INTRODUCCION

El mejor conocimiento de los mecanismos de interacción de las células que componen el microentorno vascular (plaquetas, neutrófilos, células endoteliales, músculo liso, monocitos, linfocitos, etc.) puede desvelar nuevos aspectos de la patogénesis de procesos vasculares como la aterosclerosis, la isquemia miocárdica y la disfunción endotelial.

La adhesión de las plaquetas al subendotelio, su agregación y reclutamiento, propician la formación de un trombo 1,2 . En los últimos años, se ha demostrado que la trombosis vascular es un proceso en el que intervienen múltiples células, participando de manera directa no sólo las plaquetas, sino también otros elementos celulares como las células del endotelio vascular y elementos formes circulantes, como los neutrófilos. El papel de los neutrófilos en la formación y crecimiento del trombo es todavía controvertido.

FORMACIÓN DEL TROMBO

Cuando la continuidad endotelial en un vaso está interrumpida, o el endotelio es disfuncionante y ha perdido sus propiedades antitrombóticas, las plaquetas se adhieren a la pared endovascular 3-6 . Para que se inicie el proceso de adhesión plaquetaria es preciso que estos elementos formes circulantes sean, en cierto modo, frenados. El mecanismo íntimo de este proceso de frenado es enormemente complejo y sólo parcialmente conocido en el momento actual 7 . El inicio de la formación de un trombo cuando no existe continuidad endotelial se comprende mejor que cuando existe sólo disfunción endotelial o ante superficies artificiales como son las prótesis valvulares cardíacas. En estas dos últimas situaciones es posible que proteínas circulantes, como el fibrinógeno, sean adsorbidas por estas superficies (el endotelio disfuncionante o el material protésico) iniciándose así la interacción (y adhesión) plaquetaria.

En el proceso de adhesión intervienen factores que actúan desde la superficie lesionada o disfuncionante, bien frenando directamente las plaquetas circulantes o haciendo que éstas expresen proteínas frenadoras en su superficie, que comúnmente se engloban dentro del concepto de proteínas de adhesión 8 . Entre estas proteínas frenadoras cabe destacar una familia de proteínas denominadas selectinas, de las que se han descrito tres miembros (E, L y P). La P-selectina se encuentra en los gránulos alfa de las plaquetas y también en los cuerpos de Palade de las células endoteliales. La expresión en la superficie plaquetaria de la P-selectina se produce en el curso del proceso de degranulación trombocitaria 9 inducido por múltiples factores como el colágeno, la adrenalina, el ADP, etc. La presencia de la P-selectina en la superficie de las plaquetas no sólo va a favorecer la interacción de la plaqueta con la pared vascular, sino también la interacción de estas células con los leucocitos. En este sentido, Newmann et al 10 han demostrado recientemente que la interacción de las plaquetas con leucocitos circulantes o adheridos induce la liberación por parte de éstos de distintas citocinas como interleucina 1ß o interleucina 8. Este efecto se inhibió bloqueando la P-selectina plaquetaria. En estudios previos realizados en pacientes con infarto agudo de miocardio, se ha demostrado una liberación cardíaca y sistémica de citocinas proinflamatorias. Estas citocinas, a su vez, podrían modular la respuesta inflamatoria local y sistémica asociada al infarto agudo de miocardio. Es decir, la interacción neutrófilo-plaqueta podría contribuir a la respuesta inflamatoria de los síndromes coronarios agudos.

Las plaquetas, al adherirse a la pared vascular (al endotelio, si éste es disfuncionante, o a la matriz sub endotelial, si hubo pérdida de continuidad endotelial) liberan agentes protrombóticos, vasoactivos y quimiotácticos para la práctica totalidad de las células circulantes de la sangre, lo que da lugar a la formación y crecimiento del trombo 2,4,11 . La interacción entre la plaqueta y otros elementos celulares (incluidos otros trombocitos) se lleva a cabo a través de distintas proteí nas de adhesión y agregación expresadas en la superficie de la membrana trombocitaria 12 . El término adhesión se refiere a la unión de la plaqueta con cualquier otra célula que no sea un trombocito. El término agregación, sin embargo, se refiere exclusivamente a la unión plaqueta-plaqueta. Cuando se produce una falta de continuidad endotelial, la adhesión parece depender de la interacción entre diversas glucoproteínas de la membrana plaquetaria y componentes de la matriz sub endotelial. Entre tales glucoproteínas se encuentran la Ia y Ib que intervienen en los mecanismos de adhesión y la IIb-IIIa que participa en el proceso de adhesión y agregación 13 . Así, la glucoproteína (GP) IIb-IIIa es un complejo que permite agregar entre sí plaquetas a través de fibrinógeno, vitronectina, fibronectina y el denominado factor de von Willebrand, o adherir plaquetas a la pared vascular a través del factor de von Willebrand o la fibronectina.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Y FUNCIÓN PLAQUETARIA

