INTRODUCCION

Aunque la taquicardia por reentrada nodal común (TRN) ocurre típicamente en pacientes con doble fisiología nodal, muchos de estos pacientes no cumplen el criterio clásico para doble vía durante estimulación auricular programada1-3. Durante la estimulación auricular progresiva se considera que hay una doble conducción nodal cuando el intervalo desde el estímulo auricular hasta el complejo QRS conducido, durante conducción auriculoventricular (AV) 1:1 estable, es mayor que el intervalo de estimulación4. Este hallazgo predice, además, la inducción de TRN y podría ser útil para evaluar la efectividad de la ablación de la vía lenta perinodal5.

Nuestro estudio evalúa de forma prospectiva la utilidad de la estimulación auricular progresiva para valorar el efecto de las aplicaciones de radiofrecuencia sobre la conducción por la vía lenta perinodal en pacientes con TRN.

MÉTODOS

Pacientes

Las propiedades de la conducción anterógrada por el nodo AV fueron evaluadas en pacientes consecutivos, en ritmo sinusal, remitidos para estudio electrofisiológico con o sin inducción final de TRN (grupos TRN y control, respectivamente).

Estudio electrofisiológico

El estudio electrofisiológico diagnóstico y el procedimiento de ablación con catéter fueron practicados en la misma sesión, previa firma del consentimiento informado por parte del paciente; durante el estudio, el paciente se encontraba en ayunas y había suspendido los antiarrítmicos al menos 5 vidas medias antes. Se empleó propofol intravenoso para la sedación. A través de punciones en vena femoral derecha se introdujeron 2 catéteres cuadripolares en el ápex de ventrículo derecho (4 Fr) y en la aurícula derecha (6 Fr); este último se desplaza hacia el área del His durante el estudio para el registro basal y durante la taquicardia, añadiéndose un tercer catéter en el seno coronario en caso de ser necesario. Las derivaciones electrocardiográficas estándar y los registros bipolares de los ECG intracavitarios de aurícula derecha y ápex de ventrículo derecho fueron digitalizados con una frecuencia de muestreo de 1 kHz y archivados en disco óptico. Los registros fueron analizados con una velocidad de papel de 200 mm/s.

La estimulación desde la aurícula derecha se practicó con una duración de impulso de 2 ms y un voltaje doble de umbral mediante el empleo de un estimulador programable (UHS 20, Biotronik. Berlin, Alemania). El intervalo PR se midió desde la espiga de estimulación hasta el comienzo del complejo QRS conducido. La estimulación auricular progresiva se practicó disminuyendo progresivamente la longitud del ciclo de estimulación de 10 en 10 ms cada 10-15 estímulos hasta obtener un intervalo PR > RR estable (10 ciclos consecutivos) (fig. 1) o bloqueo AV. Una conducción 1:1 estable con PR > RR indica la presencia de conducción anterógrada por vía lenta nodal5. La estimulación auricular programada se practicó con un extraestímulo y 2 ciclos de base, 600 y 400 ms. El acoplamiento del extraestímulo se acortaba en 10 ms en cada tren de estímulos hasta llegar a bloqueo en la conducción AV o alcanzar el período refractario auricular.

Fig. 1. Estimulación auricular con LC 330 ms que demuestra intervalo PR > RR. De arriba abajo: derivaciones electrocardiográficas DII, V1 y V5, registros intracavitarios de aurícula derecha (HRA) y ventrículo derecho (RVa) y canal de estimulación (STIM A1).

