La hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), y actualmente no existe un tratamiento adecuado para corregirla en el seno de la IC1.

El tratamiento habitual de la hipervolemia y la retención hídrica se realiza con diuréticos de asa, los cuales producen una natriuresis importante que favorece la aparición de hiponatremia en la IC.

Se conoce que la concentración de arginina vasopresina está elevada en los pacientes con descompensaciones con anasarca de la IC, lo cual contribuye a la progresión de la enfermedad y el empeoramiento del pronóstico2. Incluso un pequeño aumento de arginina vasopresina puede causar una retención hídrica considerable limitando la excreción de orina, lo que produce un estado dilucional, con la consiguiente hiponatremia. El enfoque fisiológico para evitar esta alteración electrolítica consiste en disminuir la secreción de arginina vasopresina o bloquear su acción en órgano diana. Actualmente no se conoce ningún fármaco capaz de disminuir la secreción de arginina vasopresina.

El tolvaptán es una nueva molécula de administración oral que actúa como antagonista selectivo de los receptores V2 de la hormona antidiurética en el túbulo distal renal3 y está diseñado para promover la excreción neta de agua sin electrolitos4, fenómeno conocido como acuaresis.

El objetivo del presente artículo es describir nuestra experiencia con el uso de tolvaptán en 10 pacientes para tratar la hiponatremia en la IC descompensada. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado de medicación de uso compasivo, pues no está aprobado para pacientes con IC. Asimismo, todos los tratamientos fueron supervisados por el servicio de farmacia de nuestro hospital.

Estos 10 pacientes tenían hiponatremia (Na ≤ 130mEq/l) con volumen extracelular aumentado o euvolémica, por lo que se pautó tolvaptán para corregirla. En todos los casos, el tolvaptán se inició tras un periodo de restricción hídrica de al menos 48h sin éxito en la corrección de la natremia. Se realizó una analítica con iones y parámetros de función renal antes de iniciar el tolvaptán, y después diariamente hasta la suspensión o hasta conseguir el objetivo de Na 135-140mEq/l. Se cuantificó la diuresis de las 48h previas al inicio del tratamiento y durante este. Las características de los pacientes antes y después del tratamiento con tolvaptán se muestran en la tabla.

Se administró tolvaptán a dosis de 15-30mg cada 24h durante una media de 4,8 (2-11) días.

Tras la administración de tolvaptán, se observó mejoría de las cifras de sodio, y casi todos los pacientes alcanzaron la cifra objetivo de 135mEq/l.

No se observaron complicaciones relacionadas con la administración de tolvaptán, que toleraron bien todos los casos. Esto se ha demostrado, además, en otros estudios5. Se retiró precozmente la medicación a 1 paciente por deterioro de la función renal, y se disminuyó la dosis a otro por hipernatremia. Este recuperó los valores normales de sodio tras la disminución de la dosis, sin repercusiones clínicas.

La hiponatremia empeora el pronóstico de la IC y es una alteración hidroelectrólítica de difícil tratamiento, dado que, fuera de la restricción hídrica, no existen muchas opciones terapéuticas efectivas. Aunque la hiponatremia es más frecuente junto con síntomas congestivos, también es posible en pacientes euvolémicos, y la seguridad de su uso en estos se puede observar en los ensayos SALT 1 y 2, que admitió a pacientes tanto hipervolémicos como euvolémicos.

En nuestra experiencia, el tolvaptán es efectivo para el tratamiento de la hiponatremia dilucional en el seno de la IC y, además, se tolera bien. Se encontró una mejoría del sodio plasmático en todos los pacientes estudiados.

Se evidenció mejoría de la función renal en la mayoría de los pacientes, con disminución de las concentraciones séricas de creatinina y urea. Por otra parte, no se observaron variaciones significativas de los valores de potasio.

En cuanto a la diuresis, se demuestra en la mayoría de los pacientes un aumento considerable, teniendo en cuenta que todos llevaban asociado un diurético de asa intravenoso a dosis altas. La diuresis aumentó en franjas variables, con valores de 150 hasta 2.900ml/24h (tabla). La pérdida de peso fue más llamativa, en general, en los pacientes más congestivos.

En definitiva, tolvaptán se tolera bien y es efectivo para la corrección de la hiponatremia en pacientes con IC descompensada sin producir alteraciones significativas de otros electrolitos ni afectar a la función renal, por lo que consideramos que podría convertirse en un tratamiento de primera línea en este perfil de paciente. Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado una reducción de la mortalidad o los reingresos en pacientes con sodio <135mEq/l6, si bien un subestudio del EVEREST demostró que tolvaptán es beneficioso en términos de mortalidad y rehospitalizaciones en pacientes con sodio <130mEq/l. Se requieren más estudios que determinen los efectos en la mortalidad y el pronóstico a largo plazo relacionado con la administración del fármaco en pacientes con IC.