La inhibición de la actividad plaquetaria se basa fundamentalmente en dos principios: a) la estimulación de los factores antiagregantes fisiológicos endógenos, y b) la inhibición de los factores protrombóticos. Ambas situaciones pueden alcanzarse actuando sobre la síntesis de dichos factores o sobre los mecanismos intraplaquetarios que utilizan tales factores para inhibir o estimular la agregación plaquetaria.

Entre los agentes agregantes más potentes que existen en el organismo se encuentra el tromboxano A 2 (TXA 2 ). El TXA 2 tiene también un potente efecto vasoconstrictor; la vasoconstricción condiciona modificaciones en el flujo sanguíneo vascular que en sí mismas favorecen la adhesión plaquetaria y aumentan el estrés de rozamiento que puede inestabilizar una placa de ateroma 14,15 . El TXA 2 es sintetizado y liberado por las plaquetas a partir del ácido araquidónico, en respuesta a una gran variedad de estímulos que activan la ciclooxigenasa plaquetaria. La ciclooxigenasa convierte el ácido araquidónico en un intermediario metabólico que, a su vez, se transforma en TXA 2 bajo la influencia de la sintetasa del TXA 2 . La agregación plaquetaria inducida por el TXA 2 es irreversible. Muchos de los factores que actúan sobre la activación plaquetaria lo hacen a través del TXA 2 , de modo que este agente sirve como amplificador de la respuesta plaquetaria a estímulos protrombóticos como el ADP, la adrenalina o el colágeno 14,15 .

El ácido acetilsalicílico, de forma selectiva, acetila el grupo hidroxilo de un residuo de serina en posición 529 de la cadena polipeptídica de la GH sintasa 1 de las plaquetas, causando la pérdida irreversible de la actividad ciclooxigenasa plaquetaria 16,17 . Las plaquetas, al carecer de núcleo, no tienen la maquinaria biosintética necesaria para formar nueva ciclooxigenasa, por lo que la inhibición irreversible de esta actividad enzimática inducida por el ácido acetilsalicílico no puede repararse durante la vida de la plaqueta (aproximadamente 8-10 días). Tras interrumpir un tratamiento con ácido acetilsalicílico, la actividad ciclooxigenasa plaquetaria se recupera de forma lenta, en función de la nueva generación de trombocitos. A nivel plaquetario, la pérdida de la actividad de la ciclooxigenasa impide la generación y liberación de TXA 218 .

El ácido acetilsalicílico también inhibe la actividad ciclooxigenasa en otras células, como el endotelio, que dispone del arsenal enzimático necesario para producir endoperóxidos cíclicos a partir del ácido araquidónico. La célula endotelial tiene una tasa muy escasa de sintetasa de tromboxano, mientras que dispone de gran cantidad de sintetasa de prostaciclina. La célula endotelial, por tanto, apenas genera TXA 2 sino que a través de la prostaciclina-sintetasa condiciona la formación de prostaciclina, una de las sustancias endógenas antiagregantes y vasodilatadoras más potentes. Aunque este efecto podría entenderse como la contrapartida fisiológica de la acción del ácido acetilsalicílico sobre la plaqueta, en el organismo vivo posiblemente está contrarrestado por el hecho de que, en el endotelio, el efecto sobre la ciclooxigenasa es transitorio, dado que la célula del endotelio posee núcleo. Esta acción, en principio negativa, del ácido acetilsalicílico sobre la agregación plaquetaria a través de su efecto endotelial (el denominado dilema de la aspirina) es la base para el uso de dosis bajas de esta sustancia en pacientes con cardiopatía isquémica 19 .