Los intervalos se midieron con calibres electrónicos a una velocidad de 200 mm/s. Durante estimulación auricular programada definimos la presencia de doble vía nodal como un incremento en el intervalo A2H2 ≥ 50 ms en respuesta a un decremento de 10 ms en el acoplamiento A1A21. Tras el estudio inicial, en caso de ser necesario, se administró isoprenalina intravenosa (dosis inicial de 0,4 μg/min, incrementándola si era necesario hasta aumentar un 30-40% la frecuencia cardiaca inicial) para inducir una TRN sostenida. Se diagnosticó taquicardia por reentrada nodal común según los criterios estándar6. Se practicó ablación con radiofrecuencia de la vía lenta perinodal, que se inició en la zona inferoseptal y se desplazó el catéter a posiciones superiores en caso de falta de eficacia; en todos los casos, los electrogramas mostraban una relación AV < 0,57. El objetivo de la ablación fue la eliminación completa de la conducción por vía lenta o bien su modificación significativa (persistencia de hasta un eco intranodal); por tanto, cuando hablamos de ablación eficaz de vía lenta nos referimos tanto a la eliminación completa como a la modulación de ésta. En el grupo con TRN, las medidas se realizaron antes de la ablación y 30 min después de la aplicación de radiofrecuencia considerada efectiva. Se administró isoprenalina tras la ablación sólo cuando fue inicialmente necesaria para inducir la taquicardia. De esta forma, en los pacientes en los que sólo se puso de manifiesto la presencia de salto AH o intervalo PR > RR durante infusión de este fármaco, se practicó el estudio postablación en las mismas condiciones. En el grupo control, las medidas se realizaron sólo durante el estudio diagnóstico inicial; en este grupo sólo se empleó isoprenalina en los pacientes con taquicardia auricular.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar (DE) y se comparan mediante la prueba de la t de Student. Las variables categóricas se comparan con la prueba exacta de Fisher. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.

RESULTADOS

Pacientes

El grupo con TRN incluyó a 52 mujeres y 33 varones, con una edad de 49 ± 15 años. De un total de 60 pacientes en los que no se indujo TRN, incluimos en el grupo control a 56, 19 mujeres y 37 varones, con una edad de 45 ± 19 años; se excluyó del análisis a 4 casos de estudio electrofisiológico negativo en pacientes remitidos por palpitaciones. En este grupo hubo 21 pacientes con vía accesoria, 14 con aleteo auricular, 3 taquicardias auriculares, 3 taquicardias ventriculares, 4 con síndrome de Brugada, un paciente con fracción de eyección deprimida y taquicardia ventricular no sostenida, uno con fibrilación auricular y 9 con síncope con sospecha de bloqueo infrahisiano o taquicardia ventricular como causantes. Hubo más mujeres en el grupo de TRN que en el grupo control (un 61 frente a un 34%; p < 0,01).

Estudio electrofisiológico inicial

Grupo TRN (tabla 1)

Durante la estimulación auricular programada, 52 pacientes (61%) presentaron doble fisiología nodal, 5 de ellos durante la infusión de isoprenalina. La estimulación auricular progresiva consiguió una conducción 1:1 sostenida con PR > RR en 66 pacientes (78%), 5 de ellos durante la infusión de isoprenalina. En 10/85 (11,8%) pacientes sólo hubo evidencia de conducción por vía lenta durante infusión de isoprenalina. Se indujo TRN en el estudio basal en 57/85 (67%) y durante la infusión de isoprenalina en 28/85 (33%). La longitud de ciclo de la TRN fue menor en pacientes con PR > RR durante estimulación auricular progresiva (357 ± 51 frente a 394 ± 51 ms; p < 0,01), sin que hubiera diferencias significativas entre los que tenían o no salto AH (372,2 ± 51,3 frente a 354,7 ± 55,8 ms). El intervalo PR máximo fue mayor en los pacientes con PR > RR que en los que no presentaban este fenómeno (427 ± 64 frente a 371 ± 83; p < 0,05), y no hubo diferencias en el punto de Wenckebach (375 ± 47 frente a 378 ± 94) entre ambos grupos. No encontramos asociación significativa entre la presencia de una doble fisiología nodal durante la estimulación programada y la conducción sostenida con PR > RR durante la estimulación progresiva.

Grupo control (tabla 2)

Durante estimulación auricular programada, 10 pacientes (18%) mostraron doble fisiología nodal. La estimulación progresiva demostró una conducción 1:1 sostenida con PR > RR en 7 pacientes (12%).

