuatro días después del ingreso se inició tratamiento con prednisona a dosis de 1 mg/kg/día (60 mg/día). La función renal era normal al décimo día del tratamiento con STK.

La evolución posterior del paciente fue satisfactoria, y pudo ser dado de alta sin incidencias y con función renal y recuento plaquetario rigurosamente normales.

DISCUSIÓN

Mientras que la proteinuria es un fenómeno relativamente frecuente en pacientes tratados con STK 3,4 , existen pocos casos documentados de insuficiencia renal aguda inducida por este fármaco. Lynch et al 4 encontraron proteinuria significativa en el 82% de pacientes tratados con STK, pero este hallazgo no se asoció a un deterioro de la función renal. En los pacientes que desarrollaron proteinuria tras la administración del fármaco, los títulos de inmunoglobulinas G antiestreptocinasa (IgG-anti-STK) detectados pretrombólisis experimentaron inicialmente un descenso progresivo paralelo a un aumento en los valores de inmunocomplejos circulantes 3,4 . Posteriormente, se producía un ascenso de los títulos de IgG-anti-STK hasta alcanzar los valores previos. Estos datos sugieren que la molécula de STK, adherida con las IgG anti-STK (preformadas en el paciente probablemente por contacto previo con el estreptococo), formarían inmunocomplejos que, a su vez, se depositarían en el glomérulo renal siendo fagocitados por macrófagos en un proceso inflamatorio que podría dar lugar a glomerulonefritis con alteraciones en el funcionalismo renal de severidad variable 3,4 . En el proceso de fagocitosis, junto a los inmunocomplejos y a partículas de complemento, se hallarían inmersas las plaquetas. Su destrucción daría lugar a trombopenia inmunológica 6 .

A favor de esta hipótesis, nuestro paciente presentó proteinuria e insuficiencia renal tras la administración de STK, no explicable por la hemodinamia del paciente, y que se acompañó de incremento en los valores de inmunocomplejos circulantes y de plaquetopenia severa (esta última posiblemente agravada por tratamiento inicial con heparina y aspirina).

En las alteraciones plaquetarias causadas por heparina se describen dos tipos de cuadros 7 . En primer lugar, existen plaquetopenias graves que van relacionadas con tratamientos prolongados y que generalmente aparecen a partir del quinto día de iniciar la administración de heparina. Por otro lado, existen cuadros de inicio más precoz, que habitualmente son plaquetopenias benignas y autolimitadas 7 . Nuestro paciente presentó una plaquetopenia severa (hasta 9.000 plaquetas/ µ l) que se aprecia ya a las 24 h de la administración de la primera dosis de heparina cálcica, cuando únicamente se habían administrado 40.000 U de heparina y 250 mg de aspirina (tabla 1). En nuestra opinión, la plaquetopenia desarrollada por este enfermo no es explicable por otros mecanismos que una reacción inmunológica provocada por la administración de STK.

Aunque en este paciente hubo mejoría tras su administración, la utilidad real del tratamiento con corticoides es desconocida. Dado que los inmunocomplejos se constituyen posiblemente en las primeras horas postadministración de STK, el papel de los corticoides se vería limitado a la atenuación de la respuesta fagocítica por parte de los macrófagos. Por otra parte, la amplia experiencia clínica en el uso de este fármaco no parece justificar su empleo como profilaxis en todos los pacientes. Lynch et al 4 sugieren que los pacientes tratados previamente con STK, con enfermedad renal previa o con reciente infección estreptocócica, presentarían mayor riesgo de deterioro de la función renal y podrían beneficiarse de la utilización de corticoides previa a la trombólisis.