La cirugía valvular es el tratamiento de elección de la insuficiencia mitral (IM) cuando esta se acompaña de síntomas o de disfunción ventricular. En tales casos, las técnicas de reparación valvular suelen preferirse a las de sustitución, puesto que se han asociado a un pronóstico más favorable. Sin embargo, la recidiva de la IM, a pesar de las modernas técnicas de reparación, puede acercarse al 30%1, y en el caso de la IM isquémica al 50% a los 2 años, lo que conduce a un número significativo de reintervenciones valvulares2. Y estas reintervenciones pueden suponer un alto riesgo, sobre todo en los pacientes añosos o con elevado número de comorbilidades.

El dispositivo MitraClip® (Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, Estados Unidos) ha demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz que mejora la sintomatología de los pacientes no subsidiarios de cirugía3. La experiencia ganada en los últimos años ha permitido extender las indicaciones de este tratamiento a otros grupos de pacientes con IM. El tratamiento de pacientes con una anuloplastia fallida ha sido reportado previamente4, pero la información en este escenario es todavía limitada. El objetivo de este estudio es presentar la experiencia en España del tratamiento de anuloplastias fallidas con MitraClip®. Desde octubre de 2010 hasta octubre de 2015 se han realizado 300 implantes de MitraClip® en la Península Ibérica, de los cuales 8 procedimientos (2,6%) en 6 pacientes han sido realizados en anillos quirúrgicos.

Las características de la población, de los procedimientos y del seguimiento se muestran en la tabla. La mediana de tiempo entre la cirugía y el procedimiento fue de 5 años, y la causa más frecuente fue la recidiva en pacientes operados por IM funcional. La localización del chorro más habitual fue en posición central, aunque en dos casos estaba próximo a las comisuras. En todos los pacientes el procedimiento fue exitoso, con una reducción significativa de la IM (figuras A-E), si bien es cierto que en el control antes del alta del paciente 1 se informa la IM como grado 3+(el resultado agudo con la ecocardiografía transesofágica al finalizar el procedimiento fue informado como 2+y, por lo tanto, exitoso). No hubo complicaciones mayores y la mediana de estancia hospitalaria fue de 3,5 días. En dos casos se observó en el seguimiento una recidiva de la IM, y en ambos fue posible realizar un nuevo procedimiento y colocar un nuevo clip que redujo la IM a grados no relevantes, sin reducciones drásticas del área valvular ni incrementos desmesurados del gradiente. En el caso 1, el paciente se mantuvo en buena situación clínica hasta 9 meses después del procedimiento, momento en que sufrió un deterioro de su clase funcional y se comprobó, en estudios de imagen, una progresión de la IM por incremento del grado del chorro medial al clip implantado (en relación a la grave restricción del velo posterior). Tras valorar las opciones, se decidió el implante de un nuevo dispositivo en el chorro medial, con reducción mantenida de la IM en grado 2+y nueva mejoría funcional. En el paciente 4, tras el éxito inicial se documentó en el seguimiento una recidiva de la IM lateralmente al clip implantado, y fue tratado con un segundo dispositivo 6 meses después. Tras un seguimiento mediano de 165 días, todos los pacientes están vivos, todos en clase de la New York Heart Association ≤ II, con IM ≤ 2+y con gradientes similares a los del posprocedimiento. Únicamente el paciente 3 presentó una elevación llamativa del gradiente, sin repercusión clínica, que se pone en relación con el área planimetrada del anillo (2,4cm2), siendo la medida del área a nivel de la apertura mitral de 4cm2. Además, se observó una reducción de la presión pulmonar de una mediana de 60,5 a 47,5mmHg.

Figura.

A: insuficiencia mitral grave posanuloplastia; B: perpendicularidad del clip mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional en tiempo real con respecto a velos y anillo; C: reducción de la insuficiencia mitral a grado leve tras el implante de un clip; D: ecocardiografía transesofágica tridimensional que muestra la imagen de doble orificio con el clip en el centro (asterisco); E: imagen de fluoroscopia del clip implantado en relación al anillo quirúrgico.

(0.23MB).

En esta serie, la más larga citada en la literatura, se describe nuestra experiencia en el tratamiento de la IM posanuloplastia. Los datos muestran que el procedimiento es seguro y que, en la mayoría de los casos, puede alcanzarse un resultado satisfactorio con un solo clip. Sin embargo, en caso de recidiva nuestros resultados muestran que puede implantarse un segundo clip sin afectar significativamente el área mitral ni el gradiente resultante. Este hallazgo es de gran importancia, pues es la primera vez que se indica en la literatura, y la posibilidad de inducir una estenosis mitral es un elemento de preocupación cuando se utiliza el MitraClip® en este escenario (debido a la reducción del área provocada por el propio anillo). El condicionante fundamental para el empleo del dispositivo es tener unos velos de adecuada longitud, una buena visualización de estos (a veces ensombrecida por el efecto del propio anillo) y, dado que todos los casos suelen presentar una restricción marcada del velo posterior, poder maniobrar el dispositivo para acceder con suficiente solvencia a la zona de máxima IM. En este sentido, poseer una experiencia relevante con MitraClip® es esencial.

Nuestro estudio es limitado para sacar conclusiones en cuanto a los predictores de recidiva, pero en ambos casos la grave restricción del velo posterior desempeña un papel relevante. En aquellos pacientes con restricción extrema de dicho velo (velo posterior inmóvil) es posible que deban contemplarse otras opciones terapéuticas.

En resumen, MitraClip® es una opción segura y eficaz para el tratamiento de la IM posanuloplastia quirúrgica.