De esta forma, en cuanto a la inducción de TRN, el hallazgo de conducción 1:1 sostenida con PR > RR durante estimulación auricular progresiva tuvo una sensibilidad del 78%, una especificidad del 88%, un valor predictivo positivo del 90% y un valor predictivo negativo del 72%, mientras que los valores para el hallazgo de doble fisiología nodal durante estimulación auricular programada fueron del 61, el 82, el 84 y el 58%, respectivamente.

Estimulación auricular tras ablación de vía lenta

Se consiguió una ablación efectiva de la vía lenta en 81/85 pacientes, una eliminación completa de la conducción en 44/81 y una modulación con hasta un eco en 37/81. En el estudio practicado 30 min después de la aplicación efectiva se observó ausencia de conducción 1:1 sostenida con PR > RR en 65 de los 66 pacientes que mostraron este fenómeno en el estudio inicial, pese a la persistencia de signos de doble fisiología nodal durante estimulación programada en 37 de los 81 pacientes. En la tabla 3 se muestra el resultado de la estimulación auricular progresiva antes y después de la ablación en los pacientes que presentaron PR > RR en el estudio inicial. En 4/85 pacientes persistió la inducción de TRN al final del procedimiento (persistía salto AH en los 4 y conducción 1:1 sostenida con PR > RR en 3/4). Ningún paciente sin PR > RR preablación presentó este fenómeno postablación.

El valor predictivo positivo de la ausencia de conducción 1:1 con PR > RR durante la estimulación auricular progresiva para ablación efectiva de vía lenta fue del 98%.

DISCUSION

Nuestro estudio demuestra la utilidad de la estimulación auricular progresiva para evaluar la efectividad de la ablación de la vía lenta, tanto en el caso de eliminación completa de su capacidad de conducción como en la modulación significativa de ésta (hasta un eco). La estimulación progresiva tiene buena sensibilidad y especificidad para predecir la inducibilidad de la TRN durante un estudio electrofisiológico y es, además, un método sencillo y rápido para evaluar el efecto de las aplicaciones de radiofrecuencia sobre la conducción por la vía lenta en pacientes con esta taquicardia.

Como la mayoría de los pacientes a los que se induce TRN muestran conducción estable con un intervalo PR > RR, este método es ampliamente aplicable en esta población.