PAPEL DEL NEUTRÓFILO EN LA REGULACIÓN DE LA AGREGACIÓN DE LAS PLAQUETAS

El efecto antiagregante plaquetario del ácido acetilsalicílico no puede explicarse únicamente por el mecanismo anteriormente aludido de la inhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria. Otras células de la sangre pueden tener un papel importante en la acción antiplaquetaria del ácido acetilsalicílico. En este sentido, se ha demostrado que en presencia de ácido acetilsalicílico, los eritrocitos inhiben la actividad plaquetaria 6,20 .

También, nuestro laboratorio ha puesto de manifiesto recientemente que el ácido acetilsalicílico también ejerce un potente efecto antiagregante plaquetario estimulando en los neutrófilos la liberación de óxido nítrico (NO) 21 . El NO es un gas generado por distintas células del entorno vascular (entre ellas el neutrófilo) que tiene un potente efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario a través de un aumento de GMP-cíclico en la plaqueta 22 . Además, el NO regula la expresión de distintas proteínas de adhesión, entre las que se encuentra la P-selectina anteriormente citada 23 . El GMP-cíclico disminuye la cantidad de calcio libre intracitosólico en la plaqueta, catión que resulta imprescindible en el proceso de agregación.

Nuestros experimentos in vitro demostraron que en presencia de ácido acetilsalicílico, los neutrófilos inhiben la agregación de las plaquetas inducida por trombina, ADP o adrenalina. En ausencia de neutrófilos, el ácido acetilsalicílico no varió la respuesta agregante de las plaquetas a la trombina 21 . El efecto antiagregante plaquetario de la combinación aspirina-neutrófilo no sólo se produjo al utilizar como activador de las plaquetas trombina. Aunque la aspirina, per se, tuvo un cierto efecto antiagregante plaquetario al activar las plaquetas con ADP o adrenalina, este efecto se potenció en presencia de neutrófilos, lo que indica que la inhibición de la agregación plaquetaria mediada por los neutrófilos en presencia de aspirina se modificó a nivel posreceptor (fig. 1).

Hemos obtenido resultados similares con plaquetas y neutrófilos aislados de voluntarios sanos a quienes se había administrado una dosis diaria de 200 mg de ácido acetilsalicílico por vía oral, durante 4 días. Antes de tomar el ácido acetilsalicílico, los neutrófilos de estos voluntarios no modificaron la agregación de las plaquetas en respuesta a la trombina; sin embargo, tras 4 días de tratamiento con ácido acetilsalicílico, los neutrófilos inhibieron de forma significativa la agregación de las plaquetas.

Al igual que la célula endotelial, el neutrófilo tiene la maquinaria enzimática necesaria para generar de forma constitutiva NO 24 . El efecto antiagregante plaquetario de los neutrófilos, en presencia de aspirina, se bloqueó mediante el empleo de antagonistas específicos de la formación de NO por el neutrófilo. En presencia de aspirina, la generación de NO por parte del neutrófilo se incrementó al igual que la formación de GMPc en el sistema neutrófilo-aspirina-plaqueta 21 . Estos resultados demuestran la implicación del sistema NO/GMPc como responsable de las propiedades anti agregantes plaquetarias de los neutrófilos en presencia de aspirina y añaden una vía nueva para interpretar el efecto protector de la aspirina en la lesión isquémica.

IMPLICACIÓN DE LA PLAQUETA Y EL NEUTRÓFILO EN LOS SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS

Es bien conocida la importancia que tiene la formación del trombo en la génesis y desarrollo del infarto de miocardio y de otros síndromes coronarios agudos, principalmente los que resultan en angina en reposo o infarto sin onda Q 11,14,25 (fig. 2).

Muchas muertes repentinas son también debidas al desarrollo de arritmias de origen isquémico (principalmente fibrilación ventricular). La angina inestable (sobre todo la que cursa como angina en reposo), el infarto miocárdico sin onda Q y el infarto agudo transmural representan, en realidad, el espectro continuo de un mismo proceso patológico: la trombosis coronaria aguda 14 . Una cierta proporción de estos pacientes van incluso a desarrollar una muerte súbita.