La conducción sostenida por vía lenta durante estimulación auricular fue inicialmente descrita por Rosen et al8 y con posterioridad, Wu et al4 encontraron que esta propiedad podía ser demostrada en un 70% de pacientes con taquicardia por reentrada nodal. El estudio de Baker et al5 incluyó a pacientes seleccionados con TRN (por definición, un grupo con y otro sin doble fisiología nodal durante estimulación auricular programada) y como grupo control, a pacientes con ablación de vías accesorias lejanas al nodo AV. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo del hallazgo de un intervalo PR mayor que el ciclo de estimulación auricular para inducibilidad de TRN fueron en este estudio del 93, el 89, el 90 y el 92%, respectivamente. Nosotros encontramos valores inferiores de sensibilidad (el 78 frente al 93%) y valor predictivo negativo (el 72 frente al 92%). El mayor espectro diagnóstico en nuestro grupo control y el uso de un protocolo diferente de sedación podrían explicar estas diferencias. Por otra parte, este mismo estudio5, empleando la eliminación completa de la conducción por vía lenta como objetivo de la ablación no encontró ningún caso de persistencia de conducción con PR > RR en los 28 pacientes con ablación efectiva de la vía lenta. Sin embargo, la eliminación completa de la conducción por vía lenta puede no ser necesaria para alcanzar el éxito clínico, y puede aceptarse también como objetivo la persistencia de conducción residual por vía lenta con hasta un eco9. La sensibilidad de este criterio mediante el empleo de este último objetivo en la ablación no ha sido descrita. En nuestro estudio lo empleamos y sólo en 1/66 pacientes se mantenía la conducción con PR > RR tras la ablación de la vía lenta. La ablación efectiva había eliminado la conducción sostenida por vía lenta necesaria para el desarrollo de TRN, pese a la persistencia de doble fisiología nodal durante estimulación auricular programada en 37/81 pacientes. De esta forma, la ausencia de conducción sostenida por vía lenta durante estimulación auricular progresiva puede ser empleada para evaluar la efectividad de las aplicaciones de radiofrecuencia en pacientes con TRN sometidos a ablación de vía lenta. La ablación/modificación de la vía lenta es un procedimiento seguro y con buenos resultados en el tratamiento de la taquicardia por reentrada nodal10. Nuestros resultados señalan que la estimulación auricular progresiva puede emplearse en pacientes con doble fisiología nodal anterógrada durante la estimulación programada como un método sencillo para evaluar el efecto de las aplicaciones de radiofrecuencia. En los pacientes que no muestran doble fisiología nodal durante estimulación programada, la ausencia de conducción sostenida por vía lenta durante estimulación auricular progresiva sería el único método práctico, además de la inducción de taquicardia, para evaluar el efecto de la ablación de la vía lenta. Además, en nuestra población con TRN se observó con más frecuencia una conducción AV 1:1 con PR > RR durante estimulación progresiva que salto AH con la estimulación programada. El hecho de que la mayoría de nuestros pacientes estuvieran sedados con propofol puede justificar la baja incidencia de salto AH durante la estimulación auricular programada3. Otra posible aplicación práctica de este hallazgo estaría en los pacientes con documentación electrocardiográfica de taquicardia supraventricular con sospecha de reentrada nodal en los que sólo se documenta una doble vía nodal, sin inducción de taquicardia (o con inducción no reproducible de ésta). Para éstos se acepta como tratamiento la ablación de la vía lenta y se utiliza como objetivo la presencia durante aplicación de ritmo nodal rápido11 o la completa eliminación de la vía lenta12. Si estos pacientes presentan PR > RR durante el estudio inicial, uti lizar la ausencia de este fenómeno como objetivo postablación podría ser más sencillo.

La longitud de ciclo de la TRN fue menor en pacientes con PR > RR. La estimulación auricular progresiva, al ser sostenida y con frecuencia creciente, podría promover un mayor aumento del tono simpático que la estimulación programada, lo que justificaría que la longitud de ciclo de la taquicardia inducida con este protocolo de estimulación fuera menor.

Limitaciones del estudio

En el grupo con TRN, la proporción de mujeres fue mayor que en el grupo control, pero esto es característico de esta arritmia13. No estudiamos el efecto de la estimulación autonómica (p. ej., isoprenalina) en estos hallazgos. Al haber vías preferenciales de conducción auricular hacia el nodo AV, el lugar de estimulación podría modificar estos resultados, por lo que podrían no ser aplicables a otros puntos de estimulación (p. ej., el seno coronario). La mayoría de los pacientes fueron sedados con propofol, y este fármaco podría influir en el resultado de la estimulación auricular, reduciendo la capacidad de demostrar doble fisiología nodal y la posibilidad de inducir TRN. En un estudio reciente de Heidbüchel et al3 efectuado en 344 pacientes con TRN y en que también se empleó propofol, sólo un 41% fue inducible sin isoprenalina. No hicimos una comparación prospectiva de los diversos criterios de ablación efectiva tras cada aplicación de energía, por lo que no podemos asegurar que la ausencia de conducción sostenida con PR > RR anteceda o no a la supresión de la inducción de taquicardia sostenida.

CONCLUSIONES

Con la estimulación auricular progresiva se consigue una conducción AV 1:1 estable con un intervalo PR > RR en la mayoría de los pacientes en los que se induce TRN. Este protocolo de estimulación puede emplearse como un método rápido y sencillo para evaluar el efecto de las aplicaciones de radiofrecuencia sobre la conducción por vía lenta.

Véase editorial en págs. 7-9

Correspondencia: Dr. J. Martínez Sánchez.

San Nicolás, 27, 1.° B. 30005 Murcia. España.

Correo electrónico: juanmsmur@secardiologia.es

Recibido el 31 de marzo de 2006.

Aceptado para su publicación el 2 de octubre de 2006.