En la angina inestable se admite que una fisura, incluso pequeña, en una placa aterosclerótica, puede ser el gatillo que dispare la reacción en cadena que resulta en la formación de un trombo y en la consiguiente reducción del flujo coronario que empeora (inestabiliza) la angina 26 . Los episodios de dolor en reposo pueden deberse a oclusiones trombóticas completas pero transitorias del vaso, o a oclusiones incompletas sobre las que se sobreañaden fenómenos vasospásticos coronarios, también transitorios. Las plaquetas y la disfunción endotelial (pérdida de la capacidad relajante en respuesta a estímulos vasodilatadores que actúan a través del NO) pueden desempeñar un papel importante en la génesis de tales vasospasmos coronarios asociados al trombo agudo 27 . El factor de crecimiento derivado de las plaquetas es un vasoconstrictor muy potente. Las plaquetas activadas liberan serotonina que amplifica el efecto vasospástico del factor de crecimiento derivado de las plaquetas.

En el infarto sin onda Q, los fenómenos trombóticos totalmente oclusivos (con o sin vasospasmo asociado) serían más persistentes que los que dan lugar a síndromes anginosos inestables. Eventualmente, el desarrollo de circulación colateral podría impedir, en presencia de un vaso total y persistentemente ocluido, el desarrollo de una necrosis transmural quedando el accidente coronario agudo como un infarto sin onda Q 28 .

Hoy día se admite que fisuras algo mayores en placas ateroscleróticas darían lugar a la formación de un trombo persistente (posiblemente mayor) que dejaría sin flujo a un territorio miocárdico durante más de una hora 12 . La placa ateromatosa fisurada no tiene por qué ser una zona muy estenosada antes de haber desarrollado la complicación trombótica. De hecho, la mayoría de las placas que se fisuran y dan lugar a un infarto de miocardio (y a los síndromes coronarios agudos en general) suelen estenosar la luz del vaso sólo de forma ligera o moderada antes de desarrollar un trombo mural. Estudios autópsicos en pacientes fallecidos súbitamente también han encontrado placas coronarias fisuradas. Se ha postulado que la rotura de un trombo mural puede dar lugar a embolias distales de agregados plaquetarios que, ocluyendo porciones muy distales del árbol coronario, podrían causar arritmias ventriculares fatales a pesar de haber producido necrosis miocárdicas mínimas.

El neutrófilo desempeña también un papel destacado en muchos de los fenómenos que ocasionan todos estos síndromes coronarios agudos 8,29 . Las plaquetas activadas y el propio endotelio activado tienen la capacidad de atraer a los neutrófilos y de modificar la actividad de estos polimorfonucleares. El TXA 2 liberado por las plaquetas activadas incrementa la adhesividad de los neutrófilos y su diapédesis a través del endotelio. El neutrófilo, a su vez, podría favorecer la rotura de la placa de ateroma a través de la liberación de enzimas proteolíticas del tipo de la elastasa y de la colagenasa 29 . Sin embargo, su papel parece más claro en la fragmentación del trombo mural a través de estas proteasas y de su efecto de atracción sobre otras células circulantes con potente actividad proteolítica (principalmente los monocitos); esta atracción se ejerce por los neutrófilos mediante la liberación de factores quimiotácticos, como radicales libres y citocinas 10,30 . Muchos aspectos acerca del papel que pueden desempeñar los neutrófilos en la patogenia de los síndromes coronarios agudos son todavía parcial o totalmente desconocidos. Los neutrófilos activados parecen producir vasoconstricción sobre vasos ateroscleróticos pero no sobre arterias normales, fenómeno que podría ser mediado por el TXA 231 . El neutrófilo activado produce factor de necrosis tumoral alfa (TNF-*) que, a su vez, induce disfunción endotelial. Si el TNF-* está o no aumentado en el infarto agudo de miocardio y en el resto de los síndromes coronarios agudos es una cuestión hoy día altamente controvertida, por lo que el papel de esta citocina en la fisiopatología de la isquemia miocárdica aguda está todavía por establecerse. Ya hemos comentado previamente otras relaciones entre neutrófilos y plaquetas, así como el papel de los polimorfonucleares en la formación del trombo y el papel de las plaquetas en la liberación de otras citocinas por el neutrófilo.

Es preciso comentar aquí el papel del neutrófilo en la lesión miocárdica a través de la producción de radicales libres de oxígeno. Casi inmediatamente después de su activación, el consumo de oxígeno del neutrófilo aumenta unas cien veces a través de la catálisis del oxígeno a anión superóxido mediada por la activación de la enzima NADPH-oxidasa 8,29 . El anión superóxido es un radical libre del oxígeno (más correctamente denominados especies reactivas del oxígeno) que tiene alto poder citotóxico y además puede participar en reac ciones que dan lugar a otros radicales libres citotóxicos (peróxido de hidrógeno, radicales hidroxilos, cloraminas, etc.). El anión superóxido es, además, un potente vasoconstrictor y aumenta la sensibilidad del músculo liso vascular a otras influencias vasoconstrictoras, como el estímulo alfaadrenérgico 32 .

Los neutrófilos se acumulan en el miocardio durante el proceso de isquemia/reperfusión bajo la influencia de distintos quimioatractantes. Estudios experimentales han demostrado que el neutrófilo participa en la le sión miocárdica inducida tras isquemia/reperfusión 33,34 . Así, el tamaño del infarto en animales deplecionados de neutrófilos sometidos a un proceso de isquemia/reperfusión coronaria es menor 35 . Resultados similares se han obtenido impidiendo la adhesión de los neutrófilos al miocardio mediante el empleo de anticuerpos monoclonales contra la subunidad CD18 de las proteínas de adhesión ß-2 integrinas que se expresan en la superficie de los neutrófilos activados 36,37 .

En nuestro laboratorio hemos puesto de manifiesto que, en presencia de ácido acetilsalicílico, neutrófilos de conejos sometidos a isquemia/reperfusión coronaria tienen mayor capacidad antiagregante plaquetaria y generan más NO que neutrófilos de esos mismos animales antes de sufrir el proceso isquémico 38 . Es interesante destacar que en ausencia de aspirina los neutrófilos de los conejos isquémicos también generan más NO que los controles, si bien este NO generado por los neutrófilos activados por la isquemia no es capaz de impedir la agregación plaquetaria. Estas observaciones nos hicieron sugerir que el proceso de isquemia/reperfusión miocárdica activa de algún modo al neutrófilo para que éste consiga generar cantidades mayores de NO en el conejo. Si este fenómeno se produce o no en humanos es desconocido. El mecanismo por el que la presencia de aspirina sea la que confiera el poder antiagregante plaquetario al NO liberado por el neutrófilo del conejo isquémico es desconocido, así como si este fenómeno tiene lugar en humanos. También se desconoce si el grado de activación de la plaqueta y el neutrófilo es similar cuantitativa y cualita tivamente en los distintos tipos de síndromes isquémicos coronarios que se presentan en la clínica humana. Dadas las múltiples y no siempre conocidas interrelaciones existentes entre las variadas sustancias generadas por las diversas poblaciones celulares involucradas, existen probabilidades fundadas de que esto así sea, aunque hasta la fecha no haya sido estudiado.

Las dosis de ácido acetilsalicílico empleadas en nuestro modelo experimental de isquemia/reperfusión miocárdica en el conejo fueron de 60 mg para animales entre 3 y 4 kg de peso. Estas son dosis habituales en modelos experimentales. En la clínica humana la cuestión dosis ha sido mal estudiada, principalmente en cuanto a la cuantía de la cantidad inicial de ácido acetilsalicílico administrado 39-41 . Principalmente se ha valorado si existen diferencias entre megadosis (en torno a un gramo diario) con dosis no antiinflamatorias de aspirina (menores de 500 mg) en su papel de dosis de mantenimiento. En este sentido, los ensayos clínicos disponibles no han encontrado que dosis de mantenimiento mayores de un gramo diario de aspirina sean superiores a las dosis de mantenimiento convencionales entre 75 y 325 mg diarios. En el paciente coronario agudo, y dado que las bajas dosis de aspirina tardan varios días en alcanzar su efecto antiplaquetario completo, se recomiendan dosis iniciales de 325 a 500 mg e incluso su administración en tabletas masticables para favorecer una absorción a través de la mucosa bucal, que es más rápida que su absorción gástrica 42 .